Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Введение

Одной из важных проблем современной неврологии является организация реабилитационной помощи больным с мозговыми инсультами [1, 2]. Это обусловлено их высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью [3–6]. Ежегодно в мире регистрируется около 7 млн инсультов, из них около 4 млн больных погибает [8, 9]. В Украине каждый год регистрируется от 110 до 120 тыс. инсультов и, к сожалению, смертность превышает в 2 раза аналогичные показатели развитых европейских стран [9–12].

Высокая инвалидизация больных, перенесших инсульт (всего 15–20 % возвращается к труду), зачастую требующих ухода 1–2 трудоспособных родственников, определяет и социально-экономическую значимость данной проблемы [2, 3, 6]

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100 тысяч населения. Нередко после перенесенного инсульта остается стойкий неврологический дефект, что снижает качество жизни не только больного, но и членов его семьи, ложится тяжелым бременем на общество в целом.

По данным исследований, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из которых 60 % остается инвалидами. Вместе с тем активная реабилитация в постинсультном периоде позволяет вернуть к труду и снизить степень инвалидности больных, перенесших церебральный инсульт. Основными неврологическими последствиями в постинсультном периоде (через 4 недели от начала инсульта) являются двигательные, чувствительные, координационные, когнитивные и другие расстройства.

В городе Запорожье ежегодно регистрируется около 1600 инсультов, большинство больных в ургентном порядке (до суток 86,2 %) госпитализируется в ангионеврологический центр на базе 6-й городской клинической больницы (главный врач — Л.В. Субботовская) (рис. 1) [7].

В настоящее время ангионеврологический центр располагает 160 неврологическими койками и является клинической базой кафедры нервных болезней ЗГМУ (руководитель — профессор А.А. Козелкин).

Структура острых нарушений мозгового кровообращения в отделении ОНМК представлена на рис. 2.

Работа центра постоянно совершенствуется, внедряются новые диагностические методы, современные схемы лечения мозговых инсультов (МИ) и цереброваскулярных заболеваний, как следствие, наблюдается снижение смертности от инсультов (рис. 3).

Важной составной частью системы этапной помощи больным с мозговыми инсультами является нейрореабилитация. Структурные подразделения этапной нейрореабилитации больных с мозговыми инсультами в г. Запорожье представлены на рис. 4.

Реабилитационные мероприятия больным с МИ проводятся в наиболее ранние сроки, при этом интенсивность их зависит от общего состояния пациента и степени выраженности неврологических расстройств. Если невозможна активная реабилитация, то с первого дня инсульта проводится пассивная реабилитация (для уменьшения риска развития контрактур, болей в суставах, пролежней, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии).

Основные задачи реабилитации:

1. Восстановление нарушенных функций.

2. Психическая и социальная реабилитация.

3. Профилактика постинсультных осложнений.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с МИ. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения.

Ежегодно в отделении нейрореабилитации Запорожского ангионеврологического центра проходят восстановительное лечение более 500 больных, перенесших мозговой инсульт (рис. 5).

При проведении нейрореабилитационных мероприятий соблюдается ряд основных принципов:

— максимально раннее начало;

— непрерывность реабилитации;

— оптимальная длительность;

— дифференцированное проведение программ восстановительного лечения.

Схема организации реабилитационной помощи больным с инсультом в г. Запорожье представлена на рис. 6.

Разделение больных на клинико-реабилитационные группы (КРГ) позволяет разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз. Критериями при формировании групп являются показатели, которые, по данным литературы и собственного опыта, имеют решающее значение [1, 2]. К ним относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания.

Выделяют четыре клинико-реабилитационные группы больных.

Первая клинико-реабилитационная группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; состояние по шкалам: NIHSS ≤ 7 баллов, BI > 75 баллов, mRS 1–2 балла; давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др. кризы) — абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.

Задачи реабилитации первой группы: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности.

Методики восстановительного лечения больных первой группы представлены следующим образом:

— лекарственная терапия (назначают средства, улучшающие метаболизм в церебральной структуре, и церебральные ангиопротекторы), по показаниям — седативные препараты;

— лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;

— физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения — переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные, хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес.);

— психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики) — индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных первой группы — возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости трудоустройство.

Вторая клинико-реабилитационная группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; давность инсульта — восстановительный период; состояние по шкалам: NIHSS ≤ 7 баллов, BI > 75 баллов, mRS 1–2 балла; сопутствующая соматическая патология — проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием: ИБС, хроническая коронарная недостаточность I–II ст., недостаточность кровообращения IА ст., нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давность более 1 года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.

Задачи реабилитации второй группы: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности трудоспособности.

Для больных второй группы используются следующие методики:

— лекарственная терапия: патогенетические средства — гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное крово­обращение и метаболизм миокарда, а также антиаритмические и антидиабетические средства, препараты, улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга, вазоактивные средства; седативные и др.;

— лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1–2-недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования); механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;

— физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные 2- или 4-камерные жемчужные, кислородные, бром-йодные ванны;

— психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям групповые или индивидуальные занятия.

Возможность возвращения больных второй группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.

Третья клинико-реабилитационная группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; состояние по шкалам: NIHSS > 7 баллов, BI > 45, но < 75 баллов, mRS 3–4 балла; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы — имеются абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.

Задачи реабилитации третьей группы: уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций, с приспособлением к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они бывают у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных третьей группы следующие:

— лекарственная терапия, направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также улучшающие микроциркуляцию, симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные средства, анальгетики);

— лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;

— физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения — воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 3 месяцев — жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении его — тепловые процедуры, при умеренном — сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям местное обезболивание суставов паретичной конечности;

— психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

— прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для больных третьей группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания. Оно во многом зависит от трудовой установки самого больного.

Четвертая клинико-реабилитационная группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; состояние по шкалам: NIHSS > 7 баллов, BI > 45, но < 75 баллов, mRS 3–4 балла; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология — имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы, или их сочетание; течение основного заболевания — в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. 4-я группа — относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.

Задачами для больных четвертой группы являются следующие: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других пост­инсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации в четвертой группе:

— лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное крово­обращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические, антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные средства, анальгетики);

— лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;

— физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) — электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при артралгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах, только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;

— психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

— прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для больных четвертой группы с умеренными постинсультными нарушениями, в восстановительном периоде, при стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента.

Когнитивная дисфункция в сочетании с аффективными нарушениями и астеническим синдромом в ряде случаев приводят к социально-бытовой дезадаптации даже при отсутствии значительных двигательных нарушений. Данные расстройства препятствуют последующему восстановлению утраченных функций, оказывают негативное влияние на социальную активность и качество жизни больных, перенесших инсульт. Существует тесная корреляция между качеством жизни и прогнозом степени инвалидности пациентов. Проблема дисфункции высших психических сфер у больных, перенесших мозговой инсульт, является одной из ведущих в нейрореабилитационных мероприятиях. Особенно это важно для пациентов с инфарктом мозга, так как восстановление неврологических функций при ишемии мозга происходит значительно медленнее, чем при геморрагическом инсульте.

В настоящее время не вызывает сомнений значимость медикаментозной реабилитации для улучшения процессов восстановления утраченных функций. Лекарственные препараты могут существенно улучшать процесс нейропластичности. Механизмы этого процесса на клеточном уровне связаны с дисбалансом между возбуждением и торможением различных отделов ЦНС. Особую роль играют возбуждающие нейромедиаторы, особенно глутамат. Если до сосудистой катастрофы они находятся под тормозящим влиянием коры, то в условиях прекращения этого влияния резко повышается их активность и воздействие на другие отделы ЦНС. Кроме того, постинсультные изменения могут быть связаны с дисфункцией синаптической передачи и дестабилизацией клеточных мембран. Параллельно с этими процессами в головном мозге возникают компенсаторные изменения — коллатеральный спраутинг с образованием новых синаптических связей, вовлечением структур, ранее не участвующих в осуществлении нарушенной функции.

Ежегодно при лечении больных трудоспособного возраста в отделении нейрореабилитации 12,5 % пациентов выписывается к труду. Показатели работы нейрореабилитационного отделения представлены на рис. 7.

Следующим реабилитационным этапом для больных, перенесших острый МИ, является отделение нейрореабилитации санатория «Великий Луг» (45 коек), где проводится преемственное восстановительное лечение с акцентом на физиобальнеологические мероприятия. Ежегодно из нейрореабилитационного отделения ангионеврологического центра переводится в санаторное отделение 25 % больных с инсультом.
Все больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у врача невролога и нейрореабилитолога. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации включает программу вторичной профилактики инсульта и амбулаторные технологии восстановительного лечения. На этом этапе применяются: медикаментозная терапия (нейрометаболиты, антиоксиданты, вазоактивные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), логопедическая коррекция (занятия с врачом-афазиологом), физиотерапия, психотерапия, трудотерапия, массаж, индивидуальная и групповая лечебная гимнастика в поликлиническом кабинете ЛФК. Объем и активность реабилитации зависят от степени выраженности неврологических расстройств и общесоматического статуса пациента, а также периода заболевания.

Таким образом, система этапной дифференцированной реабилитации больных с мозговым инсультом является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить программу социальной, бытовой и трудовой адаптации больных, внедрять современные, патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, улучшающих результаты лечения.