Газета «Новости медицины и фармации» 22 (350) 2010

Краткий обзор рекомендаций

Краткое описание тактики лечения пациентов, госпитализированных с подозрением на внебольничную пневмонию (ВБП), представлено на рис. 1. В табл. 1 и 2 в обобщенном виде представлены соответственно релевантные микробиологические обследования и эмпирическая антибактериальная терапия, рекомендуемые пациентам с ВБП.

Обследования

Когда во внебольничных условиях показано проведение рентгенографии грудной клетки (РГК)?

1. Проведение РГК у пациентов с подозрением на ВБП не показано, кроме следующих ситуаций:

a) сомнения в правильности диагноза, когда результаты РГК помогут провести дифференциальную диагностику и повлияют на тактику лечения остро развившейся патологии [D];

б) недостаточное улучшение состояния после лечения ВБП [D];

в) подозрение на другую легочную патологию, такую как рак легких [D].

Когда в стационаре следует проводить РГК?

2. Всем пациентам, госпитализированным в стационар с подозрением на ВБП, следует как можно быстрее проводить РГК, с тем чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз [D]. Рентгенография должна быть проведена своевременно, а антибиотикотерапия должна быть назначена в течение 4 часов после поступления в стационар.

Когда следует проводить повторную РГК в периоде восстановления?

3. Нет необходимости в проведении повторной РГК перед выпиской пациентам, у которых отмечено достаточное клиническое выздоровление в результате лечения ВБП [D].

4. Всем пациентам, у которых после 6 недель отмечается персистенция симптомов, а также тем, у которых есть повышенный риск развития или признаки новообразований (особенно курильщики и лица старше 50 лет), нужно организовать проведение РГК вне зависимости от того, были ли они госпитализированы [D].

5. Дальнейшее обследование, которое может включать бронхоскопию, показано пациентам, у которых примерно через 6 недель после проведенной терапии персистируют симптомы либо выявлены какие-либо аномалии при рентгенологическом обследовании [D].

6. Медицинский персонал является ответственным за организацию плана последующего наблюдения и его согласование с пациентом, который был госпитализирован, и с врачом общей практики [D].

Какие общие обследования следует проводить пациенту с подозрением на ВБП во внебольничных условиях?

Общие обследования не являются необходимыми для большинства пациентов с ВБП, которые получают лечение амбулаторно [C]. Пульсоксиметры позволяют простым способом определить оксигенацию. Их следует применять врачам общей практики, в особенности тем, которые работают сверхурочно, а также в центрах, в которых проводится оценка пациентов с неотложными состояниями [D].

8. Пульсоксиметрия должна быть доступна везде, где в неотложном порядке применяется оксигенотерапия.

Какие общие обследования следует проводить госпитализированному пациенту?

9. При поступлении всем пациентам следует проводить следующие тесты:

а) определение сатурации кислорода в крови и, при необходимости, газов артериальной крови в соответствии с рекомендациями BTS по применению неотложной оксигенотерапии у взрослых [B+];

б) для уточнения диагноза выполняют РГК [B+];

в) для оценки тяжести состояния определяют концентрацию мочевины и электролиты крови [B+];

г) как базовую меру, помогающую установить диагноз, — уровень С-реактивного белка (СРБ) [B+];

д) развернутый анализ крови [B–];

е) печеночные пробы [D].

Почему проводятся микробиологические исследования?

10. Микробиологические тесты проводят всем пациентам со средней тяжести и тяжелой ВБП, а их объем определяется степенью тяжести [D].

11. У пациентов с легко ВБП легкой степени тяжести объем проводимых микробиологических исследований определяется на основании клинических (таких как сопутствующие заболевания, индикаторы тяжести и др.), эпидемиологических факторов и ранее проводимой антибактериальной терапии [A–].

12. При выявлении четких микробиологических признаков специфического возбудителя эмпирическая антибиотикотерапия должна быть заменена на соответствующий направленный против этого конкретного патогена антибиотик, кроме случаев с обоснованными подозрениями на предмет наличия микст-инфекции [D].

Какие микробиологические исследования проводятся во внебольничных условиях?

13. Пациентам, которые получают терапию амбулаторно, не рекомендуется рутинное проведение микробиологических тестов [D].

14. Следует назначить исследование мокроты пациентам, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию [D].

15. Пациентам с персистирующим продуктивным кашлем, в особенности при сочетании с общим недомоганием, потерей массы тела или ночными потами или факторами риска туберкулеза (этнические, социальные, возрастные и пр.), следует проводить анализ мокроты на предмет наличия Mycobacterium tuberculosis [D].

16. При вспышках инфекций (например, легионеллеза), периодических эпидемических подъемах, по другим клиническим и эпидемиологическим причинам могут проводиться исследования мочи, полимеразная цепная реакция (ПЦР) образцов, взятых из верхних (мазки из носа, глотки) и нижних (мокрота) дыхательных путей, и серологические тесты [D].

Какие микробиологические исследования должны выполняться в стационаре?

Культуры крови

17. Посев крови следует проводить всем пациентам со средней степенью тяжести и тяжелой ВБП, желательно до назначения антибактериальной терапии [D].

18. Если диагноз ВБП был однозначно подтвержден, а заболевание у пациента протекает в легкой форме, то посев крови можно не проводить [A–].

Посев мокроты

19. Образцы мокроты пациентов со среднетяжелой ВБП, которые способны откашливать гнойную мокроту и ранее не получали антибиотиков, отправляют на микробиологическое исследование с целью выращивания культуры патогенов и определения чувствительности к антибиотикам. Образцы должны быть быстро переданы в лабораторию [A–].

20. Пациентам с тяжело протекающей ВБП, а также тем, у которых не отмечается улучшения состояния, проводят забор мокроты и других образцов (взятых из нижних дыхательных путей) [A–].

21. При выявлении антигенов легионеллы в моче пациента следует проводить забор мокроты с последующим его культивированием для получения изолятов для эпидемиологического типирования и сравнения с другими изолятами из предполагаемых источников окружающей среды [D].

Окраска образцов мокроты по Граму

22. Клиницисты должны договариваться с местными лабораториями о возможности проведения окраски мокроты по Граму. Лаборатории должны обеспечивать надежный тест для пациентов с тяжелой ВБП или осложнениями, так как иногда удается очень быстро выявить предполагаемого возбудителя. Рутинное проведение окраски по Граму не является необходимым, но иногда этот метод помогает в интерпретации результатов посева [B–].

23. Образцы, взятые у пациентов, которые уже получали антибиотики, редко бывают полезны в процессе постановки диагноза [B–].

24. Лаборатории, проводящие окраску образцов по Граму, должны придерживаться строгих и четко согласованных в данном регионе критериев по интерпретации и сообщению результатов [B+].

Другие тесты, используемые для диагностики стрептококковой пневмонии

25. Выявление пневмококкового антигена в моче следует проводить всем пациентам со средней тяжести и тяжелой ВБП [A–].

26. Во всех стационарах, принимающих пациентов с ВБП, должна быть доступна служба, способная обеспечить быстрое определение пневмококкового антигена в моче [B+].

Тесты для диагностики легионеллеза (болезнь легионеров)

27. Обследование на предмет легионеллезной пневмонии рекомендуется проводить всем пациентам с тяжело протекающей ВБП, пациентам со специфическими факторами риска и всем пациентам с ВБП во время вспышек заболевания [D].

28. Тест по определению легионеллезного антигена в моче следует проводить всем пациентам с тяжело протекающей ВБП [B+].

29. Во всех стационарах, принимающих пациентов с ВБП, должна быть доступна служба, способная обеспечить быстрое определение легионеллезного антигена в моче [B+].

30. Ввиду того что получение культуры легионелл очень важно в клиническом отношении и для идентификации источника инфекции, образцы секретов респираторного тракта (включая мокроту) пациентов с тяжело протекающей ВБП или при подозрении на легионеллез на основании клинических или эпидемиологических данных должны отправляться на исследования [D]. В заявках на исследование клиницисту следует указывать о необходимости идентификации именно легионелл.

31. При инвазивных обследованиях (например, при бронхоскопии) следует рутинно проводить забор образцов для получения культуры легионелл [D].

32. Клиницисты должны отправлять на исследования на предмет легионеллеза образцы, взятые из дыхательных путей всех пациентов, у которых выявлен легионеллезный антиген в моче [D]. Это делается с целью изучения источника инфекции и профилактики дальнейших случаев заражения.

Тесты для диагностики микоплазменной пневмонии

33. Если возможно проведение ПЦР образцов, взятых из дыхательных путей (например, мокроты), то она должна быть методом выбора для диагностики микоплазменной пневмонии [D].

34. При отсутствии мокроты или образцов из нижних дыхательных путей и при подозрении на микоплазменную пневмонию на основании клинических или эпидемиологических данных рекомендованным методом диагностики микоплазменной пневмонии является ПЦР образцов, взятых из глотки (соскоб) [D].

35. Широко доступны серологические исследования, в частности реакция связывания комплемента, и целый ряд других диагностических реакций, однако их резуль- таты следует оценивать с большой осторожностью [C].

Тесты для диагностики хламидий (Chlamydophila)

36. При заборе инвазивных образцов из дыхательных путей пациентов с тяжело протекающей ВБП или при подозрении на пситтакоз должно быть доступно выявление антигенов хламидии и/или ПЦР [D].

37. Реакция связывания комплемента остается наиболее подходящей и практичной реакцией для рутинной диагностики хламидийных инфекций [B–]. На сегодняшний день не существует серологического теста, который позволял бы надежно диагностировать инфекции, вызванные C.pneumoniae.

ПЦР и серологические тесты в диагностике других респираторных патогенов

38. Если на месте доступно проведение ПЦР к респираторным вирусам и атипичным патогенам, то этот метод предпочтительнее серологических тестов [D].

39. Если возможно, то пациентам с тяжело протекающей ВБП, которым при помощи других методов (посев, антигены мочи, ПЦР) не был установлен четкий микробиологический диагноз или у которых не отмечается улучшения и/или есть определенные эпидемиологические факторы риска, определяют антитела в парных сыворотках [D]. В заявках в лабораторию должна быть четко указана дата появления симптомов [D].

40. Во время вспышек инфекции серологические тесты могут проводиться всем госпитализированным пациентам, а также в исследовательских целях. Критерии проведения серологических тестов должны быть согласованы между клиницистами, лабораториями и службами общественного здравоохранения [D].

Оценка степени тяжести

Какова рекомендуемая стратегия оценки степени тяжести?

41. В процессе оценки степени тяжести большое значение имеют клинические данные [D].

42. При оценке степени тяжести следует учитывать сопутствующие заболевания и социальные факторы [D].

Оценка степени тяжести ВБП в амбулаторных условиях

43. Для решения вопроса о госпитализации (или лечении дома) принимаются во внимание клинические данные и оценка по шкале CRB65 [D].

44. Пациенты с оценкой по шкале CRB65 0 баллов имеют низкий риск летального исхода и обычно не нуждаются в госпитализации [B+].

45. Пациенты с оценкой по шкале CRB65 1 или 2 балла имеют более высокий риск летального исхода и нуждаются в госпитализации [B+].

46. Пациенты с оценкой по шкале CRB65 3 балла имеют высокий риск летального исхода и нуждаются в срочной госпитализации [B+].

47. В процессе принятия решения о лечении на дому должны учитываться социальные обстоятельства и желания пациента [D].

Оценка тяжести ВБП в условиях стационара

48. Балл по шкале CURB65 следует интерпретировать, принимая во внимание клинические данные [D].

49. Пациенты с оценкой по шкале CURB65 3 балла и более имеют высокий риск летального исхода. Этих пациентов при первой же возможности должен осмотреть главный врач, с тем чтобы адекватно оценить тяжесть заболевания; их обычно ведут как пациентов с тяжелой пневмонией. При оценке пациентов с оценкой по CURB65 4 и 5 баллов решают вопрос о необходимости их перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии [B+].

50. Пациенты с оценкой по CURB65 2 балла имеют умеренный риск летального исхода. Их либо госпитализируют на непродолжительное время, либо лечат амбулаторно под присмотром сотрудников клиники [B+].

51. Пациенты с оценкой по CURB65 0 и 1 балл имеют низкий риск летального исхода. Они могут получать лечение в домашних условиях [B+].

52. В процессе принятия решения о лечении на дому должны учитываться социальные обстоятельства и желания пациента [D].

Пересмотр степени тяжести после начальной оценки

53. Рекомендуется регулярная оценка степени тяжести заболевания у всех госпитализированных пациентов.

54. Всем пациентам, которые при госпитализации имеют высокий риск летального исхода, должна проводиться повторная медицинская оценка до тех пор, пока их состояние не начнет улучшаться [D].

Общие принципы лечения

Общие принципы лечения пациентов во внебольничных условиях

55. Пациентам с подозрением на ВБП рекомендуют отдыхать, пить много жидкости и не курить [D].

56. Плевральную боль купируют обычными обезболивающими, такими как парацетамол [D].

57. Необходимость в госпитализации оценивают в соответствии с критериями, приведенными в разд. 6 [C].

58. Пульсоксиметрия, при условии наличия соответствующих навыков, должна быть доступна врачам общей практики и лицам, которые принимают участие в оценке пациентов, с тем чтобы оценивать тяжесть состояния и потребность в кислороде у пациентов с ВБП и другими острыми респираторными заболеваниями [D].

Повторные осмотры амбулаторных пациентов

59. Повторный осмотр амбулаторных пациентов с ВБП рекомендуют проводить через 48 часов после первичного или ранее, если имеются соответствующие клинические показания. Оценка тяжести состояния должна быть частью этого повторного клинического осмотра [D].

60. В отношении пациентов, состояние которых не улучшилось через 48 часов после начала лечения, решают вопрос о необходимости проведения рентгенографии или госпитализации в стационар [D].

Общие принципы лечения в стационаре

61. Адекватную оксигенотерапию на фоне мониторинга сатурации кислорода и его концентрации во вдыхаемом воздухе должны получать все пациенты с целью поддержания артериального напряжения кислорода (PaO2) на уровне > 8 кПа и сатурации кислорода (SpO2) 94–98 %. Пациенты, у которых нет риска развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, могут безопасно получать высокие концентрации кислорода [D].

62. Оксигенотерапия у лиц с риском развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, сопровождающейся вентиляционной недостаточностью, должна проводиться на фоне повторного определения содержания газов в артериальной крови [C].

63. Пациентов следует оценивать на предмет гиповолемии и при необходимости вводить им жидкости внутривенно [C].

64. Пациентам, у которых нарушена подвижность, с целью профилактики венозной тромбоэмболии может быть показано введение низкомолекулярных гепаринов [A+].

65. При длительном течении заболевания показана нутритивная поддержка [C].

66. Если позволяет состояние, то пациенты, госпитализированные по поводу ВБП, должны находиться вне постели хотя бы 20 минут в течение первых суток госпитализации, и в последующие дни подвижность следует постепенно увеличивать [A–].

67. Пациентам, которые поступили с неосложненной пневмонией, не рекомендуется рутинно проводить очистку дыхательных путей [B+].

68. При наличии мокроты пациентам дают рекомендации в отношении откашливания [D].

69. Если у пациента имеются трудности с откашливанием мокроты или наблюдается фоновая легочная патология, могут быть показаны методы очистки дыхательных путей [D].

Мониторинг в стационаре

70. При поступлении и хотя бы два раза в сутки (чаще — у пациентов с тяжелой пневмонией или при необходимости постоянной оксигенотерапии) оценивают температуру тела, частоту дыхательных движений, пульс, артериальное давление (АД), уровень сознания, сатурацию кислорода и концентрацию его во вдыхаемом воздухе [C].

71. Пациентам, у которых в течение 3 дней не отмечается удовлетворительного улучшения состояния, проводят повторную рентгенографию и повторно определяют С-реактивный белок [B+].

72. В течение 24 часов до запланированной выписки пациентам проводят повторный осмотр; у пациента, которого планируют выписать, не должно отмечаться более 1 фактора из следующих (кроме случаев, когда состояние при поступлении является обычным для пациента и соответствует таковому при выписке): температура выше 37,8 °C, частота сердечных сокращений > 100 в минуту, частота дыхательных движений > 24 в минуту, систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст., сатурация кислорода < 90 %, невозможность принимать пищу, жидкости или медикаменты per os, нарушение психического состояния (сознания) [B+].

Интенсивная терапия пациентов с ВБП

73. Пациентов с ВБП, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), должны вести врачи, прошедшие соответствующую подготовку в области интенсивной терапии, в тесном сотрудничестве со специалистами по респираторной медицине [D].

74. Ни неинвазивная вентиляция (НИВ), ни продолжительная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях не показаны к рутинному применению у пациентов с дыхательной недостаточностью вследствие ВБП [A–].

75. Если при ВБП показан период неинвазивной вентиляционной поддержки, то его проводят в ОИТ, с тем чтобы в случае необходимости немедленно перевести пациента на инвазивную вентиляцию [D].

76. В лечении тяжелой ВБП не рекомендуется рутинно применять стероиды [A+].

77. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не рекомендуется рутинно назначать в сочетании с антибиотиками [A+].

Последующее наблюдение

78. Повторный клинический осмотр врачом общей практики или клиницистом должен быть организован примерно через 6 недель после выписки [D].

79. При выписке или после нее следует обеспечить пациентов информацией о ВБП, например информационным буклетом для пациентов [D].

80. Медицинский персонал является ответственным за организацию плана последующего наблюдения и его согласования с пациентом и врачом общей практики [D].

Терапия антибиотиками

Выбор эмпирической антибиотикотерапии амбулаторным пациентам

81. Для пациентов, получающих лечение амбулаторно, препаратом выбора остается амоксициллин в дозе 500 мг трижды в день [A+].

82. При гиперчувствительности к амоксициллину альтернативными антибиотиками являются доксициклин [D] или кларитромицин [A–].

83. Пациенты со средней степенью тяжести и тяжелой инфекцией должны быть госпитализированы в ургентном порядке [C].

Стоит ли врачу общей практики назначать антибиотики до госпитализации?

84. Если состояние пациента с подозрением на ВБП расценивается как угрожающее жизни, то врач общей практики должен назначить антибиотик до госпитализации [D]. Препаратами выбора являются пенициллин G внутривенно в дозе 1,2 г или амоксициллин 1 г перорально.

85. Если в процессе госпитализации пациента с тяжело протекающей пневмонией вероятны задержки в инициации лечения длительностью более 6 часов, то врач общей практики может назначить антибиотик [D].

Когда следует вводить первую дозу антибиотиков пациенту, поступившему в стационар?

86. Для большинства пациентов до введения антибиотиков диагноз ВБП должен быть верифицирован на основании данных рентгенографии. Некоторые пациенты, находящиеся в угрожающем жизни состоянии, должны получать лечение на основании предполагаемого клинического диагноза ВБП. В таких случаях необходимо немедленно провести рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз [D].

87. Все пациенты должны получать антибиотик сразу, как только подтвержден диагноз ВБП [D]. Это должно произойти до того, как их переводут из отделения, где проводилось начальное обследование (отделение неотложной помощи и т.п.). Основной целью любой службы в отношении большинства пациентов должно быть подтверждение диагноза пневмонии путем проведения рентгенографии грудной клетки и инициация антибиотикотерапии в течение 4 часов после поступления в стационар [B–].

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВБП легкой степени тяжести

88. Для большинства пациентов с ВБП легкой степени тяжести пероральная антибиотикотерапия является адекватным методом лечения [C].

89. Предпочтительной терапией для пациентов с ВБП легкой степени тяжести, которые госпитализируются в стационар по причине обострения сопутствующей патологии или по социальным показаниям, является амоксициллин [D].

90. Если пероральный прием противопоказан, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин или бензилпенициллин или кларитромицин в/в [D].

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу ВБП средней степени тяжести

91. Для большинства пациентов с ВБП средней степени тяжести пероральная антибиотикотерапия является адекватным методом лечения [C].

92. Предпочтительным для пациентов с ВБП средней степени тяжести, которым требуется госпитализация, является пероральный прием амоксициллина и макролидного антибиотика [D].

— Монотерапия макролидом может быть достаточной для пациентов, у которых до госпитализации не отмечался ответ на адекватную дозу амоксициллина. Принятие решения об адекватности ранее проведенной терапии — задача трудная, являющаяся предметом индивидуальной клинической оценки. Поэтому рекомендованной терапией в этой ситуации является комбинация антибиотиков, а решение о назначении монотерапии может пересматриваться в ходе обсуждений в первые 24 часа пребывания в стационаре [D].

93. Если пероральный прием противопоказан, то рекомендуемыми препаратами для парентерального введения являются амоксициллин или бензилпенициллин в сочетании с кларитромицином [D].

94. При непереносимости пенициллинов или макролидов основным альтернативным препаратом является доксициклин. Другие варианты — лево- и мокси­флоксацин перорально [D].

95. Если пациенту с непереносимостью пенициллинов противопоказано пероральное применение препарата, то рекомендуют монотерапию левофлоксацином внутривенно или комбинацию цефалоспорина второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения с кларитромицином [D].

Выбор эмпирической антибиотикотерапии взрослым пациентам, госпитализированным по поводу тяжелой ВБП

96. Пациенты с тяжелой пневмонией должны немедленно после постановки диагноза получать антибиотики внутривенно [B–].

97. Предпочтительной является комбинация устойчивого к действию β-лактамаз антибиотика широкого спектра действия, такого как амоксициллин/клавуланат, и макролида, например кларитромицина [C].

98. Если у пациента аллергия на пенициллин, то вместо амоксициллина/клавуланата может применятся цефалоспорин второго (цефуроксим) или третьего (цефотаксим или цефтриаксон) поколения в сочетании с кларитромицином [C].

Когда следует выбирать внутривенный, а когда — пер­оральный пути введения?

99. Пероральный путь введения рекомендуется пациентам с ВБП легкой и средней степени тяжести при условии отсутствия противопоказаний [B+].

Когда с внутривенного пути введения переходят на пероральный?

100. Пациентов, которые получали антибиотик парентерально, переводят на пероральный прием, как только отмечается клиническое улучшение и нормализация температуры в течение 24 часов (отсутствие противопоказаний к пероральному приему). Признаки клинического улучшения приведены ниже [B+].

101. Выбор пути введения препаратов пересматривается ежедневно [D].

102. Фармацевт, который ведет данного пациента, может способствовать переходу с парентеральной формы приема на пероральную, отмечая в листе назначений внутривенную антибиотикотерапию [D].

Какие пероральные формы антибиотиков рекомендуют по завершению внутривенной терапии?

103. Нет нужды менять препарат, если существуют эффективные и эквивалентные парентеральным пер­оральные формы [C].

104. Что касается парентеральных цефалоспоринов, то рекомендуется переход на амоксициллин/клавуланат 625 мг трижды в день, а не на пероральный цефалоспорин [D].

105. Пациентам, получавшим бензилпенициллин + левофлоксацин, рекомендуют пероральный левофлоксацин в виде монотерапии или добавляют амоксициллин 0,5–1 г три раза в день [D].

Как долго следует принимать антибиотики?

106. Большинству пациентов, которые получают лечение амбулаторно или госпитализированы в стационар с неосложненной легкой или среднетяжелой ВБП, рекомендуется 7-дневный курс адекватных антибиотиков [C].

107. Пациентам с тяжелой микробиологически не идентифицированной пневмонией рекомендуют 7–10-дневное лечение. На основании клинической оценки оно может быть продлено до 14–21 дня (например, когда подозревается или доказана роль как возбудителей пневмонии Staphylococcus aureus или грамотрицательных палочек) [C].

Неудавшаяся инициальная эмпирическая терапия

108. Если необходима модификация эмпирической антибиотикотерапии у пациента с пневмонией легкой степени тяжести, который получает лечение амбулаторно или в стационаре в виде монотерапии амоксициллином, то добавляют макролидный антибиотик или заменяют им амоксициллин [D].

109. Пациентам с пневмонией средней степени тяжести, которые получают комбинированную терапию в стационаре, эффективной альтернативой с хорошей антипневмококковой активностью являются доксициклин или фторхинолон [D].

110. При неэффективности комбинации β-лактам/макролид у пациентов с тяжело протекающей пневмонией добавляют фторхинолоновый антибиотик [D].

Предотвращение ненужного назначения антибиотиков

111. Диагноз ВБП и решение о начале антибиотикотерапии должны пересматриваться главным врачом при первой же возможности. Не должно быть каких-либо преград к тому, чтобы прекратить введение антибиотиков в ситуациях, когда они не показаны [D].

112. Показания к применению антибиотиков должны быть четко задокументированы в медицинских записях [D].

113. Необходимость применения внутривенного пути введения должна пересматриваться ежедневно [D].

114. Деэскалация терапии, в частности своевременный переход на пероральные формы, должна осуществляться как можно раньше при наличии соответствующих показаний, с учетом ответа на терапию и динамики течения заболевания (тяжесть состояния) [D].

115. При идентификации специфических патогенов или улучшении состояния пациента следует помнить о необходимости сужения спектра антибиотикотерапии [D].

116. При необходимости в назначениях следует указывать дату завершения терапии [D].

Оптимальный выбор антибиотиков при выявлении специфических патогенов

117. Обобщенные рекомендации в отношении антибиотикотерапии при выявлении специфических патогенов приведены в табл. 3 [C].

Особые замечания в отношении лечения болезни легионеров (особенности лечения легионеллеза)

118. Как только поставлен диагноз легионеллезной пневмонии, клиницист должен установить рабочий контакт с клиническим микробиологом, с тем чтобы подтвердить осведомленность локального отдела здравоохранения. Последний является ответственным за быстрое исследование потенциальных источников инфекции [D].

119. При необходимости клиницист должен способствовать сбору клинической и эпидемиологической информации от пациента, его родственников, чтобы помочь в исследовании источника инфекции [D].

120. В доказанных случаях мокрота и образцы респираторных секретов должны быть отправлены на анализ с целью получения культуры легионелл, даже в тех случаях, когда уже была начата адекватная антибиотикотерапия [D].

121. Для лечения внебольничной легионеллезной пневмонии легкой и средней степени тяжести рекомендуется пероральный фторхинолон. В нетипичных случаях, когда имеется непереносимость, альтернативой является макролид [D]. Антибиотики не показаны при нелегочной самокупирующейся форме легионеллеза — понтиакской лихорадке [D].

122. Для лечения тяжелой или угрожающей жизни легионеллезной пневмонии рекомендуется фторхинолоновый антибиотик. В первые несколько дней его можно сочетать с макролидом (азитромицин — возможный вариант в странах, где он применяется для лечения пневмонии) или рифампицином [D]. Клиницисты должны быть осведомлены о существовании небольшого риска развития кардиальных электрофизиологических нарушений на фоне терапии комбинацией «фторхинолон + макролид».

123. Длительность терапии при микробиологически не­определенной ВБП составляет 7 дней для пациентов с пневмонией легкой и средней степени тяжести и 10 дней — при тяжело протекающей пневмонии; на основании клинической оценки этот срок может быть увеличен до 14–21 дня [D].

Специфические вопросы в отношении PVL-SA (штамм S.aureus, секретирующий цитотоксин Panton-Valentine leukocidin)

124. PVL-SA является редкой причиной тяжелой пневмонии и может вызывать быструю кавитацию легких и полиорганную недостаточность. Таких пациентов следует лечить в условиях отделения интенсивной терапии [D].

125. Если есть веские основания подозревать некротизирующую PVL-SA-пневмонию или она уже подтверждена, то клиницисту следует установить рабочий контакт с микробиологом, чтобы определиться с дальнейшим лечением; следует помнить о возможности обращения в отделение респираторной медицины за консультацией по поводу дальнейшего лечения [D].

126. В соответствии с современными рекомендациями в отношении антибиотикотерапии при наличии веских оснований подозревать некротизирующую пневмонию следует к назначенной эмпирической терапии добавить линезолид внутривенно 600 мг дважды в день, клиндамицин 1,2 г внутривенно четыре раза в день и рифампицин 600 мг внутривенно два раза в день. Как только PVL-SA-инфекция подтверждается или исключается, антибиотикотерапию соответствующим образом сокращают [D].

Осложнения и неудовлетворительная клиническая динамика

Неудовлетворительное улучшение в стационаре

127. Пациенты, у которых не наступает ожидаемое клиническое улучшение, должны быть повторно обследованы опытным клиницистом (анамнез, физикальный осмотр, назначения и результаты всех проведенных обследований) [D].

128. Дальнейшие обследования в свете какой-либо новой информации после клинического осмотра могут включать повторную РГК, определение С-реактивного белка, числа лейкоцитов и микробиологические тесты [D].

129. При необходимости направить к специалисту по респираторной медицине [D].

Частые осложнения ВБП

130. Всем пациентам с парапневмоническим выпотом показано проведение торакоцентеза [D].

131. Пациентам с эмпиемой или чистой плевральной жидкостью с pH < 7,2 следует как можно раньше обеспечить эффективное дренирование плевральной полости [C].

132. Нужно следовать рекомендациям Британского торакального общества по лечению плевральной инфекции [D].

133. При развитии абсцесса легких следует принимать во внимание менее типичные респираторные патогены, такие как анаэробы, S.aureus, грамотрицательные кишечные бактерии и S.milleri [D].

134. При необходимости назначают пролонгированную антибиотикотерапию длительностью до 6 недель и иногда хирургическое дренирование [D].

Профилактика и вакцинация (раздел 10)

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции

135. В отношении иммунизации против вирусов гриппа и пневмококков лиц группы повышенного риска следует руководствоваться рекомендациями Министерства здравоохранения [C].

136. Всем пациентам старше 65 лет, которые поступают с ВБП и имеют риск развития инвазивной пневмококковой инфекции, по выздоровлению проводят вакцинацию 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (23-PPV) в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения [C].

Отказ от курения

137. Всем пациентам с ВБП, которые являются активными курильщиками, советую бросить курить в соответствии с рекомендациями Health Education Authority в отношении отказа от курения [B+].

Продолжение следует