Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (347) 2010 (тематический номер)

І. Стислий огляд

Інфекція сечових шляхів (ІСШ) — поліетіологічний синдром, що змушує мільйони жінок щорічно страждати від частого болючого сечовипускання, відчуття тиску в надлобковій зоні та термінової потреби мочитися. Хоча чоловіки також мають такий ризик, частота інфекцій сечових шляхів у жінок на порядок вища, ніж у чоловіків [1]. Навіть серед осіб з високим ризиком інфікування, наприклад у пацієнтів з катетером, у жінок вищий ризик розвитку інфекції сечових шляхів, аніж у чоловіків, оскільки в них періуретральні зони вологі й відстань від уретрального отвору до міхура коротша. Вологі вагінальні зони та зони навколо уретрального отвору створюють умови для розвитку й розмноження потенційно патогенних мікробів. Це у поєднанні з коротшою відстанню до міхура збільшує шанс того, що потенційний патоген може підніматися до сечового міхура, розмножуватися у сечі й проникати через стінки міхура або підніматися вище до нирок.

Переважна більшість інфекцій сечових шляхів серед в іншому плані здорових жінок є відносно легкими й локальними. Інфекції сечових шляхів легко лікують антибіотиками. На жаль, при таких захворюваннях можливі рецидиви. Після очевидно вилікуваної первинної інфекції сечових шляхів приблизно 20 % жінок матимуть наступну протягом шести місяців [2]. Серед сексуально активних жінок з однією (чи більше) інфекцією сечових шляхів в анамнезі від половини до майже трьох чвертей матимуть повторну інфекцію упродовж року [3]. На основі вибіркового телефонного опитування методом випадкового набору цифр з 2000 жінок із загальної сукупності населення Сполучених Штатів третина мала ІСШ у віці до 24 років; сукупний ризик упродовж життя становив 56,7 % [4]. Отже, незважаючи на відносну легкість інфекції сечових шляхів, значна кількість випадків захворювання лягає великим тягарем на суспільство.

Високі щорічні витрати, пов’язані з інфекціями сечових шляхів, — інший вимір тягаря, що накладається на суспільство. У Сполучених Штатах щорічні загальні прямі й опосередковані витрати у 1995 році оцінено в $1,6 мільярда [4]. Сюди входить вартість діагностування та лікування, а також вартість періоду активних симптомів, непрацездатності й часу, проведеного в ліжку, часу, втраченого для роботи, догляду за дітьми, і транс­портні витрати на дорогу до лікарняних закладів. Якби існувала вакцина, щоб запобігти первинній або повторній інфекції сечових шляхів, вигоди для суспільства були б суттєвими, навіть якби витрати, пов’язані зі створенням вакцини, становили один мільярд доларів.

Тривалий час інфекції сечових шляхів пов’язували із сексуальною поведінкою (цистит медового місяця), хоча залишається предметом дебатів питання, чи є цей зв’язок реальним або це звичайний медичний фольклор [5]. Зв’язок з вагінальним статевим контактом доведено в молодших жінок, але в старших жінок без хронічних рецидивуючих інфекцій сечових шляхів не отримано очевидних доказів такого зв’язку. І в популярній, і в науковій медичній літературі наведено широкий діапазон чинників потенційного ризику, що простягається від сексуальної поведінки до харчування, переохолодження, гігієнічних звичок (про це докладно описуватиметься далі).

Цей огляд літератури почнеться з опису низки діагностичних категорій, з яких складаються інфекції сечових шляхів і пов’язані з цією патологією наслідки. Решта обговорення стосуватиметься інфекцій сечових шляхів серед в іншому плані здорових жінок. Зокрема, описуватиметься епідеміологія і критично досліджуватиметься література з проблем впливу сексуальної поведінки й методів контрацепції на рівень ризику інфікування сечових шляхів. Завершує матеріал стислий огляд проблем і майбутніх напрямів наукових досліджень.

II. Діагностичні категорії і пов’язана з ними захворюваність

У будь-якому місці сечових шляхів можлива поява інфекції. Звичайно інфекції викликають бактерії, але можуть бути вірусні та грибкові інфекції, зокрема, в нирках. У цьому огляді обговорюватиметься лише бактеріальна інфекція сечових шляхів, що становить переважну більшість (понад 95 %) інфекцій сечових шляхів серед в іншому плані здорових жінок [5]. Ентеробактерії (Enterobacteriaceae), родина грамнегативних факультативно анаеробних бацил, які звичайно знаходяться в товстій кишці, найчастіше є причиною інфекції сечових шляхів. Найпоширенішими з ентеробактерій є Escherichia coli, що викликають приблизно 90 % усіх інфекцій сечових шляхів, виявлених серед амбулаторних пацієнтів [5]. Інші ентеробактерії, зокрема Klebsiella і Proteus, так само як і члени родини Pseudomonas, також викликають інфекції сечових шляхів, особливо в жінок з рецидивуючими інфекціями [5]. Стафілокок також може давати 5–10 % інфекцій сечових шляхів у багатьох групах населення [5].

Наявність бактерій у сечі називають бактеріурією. Якщо бактеріурія супроводжується клінічною симптоматикою й обмежується міхуром, це свідчить про цистит або інфекцію міхура. Бактеріурію, супроводжувану клінічною симптоматикою і залученням нирок, діагностують як пієлонефрит або ниркову інфекцію. Інфекцію сечових шляхів вважають рецидивуючою, якщо жінка має три або більше гострих нападив протягом 12-місячного періоду [6]. Для наукових досліджень кожний з цих станів визначають на основі результатів вирощування культури сечі. Бактеріурію діагностують, якщо наявні понад 100 000 одиниць уропатогенів, які формують колонію, на мілілітр сечі (cfu/ml); і це є визначенням, яке використовується в популяційних дослідженнях. У клінічних дослідженнях з вивчення інфекцій сечових шляхів цистит визначають, якщо спостерігається один або більше симптом з боку сечових шляхів за наявності 1000 або більше cfu уропатогенів на 1 мл сечі. Це визначення має чутливість приблизно до 80 % і специфічність приблизно до 90 % [6].

A. Бактеріурія

За винятком періоду вагітності, бактеріурію за відсутності клінічної симптоматики не вважають станом, який підлягає лікуванню. Протягом вагітності жінки через бактеріурію може зростати ризик розвитку патологічної симптоматики із залученням нирок, що призводить до передчасних пологів та інших несприятливих для плода наслідків [7].

Б. Цистит

Найпоширенішими ознаками циститу серед переважної більшості здорових в іншому плані молодих жінок є часте, болюче сечовипускання, термінова потреба мочитися і відчуття тиску в надлобковій зоні. У 40 % осіб у сечі можуть бути домішки крові [8]. Серед старших жінок клінічна картина захворювання менш специфічна щодо сечових шляхів, з відчуттями болю й надлобкового тиску, що стають найпоширенішими симптомами. Цистит узагалі є захворюванням з природно обмеженим перебігом; як засвідчили результати плацебо-контрольованого дослідження процесу лікування антибіотиками невагітних жінок, майже всі випадки завершилися клінічним одужанням, незважаючи на сталість бактеріурії [9]. Однак навіть у разі лікування більшість жінок мають у середньому 6,1 дня із симптоматикою і 2,4 дня обмеженої активності [10].

B. Пієлонефрит

Гострий бактеріальний пієлонефрит, подібний до циститу, більш поширений серед жінок, аніж серед чоловіків. Ознаки включають лихоманку, озноб і біль у боці поряд із симптомами з боку сечових шляхів. Узагалі пацієнти одужують без ускладнень, хоча вони можуть потребувати госпіталізації для застосування внутрішньовенно антимікробних засобів. У деяких випадках бактеріальний пієлонефрит може бути хронічним з можливими загрозливими для життя ускладненнями [5].

Г. Інфекції сечових шляхів під час вагітності

Вагітність — обтяжливий чинник для появи інфекцій сечових шляхів; методи їх лікування під час вагітності в медичній літературі розглядаються окремо. Безсимптомна бактеріурія під час вагітності — чинник ризику розвитку пієлонефриту і передчасних пологів, низької маси тіла новонародженого та смерті плода [5, 7]. Пієлонефрит під час вагітності пов’язаний з бактеріємією (бактерії в крові) і серйозністю захворювання. При адекватному лікуванні виникає менше інших ускладнень і показник смертності низький. Отже, вагітні жінки зазвичай підлягають обстеженню на бактеріурію [5].

Ґ. Госпітальна інфекція сечових шляхів

Інфекції сечових шляхів становлять 40 % усіх набутих у лікарні інфекцій. Переважна більшість з них пов’язані з катетеризацією й іншими маніпуляціями в сечових шляхах, які виконують під час госпіталізації. Нормальна флора в пацієнтів або екзогенні бактерії від медичного персоналу можуть проникнути в сечовий міхур під час катетеризації. Бактері­урія, набута через катетеризацію, заслуговує на увагу, оскільки 30–40 % усіх бактеріємій грамнегативними збудниками починаються в сечових шляхах. Серед пацієнтів хірургічних відділень інфекції сечових шляхів стають причиною подовження терміну госпіталізації до 2,4 дня при вартості $558 на пацієнта [11].

III. Розподіл інфекцій сечових шляхів серед здорових в іншому плані жінок

Дослідження розподілу інфекцій сечових шляхів серед в іншому плані здорових жінок майже цілком ґрунтувалися на поширеності значної бактеріурії (понад 100 000 cfu/ml) у культурі сечі середньої порції. Більшість популяційних досліджень поширеності бактеріурії проводилися в 1970-х роках. Проблема захворюваності вивчалася навіть ще рідше. Я знайшла лише одне дослідження з вивчення захворюваності серед загальної популяції на основі культури сечі й діагнозу лікаря [12].

А. Поширеність бактеріурії залежно від віку, статі, етнічної приналежності та географічної зони

Кількість випадків бактеріурії зростає з віком [1, 13, 14] і є більшою серед жінок, аніж серед чоловіків [1]; її виявляють найчастіше серед працюючих жінок, аніж, наприклад, серед римо-католицьких черниць, які не проживають у монастирях [14]. Оцінки частоти бактеріурії залежать від регіону та етнічної групи. Поширеність серед загальної популяції коливається від 3,5 % серед 8352 білих американок італійського походження, робітниць з Бостона [13], до 6,5 % серед 1806 жінок, які брали участь в експерименті із медичного страхування компанії «Ренд Корпорейшн» (вибірку складено з урахуванням репрезентації чотирьох регіонів Сполучених Штатів і змішаного міського й сільського населення) [15]. В окрузі Charlottesville-Albemarle, штат Вірджинія, поширеність була майже вдвічі вищою серед 396 афроамериканок (7,3 %), аніж серед 2302 білих жінок (4,4 %) [14]. У Новій Зеландії серед жінок племені маорі випадки бактеріурії (18,0 % з 124 жінок) виявляли в два рази частіше, ніж серед жінок тихоокеанських островів (9,8 % з 256) або європейських країн (8,7 % з 1184 жінок) [1].

Б. Захворюваність на інфекції з клінічною симптоматикою

Інфекції сечових шляхів з клінічною симптоматикою — це насамперед захворювання молодих сексуально активних жінок. Телефонне опитування (методом випадкового набору цифр) 2000 жінок у Сполучених Штатах показало, що 18,3 % (95% довірчий інтервал (СІ) 12,7–23,9 %) жінок віком 18–24 роки повідомили про інфекції сечових шляхів у попередні 12 місяців [4]. Хоча показники захворюваності знижувалися зі зменшенням віку опитаних, вона усе ще сягала 9,8 % (95% СІ 6,4–13,2 %) серед жінок віком 65 років і старше. Сумарна ймовірність протягом життя принаймні одного епізоду інфекції сечових шляхів становила 56,7 % (95% СІ 56,5–58,9 %), третина всіх жінок повідомили принаймні про один діагностований лікарем випадок інфекції сечових шляхів у віці до 24 років.

Захворюваність вища серед сексуально активних жінок. У проспективному дослідженні когорти сексуально активних молодих жінок віком 18–40 років, які почали використовувати новий метод конт­рацепції [3], захворюваність становила 0,7 на людино-рік (або 7000 на 10 000 осіб щорічно) серед жінок — клієнток університетської клініки і 0,5 на людино-рік серед жінок, яких обслуговує агенція з організації медичної допомоги. Навіть у цій групі захворюваність з віком зменшилася і була найнижчою в жінок віком 31–40 років (0,2 на людино-рік серед студентів університету і 0,4 на людино-рік серед жінок, які обслуговувалися агенцією з організації медичної допомоги). Навпаки, захворюваність серед здорових студентів чоловічої статі університету в Сіетлі оцінено у 5 на 10 000 осіб на рік, або 0,0005 на людино-рік [16].

У шести муніципалітетах Північної Норвегії практикуючим лікарям пропонували надіслати зразки сечі всіх пацієнтів з ознаками інфекції сечових шляхів. Оскільки дослідження було популяційним, можна було вирахувати показник поширеності інфекцій сечових шляхів. Загалом захворюваність протягом одного року, не підтверджена культурою інфекції сечових шляхів з клінічними симптомами, становила 6,4 % для жінок і 0,6 % для чоловіків. За даними цього дослідження, захворюваність зростала з віком як серед жінок, так і серед чоловіків [12].

В. Сезонні коливання

Дослідження, проведені в Данії [17] і Канаді [18], показали, що інфекції сечових шляхів частіше маніфестують влітку, а згідно з дослідженнями, проведеними в Норвегії [12], Англії [19] і Фінляндії [20], вони виявилися більш поширеними взимку. У північній частині Швеції найвищий показник поширеності інфекцій сечових шляхів спостерігається в серпні. Цей пік відносять за рахунок Staphylococcus saprophyticus, який викликає 28 % зареєстрованих випадків у серпні; усі надмірні випадки виявлено в жінок [21].

IV. Чинники ризику

Інфекції сечових шляхів у іншому плані здорових (невагітних) жінок виникають насамперед через поширення бактерій від уретрального отвору через уретру до сечового міхура й нирок [5]. Оскільки більшість уропатогенів є нормальною флорою кишечника, передбачається, що він є резервуаром інфекції, хоча Е.соlі також можуть висіватися з вагінальної й періуретральної зон [22, 23]. На основі цього припущення дослідження зосереджуються на чинниках, що посилюють бактеріальний рух від кишечника до періуретральної зони й полегшують проникнення інфекції до міхура. Поведінкові особливості носія, його характеристики і бактеріальні чинники також можуть бути задіяні.

А. Сексуальна поведінка

Сексуальна поведінка, включаючи методи контрацепції, є найкраще описаною поведінкою носія, пов’язаною з інфекціями сечових шляхів. Експериментальні дослідження свідчать про те, що фактично в усіх жінок, які отримують бактерії в сечі після статевого акту [24, 25], переважно все ж таки не розвиваються ознаки патології сечових шляхів. Часті статеві акти пов’язані з інфікуванням сечових шляхів [3, 8, 10, 26–28]. Імовірний механізм інфікування — це травмування і просування бактерій від піхви і/або кишечника до уретрального отвору. Статева активність також може збільшувати час дії можливих уропатогенів.

Вік, в якому жінка вперше починає статеве життя, пов’язаний із ризиком набування первинної інфекції сечових шляхів. У поперечному дослідженні1 анамнестичних даних щодо інфекцій сечових шляхів, діагностованих лікарем, виявлено помітне почастішання випадків діагностування інфекцій сечових шляхів приблизно в середній вік першого статевого контакту, як серед чоловіків, так і серед жінок [15].

Згідно з результатами телефонного опитування (методом випадкового набору цифр) 2000 жінок у Сполучених Штатах захворюваність на інфекції сечових шляхів різко збільшувалася в середньому віці першого статевого контакту [2]. Серед студентів коледжу, які почали статеве життя, спостерігалося зростання ризику інфікування сечових шляхів у 3,5 раза (95% СІ 2,5–5,1) [29]. Можливе двояке пояснення цього явища: статева активність може збільшувати колонізацію сечового міхура бактеріями, які вже наявні, і/або уропатогенами, що передаються статевим шляхом. У проспективному дослідженні показано, що в сексуально активних студентів коледжу, в яких вагінальний статевий контакт відбувався тричі протягом попереднього тижня, ризик інфікування сечових шляхів зростав у 4,8 раза [3]. Один статевий контакт протягом минулих двох тижнів збільшує ризик набування первинної інфекції сечових шляхів в 1,9 раза (95% СІ 1,4–2,5) [8].

Сексуальні звички значною мірою пов’язані між собою. Хоча люди схильні використовувати різні форми сексуальних контактів, мало хто з них обирає лише одну з них, ускладнюючи тим самим виокремлення зі всіх індивідуальних ризиків вагінального, орального і анального контактів [30]. У небагатьох дослідженнях вивчали незалежні ефекти кожної форми сексуальних контактів. Вагінальний контакт після анального може внести потенційні уропатогени і викликати інфекцію сечових шляхів, але є мало доказів, які б підтримували або спростовували цю гіпотезу. Після статистичної корекції щодо частоти вагінального контакту оральний контакт жодним чином не підвищує ризику набування первинної інфекції сечових шляхів за будь-якого статевого контакту [31]. Отже, лесбіянки та інші, хто має лише оральні статеві контакти, вдається до стимуляції пальцями і не використовує жодного запобіжного методу щодо обмеження народжуваності, наражаються на менший ризик щодо інфікування сечових шляхів. Однак фактично не існує літератури, в якій би розглядалося питання стосовно ризику інфікування сечових шляхів серед лесбіянок.

Після статистичної корекції щодо частоти вагінального статевого контакту тривалість останнього статевого акту виявилася пов’язаною з ризиком інфікування сечових шляхів. Жінки, які мали статеві контакти з одним і тим самим сексуальним партнером протягом року або більше, порівняно з жінками, в яких такі стосунки тривали менше одного року, наражаються на в половину менший ризик набування первинної інфекції сечових шляхів [8]. Це висуває на перший план думку, що вагінальний контакт спричинює інфікування сечових шляхів лише за наявності можливого уропатогену і що його можна отримати від сексуального партнера. Якщо колонізація специфічними бактеріями захищає від інфекції вірулентним штамом через розвиток перехресного імунітету і/або запобігання колонізації іншими штамами, більша кількість сексуальних партнерів упродовж життя може бути захисним чинником. Два поперечних дослідження студенток коледжу не виявили жодного явного доказу зв’язку хвороби з кількістю статевих партнерів, але показали легкий захисний ефект у разі збільшення їхньої кількості [8, 27].

Фактично всі дослідження зв’язків між сексуальною поведінкою та інфекціями сечових шляхів проводилися серед молодих жінок у період до менопаузи, звичайно студентського віку. З віком збільшується бактеріурія, але не поширеність клінічних проявів інфекції. Однак невідомо, чи відіграє сексуальна поведінка роль у ризику інфікування сечових шляхів у старших вікових групах.

Б. Використання контрацептивів

Оральні контрацептиви подвоюють ризик інфікування сечових шляхів порівняно із ситуацією, коли не використовують жоден із методів контролю народжуваності [31], навіть після статистичної корекції щодо частоти вагінального статевого контакту. Діафрагми та цервікальні ковпачки, які загалом використовуються разом із засобами, що знищують сперматозоїди (сперміциди), подвоюють ризик інфікування сечових шляхів порівняно з використанням оральних контрацептивів. Із дослідів, проведених in vitro [32, 33] та in vivo [3, 34], отримано докази того, що використання лише сперміцидів також подвоює ризик інфікуваня сечових шляхів. Сперміциди і/або діафрагма змінюють вагінальну флору, прискорюючи розвиток Е.соlі та інших ентеробактерій [10, 26–28]. У жінок також можлива алергія на сперміцидні засоби, а це полегшує бактеріальне вторгнення. Діафрагми зменшують швидкість потоку сечі, тим самим зменшуючи здатність організму очищати сечовий міхур від уропатогенів і/або збільшуючи кількість залишкової сечі в міхурі [35].

Травматичний вплив вагінального статевого контакту на ризик інфікування сечових шляхів може посилюватися через використання презервативів [8, 31, 36]. Єдиний статевий акт із використанням незмащеного презерватива, порівняно зі статевим контактом без контролю народжуваності, пов’язаний з у чотири рази більшим ризиком набування первинної інфекції сечових шляхів серед студенток коледжу [31]. Ризик інфікування сечових шляхів, пов’язаний з використанням презерватива, був помітно менший за наявності змащувального компонента, включаючи сперміцидні засоби. Однак статевий контакт із використанням презервативів зі сперміцидними компонентами або лише сперміцидів порівняно з незахищеним статевим контактом збільшував ризик інфікування сечових шляхів. І навпаки, дослідження, проведене серед жінок, узятих із великої агенції з організації медичної допомоги, засвідчило підвищений ризик інфікування сечових шляхів у разі використання презервативів зі змащувальним сперміцидним компонентом, порівняно з використанням інших презервативів [36]. Необхідні подальші дослідження, щоб з’ясувати, як саме досягається ефект використання презервативів: чи то насамперед через травмування, чи то завдяки наявності сперміцидного компонента.

В. Докази статевого шляху передачі

Поведінкові та мікробіологічні дослідження підтверджують, що інфекції сечових шляхів можуть передаватися статевим шляхом. Три дослідження свідчать про статевий шлях передачі інфекції сечових шляхів чоловікам від жінок [37–39]. У дослідженні службовців Британської армії було виявлено 13 випадків інфекції сечових шляхів серед одружених чоловіків, яких супроводжували їхні дружини, порівняно з одним випадком серед чоловіків без дружин, з відносним ризиком 11,9 (13/4530 проти 1/4150). П’ять із дружин одружених чоловіків з інфекцією сечових шляхів були інфіковані за 2–8 тижнів до захворювання їхніх чоловіків [40]. Коли висіяли культуру з проб сечі середньої порції, у трьох жінок було виявлено значний розвиток Е.соlі, чутливих до тих самих антибіотиків, що й бактерії їхніх інфікованих чоловіків. На жаль, не було виконано серотипування. Stamey першим виявив культуру в сечі чоловіків жінок з рецидивною інфекцією сечових шляхів. Чотири із семи проб культури були позитивними, і колонії бактерій були того самого серотипу, що й в їхніх статевих партнерів [41]. Аналіз перших порцій сечі останніх статевих партнерів 19 жінок з інфекціями сечових шляхів, викликаних Е.cоlі, показав, що в уретральній флорі чотирьох чоловіків містилися патогени, що спричинили інфекції сечових шляхів у їхніх дружин [29]. Однак патоген Е.соlі неможливо було культивувати з вагінальної флори у двох із 19 жінок або з ректальних проб чотирьох із 18 жінок з тих, у кого брали адекватні проби [29].

Якщо резервуар уропатогенів — флора кишечника, ми б мали отримати культури всіх патогенів сечі також зі зразків фекаліїв (беручи до уваги помилку вибірки). У дослідженні, проведеному 1969 року [22], використано О-серотип, щоб порівняти фекальні, сечові, вагінальні та періуретральні зразки Е.соlі, висіяні у 29 амбулаторних пацієнток з інфекціями сечових шляхів. Демографічні характеристики й дані про сексуальну поведінку не наведені. З цих 29 жінок 26 мали інфекції сечових шляхів, спричинені штамами Е.cоlі, серотип яких можна було ідентифікувати. Серед цих 26 у п’яти (19 %) у фекальних зразках не було знайдено бактерій, висіяних із сечових зразків; у чотирьох з цих п’яти випадків бактерії, висіяні із сечових, вагінальних і періуретральних зразків, були ідентичні за серотипом.

Г. Приймання антибіотиків

У двох проспективних дослідженнях виявлено, що приймання антибіотиків може збільшувати ризик інфікування сечових шляхів. Ці дані мають розглядатися із застереженням, оскільки ризик інфікування сечових шляхів високий серед жінок з одним або більше випадком таких інфекцій в анамнезі, і для лікування їх могли використовуватися антибіотики, отже, їхній вплив можна сплутати з природним ризиком рецидиву інфекції сечових шляхів. Приймання антибіотиків у попередні 15–28 днів збільшує ризик інфікування сечових шляхів серед жінок, яким призначали антибіотики для лікування попередньої інфекції сечових шляхів або якоїсь іншої хвороби [42]. У групі жінок з первинною інфекцією сечових шляхів приймання антибіотиків у минулі 14 днів збільшувало ризик повторної інфекції сечових шляхів [43]. Можливий механізм полягає в руйнуванні вагінальної флори, що викликає надмірний розвиток потенційних уропатогенів.

Г. Сік журавлини і вітамін C

Народна мудрість стверджує, що пиття соку журавлини і/або вживання вітаміну С запобігає розвитку інфекцій сечових шляхів. Це підтверджують результати обсерваційних досліджень, коли завдяки регулярному вживанню соку журавлини або вітаміну С удвічі знижувався ризик інфікування сечових шляхів [8, 28]. Результатами рандомізованого подвійно маскованого плацебо-контрольованого дослідження засвідчили, що сік журавлини зменшує ризик бактеріурії серед жінок похилого віку [44]. Сік журавлини може протидіяти адгезії бактерій [45, 46] поряд зі зниженням рН. Досі не проводилося жодного рандомізованого контрольованого дослідження впливу регулярного вживання соку журавлини або вітаміну С на ризик розвитку інфекції сечових шляхів. Утім ті, хто п’є сік журавлини і приймає вітамін С, звичайно собі не зашкодять, а можливо, і допоможуть.

Д. Інші потенційні чинники ризику

Інші потенційні чинники ризику, які випливають з гіпотези самоінфікування, не отримали підтвердження в контрольованих дослідженнях. Використання серветок для менструального захисту, миття у ванні, носіння тісної одежі або колготок, нижньої білизни з неабсорбуючих тканин, миття сечостатевої зони ззаду наперед гіпотетично мали б збільшувати ризик інфікування сечових шляхів, полегшуючи переміщення бактерій від кишечника до періуретральної ділянки. Однак у контрольованих дослідженнях жоден з цих чинників не показав збільшення ризику інфікування сечових шляхів [8, 27, 28, 47]. У кращому випадку, результати були здогадними й ефекти були занадто малими і не змогли досягти статистичної значущості навіть у великих дослідженнях.

У жінок з випадками рецидивуючої інфекції сечових шляхів в анамнезі охолодження, на наш погляд, збільшує ризик клінічних проявів інфекції. Результати дослідження з дизайном «випадок—контроль» засвідчили, що жінки з інфекцією сечових шляхів частіше, ніж жінки з контрольної групи, повідомляли про те, що в них піддавалися охолодженню руки, ноги або сідниці протягом часу, що передував інфікуванню сечових шляхів [48]. Стопи у 29 здорових жінок з рецидивуючою інфекцією сечових шляхів піддавалися охолодженню, як засвідчили результати нерандомізованого перехресного експерименту; у п’ятьох розвинулася бактеріологічно доведена інфекція сечових шляхів з клінічними проявами після охолодження, тоді як ні в кого з контрольної групи такого не спостерігалося [49].

Помічено збільшення безсимптомної бактеріурії з віком [12–14, 50], і принаймні частково це пояснюється нормальними гормональними змінами, пов’язаними зі старінням. Протягом менопаузи вагінальний рН зростає, полегшуючи, таким чином, розвиток багатьох різновидів бактерій, включаючи відомі уропатогени [51]. Стінки піхви також стають тоншими і втрачають свою здатність швидко змащуватися. Як наслідок, піхва стає менш вологою [52]. Через зменшене змащення збільшується механічне подразнення, пов’язане зі статевим актом, а також полегшується вторгнення уропатогенів. Крім того, зменшується щільність закриття уретрального отвору, тим самим полегшується доступ до сечового міхура перинеальних патогенів. У період менопаузи уретральний епітелій, так само як і вагінальний епітелій, атрофується [53]; атрофія сама по собі може провокувати симптоми ураження сечових шляхів [54]. Замісна естрогенна терапія зводить ці зміни до мінімуму і, ймовірно, впливає на ризик інфікування сечових шляхів — як позитивно, так і негативно [51, 53, 55]. Дані рандомізованого подвійного маскованого плацебо-контрольованого дослідження з вивчення місцевого внутрішньовагінального застосування естріолової мазі серед жінок у період менопаузи з рецидивуючими інфекціями сечових шляхів в анамнезі засвідчили, що жінки, які користувалися маззю, мали нижчі показники інфекції сечових шляхів [56]. Однак 20 % із цієї групи порівняно з 9 % осіб із групи плацебо відмовилися від лікування через побічні ефекти.

Е. Маркери сприйнятливості

Жінок із хронічними рецидивуючими інфекціями сечових шляхів, що включають три або більше епізоди протягом 12-місячного періоду [6], не можна відрізнити від жінок з інтермітуючим перебігом або лише з одним випадком інфекції сечових шляхів на основі відомих поведінкових чинників ризику. Отже, дослідники спрямували свою увагу на чинники носія, такі як реакція носія та генетична сприйнятливість, і на характеристики бактерій, наприклад чинники, що спричинюють збільшення вірулентності або тривалості колонізації.

Характеристики носія, наприклад фенотип крові, можуть посилювати здатність до адгезії до поверхонь клітини бактерій з певними особливостями вірулентності [57, 58], тоді як секреція цитокінів чи наявність імуноглобулінів може обмежувати бактеріальну колонізацію або проникнення бактерій у слизову оболонку [59]. В одному великому і двох менших дослідженнях жінки з трьома або більше випадками інфікування сечових шляхів протягом попереднього року удвічі, а то й утричі частіше не мали секреції антигенів групи крові, аніж жінки з контрольної групи [34, 60, 61]. Виходячи з показників відносного ризику в найбільшому дослідженні, приблизно у 68 % жінок з групою крові В або АВ, які не мали секреції антигенів групи крові й мали повторні інфекції сечових шляхів, ризик такого інфікування сечових шляхів можна пов’язати з їхньою групою крові [61]. Однак не спостерігалося зв’язку між групою крові та секреторним статусом серед 99 жінок, обстежених у штаті Вісконсин, віком 18–82 роки з рецидивуючими інфекціями сечових шляхів [62]. Ці жінки за розподілом фенотипів АВО й секреції антигенів не відрізнялися від загальної популяції. Вони також не відрізнялися за розподілом наступних генетичних фенотипів, які знайшли в наборі контрольних даних типу тканин у Вісконсинському університеті: HLA-A, HLB-B, DR-антиген і -DQ. Отже, хоча може бути певна генетична схильність до рецидивуючих інфекцій сечових шляхів, останнім часом ми не маємо маркеру або набору маркерів, які б чітко визначали сприйнятливу групу.

V. Бактеріальні чинники вірулентності

Найпоширеніший уропатоген Е.соlі всюдисущий, і його можна набути опосередковано або через близький контакт з іншими. Більшість різновидів Е.соlі не є уропатогенами. Щоб ідентифікувати бактеріальні характеристики найпоширеніших з уропатогенів, дослідники порівняли сечовий Е.соlі з фекальним. Е.соlі, пов’язані з інфекціями сечових шляхів, належать до кількох серотипів, що частіше трапляються в сечових, аніж у фекальних ізолятах [63]. Три класи чинників бактеріальної вірулентності, адгезини, сидерофори і токсини, виявляють найчастіше серед сечових ізолятів Е.соlі [63], але жодного чинника вірулентності не знаходять у більше як половині ізолятів у випадках інфекцій сечових шляхів. Деякі адгезини пов’язані з підвищеним ризиком повторної інфекції сечових шляхів, водночас токсини й інші адгезини пов’язані зі зменшеним ризиком розвитку повторної інфекції сечових шляхів [64].

Відомо кілька різних типів інфекцій сечових шляхів, які клінічно можуть бути подібні, але все-таки мають різний патогенез. У генетичному плані ізоляти у випадках інфекцій сечових шляхів дуже різноманітні. Немає жодного відомого вірулентного чинника або набору вірулентних чинників, які б однозначно ідентифікували уропатоген. Серед 216 різновидів Е.соlі, які спричиняють первинну інфекцію сечових шляхів, групування за наявними дев’ятьма відомими уропатогенними чинниками дало змогу виокремити 36 відмінних груп; шляхом використання аналізу Southern вдалося ідентифікувати принаймні 125 різних штамів [65]. Хоча ці розбіжності свідчать про те, що будь-який різновид Е.соlі може спричинювати інфекції сечового шляху, справа йде не так. Як зазначалося, уропатогенні Е.соlі відрізняються від фекальних Е.соlі низкою параметрів. Експерименти на людях [66] показали, що колонізацію сечового міхура відомими уропатогенами важко визначити.

Багато штамів бактерій можуть спричинювати безсимптомну колонізацію сечі, періуретральної зони та вагінальної флори і викликати симптоми лише за наявності додаткових чинників ризику, таких як статевий контакт. Від третини до половини всіх повторних інфекцій сечових шляхів викликатими самими мікроорганізмами, що й первинна інфекція [64, 67]; серед жінок із хронічними рецидивуючими інфекціями сечових шляхів за половину всіх рецидивів відповідальний той самий мікроорганізм, що спричинив попередню інфекцію [68]. Тому рецидивуючі інфекції сечових шляхів у жінки можуть спричинюватися повторним зараженням тим самим мікроорганізмом від її статевого партнера або від її власної сечостатевої чи фекальної флори.

VI. Клінічні аспекти: інфекції сечових шляхів серед здорових в іншому плані жінок

А. Діагностика і лікування

Інфекції сечових шляхів діагностують на основі як клінічних ознак, так і лабораторних аналізів [69]. Серед здорових в іншому плані жінок інфекції сечових шляхів узагалі легко лікувати будь-яким антибіотиком з наявного їхнього розмаїття [5]. У разі відсутності ускладнень емпірична терапія коротким курсом (єдина окрема доза або триденна терапія) одним із деяких антибіотиків виліковує більшість пацієнтів з інфекціями сечових шляхів, обмеженими сечовим міхуром [69]. Однак у 20 % осіб з частими рецидивами інфекцій сечових шляхів кожен наступний епізод важче лікувати, оскільки бактерії можуть стати стійкими до терапії антибіотиками [5]. Безупинна антимікробна профілактика, післякоїтальна профілактика і самолікування пацієнта — ефективні методи лікування жінок із частими або хронічними рецидивуючими інфекціями [70].

Б. Профілактика

Видано досить багато літератури з питань самодопомоги в запобіганні інфекціям сечових шляхів [71, 72], але контрольованих досліджень на підтримку порад щодо самодопомоги, таких, наприклад, як вживання великої кількості рідини, часте випорожнення міхура, тип менструального захисту і напрямку витирання після випорожнення кишечника, проведено мало, й доказів ефективності цих заходів недостатньо [70]. Регулярне вживання соку журавлини або вітаміну С може бути корисним (див. попереднє обговорення). У багатьох дослідженнях підтверджено вплив використання діафрагми зі сперміцидами та знайдено деякі кореляції на підтримку ролі оральних контрацептивів, використання презервативів і використання сперміцидів окремо. Тому жінкам із рецидивуючими інфекціями сечових шляхів доцільно перевірити свою чутливість щодо цих чинників ризику. Зменшення частоти статевих контактів або посилення змащення під час статевого акту може також бути ефективним методом профілактики, хоча немає жодних досліджень, які б вивчали ці методи.

Імунізація через вагінальну слизову оболонку [73], модифікація вагінальної флори вагінальними супозиторіями з молочнокислими бактеріями [74] або замісна естрогенна терапія для жінок у період менопаузи — можливі напрями в запобіганні рецидивам інфекції. Імунізація через вагінальну слизову оболонку базується на припущенні, що повторне інфікування відбувається через ослаблення локальної реакції носія на колонізацію. Модифікації вагінальної флори націлені на призупинення колонізації уропатогенами. Ефективність цих методів ще треба довести.

VII. Епідеміологічні аспекти

Інфекція сечових шляхів — це синдром. Як і інші синдроми, що спричиняються багатьма чинниками, це групування, ймовірно, маскує деякі різні етіологічні фактори, що дають дуже подібні клінічні прояви. Більш досконала класифікація збільшує нашу здатність ідентифікувати чинники ризику хронічної рецидивуючої інфекції. Наприклад, групування за родом бактерій є інформативним: інфекція сечових шляхів бактерією Е.соlі, яка спричинила перший епізод, є ймовірнішою, аніж інфекція сечового шляху, спричинена іншими бактеріями, у випадках повторної інфекції сечових шляхів протягом наступних шести місяців (53/224 проти 3/39, величина р = 0,02) [43].

Уропатоген Е.соlі можна диференціювати відповідно до характеристик фенотипу (наприклад, за серотипом і проявом відомих вірулентних чинників) і до генотипу (наприклад, за наявністю генів для відомих вірулентних чинників). Велика кількість штамів, що спричиняють схожі синдроми, у поєднанні з простотою лікування принаймні частково відповідають за недостатність визначення різних етіологічних аспектів і більш ефективних методів профілактики. Епідеміологічна інформація (на кшталт взаємної колонізації в сексуальних партнерів) у поєднанні з методами молекулярної генетики забезпечує високоефективні методи для диференціації патогенів, які спричинюють схожі клінічні прояви, і для виявлення нових генів уропатогенних Е.соlі.

А. Проблеми кількісних оцінок

Інфекції сечових шляхів — гострі інфекційні хвороби зі схильністю до рецидивів. Тільки-но в жінки з’являється первинна інфекція сечових шляхів, її ризик мати рецидив зростає в геометричній прогресії. Оскільки переважну більшість звернень до лікаря через інфекції сечових шляхів забезпечують жінки з більше як одним епізодом інфекції, цілком логічно зосередити увагу на жінках з рецидивуючими інфекціями сечових шляхів. Більшість дослідників так і роблять: вони порівнюють жінок із багатьма епізодами інфекції сечових шляхів з тими, які мали тільки кілька таких епізодів, аналізуючи результати з корекцією щодо кількості попередніх епізодів інфекції сечових шляхів за допомогою багатовимірної статистичної моделі. Однак за такого підходу можливі ненавмисні систематичні похибки. Жінки з рецидивуючими інфекціями сечових шляхів часто змінюють свою поведінку у відповідь на інфекцію, так що поведінка, яка фактично запобігає інфекції сечових шляхів, на наш погляд, може бути чинником ризику; ця проблема, найімовірніше, виникає під час проведення досліджень із застосуванням дизайну «випадок — контроль». Крім того, потрібно виявляти обережність при моделюванні ризику інфекції сечових шляхів і статистичній корекції щодо кількості попередніх епізодів інфекції. Якщо кількість попередніх епізодів інфекції сечових шляхів включено до моделі як окрему перемінну, існує невід’ємне припущення, що відношення ризиків щодо першого й другого епізодів інфекції сечових шляхів дорівнює відношенню ризиків щодо двадцятого й двадцять першого епізодів. Це може бути дуже слабким припущенням. Жінки з хронічними рецидивуючими інфекціями сечових шляхів, найімовірніше, потребують інших підходів до їх вивчення, аніж жінки з кількома епізодами інфекції сечових шляхів. Тому оцінки ризику можуть бути перекручені. Форму взаємозв’язку можна дослідити шляхом моделювання (наприклад, додаючи до моделі квадрат кількості попередніх епізодів інфекції сечових шляхів).

Б. Фактор часу для дії чинників ризику

Часовий інтервал у розвитку інфекцій сечових шляхів після колонізації невідомий і, ймовірно, досить мінливий. Відокремити чинники ризику колонізації від чинників ризику розвитку клінічної симптоматики важко, оскільки поки що уропатогенність непросто визначити і тому її важко виміряти. Однак за умови, що уропатоген наявний у сечостатевому шляху, дія передуючих маніфестації хвороби супутніх чинників, ймовірно, найбільшою мірою впливає на розвиток клінічної симптоматики інфекції.

VIII. Майбутні напрями

За умови поширення цієї патології, яка лягає великим тягарем на суспільство, наше розуміння патогенезу та епідеміології інфекцій сечових шляхів дивним чином обмежене і торкається насамперед лікування й опису чинників ризику. Методи молекулярної генетики показали, що не всі різновиди Е.соlі однаково здатні спричинювати інфекції сечових шляхів. Отже, важко визначити, які саме чинники пов’язані з обсіменінням уропатогенами вагінальної слизової оболонки і сечових шляхів і які збільшують колонізацію. Краще розуміння вагінальної екології допоможе в розумінні інфекцій сечових шляхів, оскільки видається ймовірним, що порушення вагінальної флори — на кшталт того, що доведено стосовно використання сперміцидів і припускається стосовно використання антибіотиків, — є важливим щодо вагінальної колонізації Е.соlі і вирішальним першим кроком у патогенезі інфекцій сечових шляхів.

Велика таємниця полягає в тому, чому в деяких жінок спостерігаються хронічні рецидивуючі інфекції сечових шляхів. Оскільки безсимптомна бактеріурія є настільки поширеною, у чому причина цього — в особливостях носія чи в дії бактерій (або в комбінації обох факторів)? Можна висунути гіпотезу, що жінки з хронічними рецидивуючими інфекціями сечових шляхів мають бути надчутливими щодо бактерій у сечовому міхурі, оскільки в них виникають клінічні симптоми, тоді як в інших жінок — ні. Сечовий міхур — це імуногенний орган, що здійснює локальну реакцію носія. Ми мало знаємо про цю локальну реакцію. Деякі жінки можуть мати більшу кількість рецепторів до певних уропатогенів або якусь іншу генетичну сприйнятливість, що робить їх схильними до колонізації. Навпаки, або крім того, рецидиви можуть відбуватися через бактеріальні характеристики. Деякі бактерії можуть бути більш ефективними щодо колонізації сечостатевих шляхів, що ускладнює їхнє видалення. Після інфікування одним мікроорганізмом приблизно половина наступних інфекцій відбувається через той самий мікроорганізм, навіть після тимчасово негативної культури сечі. Чи є ця повторна інфекція від самої себе чи з якогось іншого джерела? Ретельні проспективні дослідження з акцентом на проблемі кількісних оцінок і з інтегруванням інформації щодо характеристик бактерій з особливостями поведінки і характеристиками носія мають відповісти на ці запитання.

Подяка

Я вдячна моїм колегам Karen Palin, Brenda Gillespie, Carl Man і членам моєї досліджувальної групи, Bonnie Andree, Shannon Manning, Patricia Tallman і Lixin Zhang за їхні коментарі й пропозиції щодо підготовки цього матеріалу.