Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Неврологические заболевания, особенно тяжелые, довольно часто сопровождаются пограничными психопатологическими нарушениями, препятствующими успешной реабилитации больных. Тревога и страх — одни из таких «тормозов» возвращения к полноценной жизни, поэтому, определяя тактику восстановительного лечения, невролог должен учитывать состояние психической сферы пациента. Чтобы выявить психическую патологию и вовремя принять адекватные меры по ее устранению, врач должен хорошо знать клиническую картину пограничных анксиозных нарушений во всем разнообразии их проявлений.

Первое, что следует выяснить: всегда ли тревога и страх — явления психопатологические? Как это ни странно, не всегда. В ряде случаев они представляют собой нормальную реакцию на болезнь.

Биологическое предназначение, биологический смысл страха заключается в том, что он является ответом на опасность и возникает для того, чтобы помочь уберечься от нее, сохранить жизнь. В природе он помогает животным спастись от реальной угрозы — мобилизоваться и «унести ноги». При этом в животном мире «принято» забывать об опасности, как только она исчезает — сразу же возвращается радость жизни. В человеческом сообществе все обстоит как раз наоборот, поскольку у людей есть способность, напрочь отсутствующая у животных, — умение вспоминать и фантазировать (проявление психической функции воображения). Люди нередко многократно вспоминают одно и то же событие, особенно если оно было неприятным, и придумывают себе будущее, часто самое ужасное, при этом, в ряде случаев, не отдавая себе отчета в том, что эти фантазии абсолютно не соответствуют реальности, и реагируя на придуманное так, как будто это и есть неотвратимая реальность.

В тех случаях, когда страх и/или тревога являются неадекватными, то есть не соответствуют степени реальной опасности для жизни или здоровья человека, они имеют невротический характер и ничего, кроме вреда, не приносят. Разумеется, необходимо стремиться к тому, чтобы их устранить. Лишь тот страх, который адекватен и помогает человеку собраться, сконцентрироваться на решении проблемы, является нормальной реакцией и не требует коррекции.

Здесь следует обратить внимание на то, что реальный страх — явление достаточно кратковременное; он довольно быстро проходит после исчезновения опасности. Невротический страх, невротическая тревога первоначально также могут иметь реальный источник опасности, но после исчезновения угрозы они остаются на недели, месяцы и даже годы. Например, в момент автокатастрофы человек испытывает реальный страх, поскольку имеет место реальная угроза. В благоприятных случаях страх исчезает через несколько часов или дней, и человек может вновь сесть в автомобиль и чувствовать себя спокойно, достаточно комфортно — свое беспокойство ему довольно быстро удается преодолеть. В тех случаях, когда страх остается (иногда он может быть настолько сильным, что пострадавший не способен ехать в машине, а в каких-то случаях он не может даже просто сесть в нее), говорят о его невротическом характере.

Следует отличать страх от тревоги. Первый характеризуется конкретностью: человек точно знает, чего он боится. Тревога же диффузна, то есть человеку не ясно, что именно угрожает, откуда исходит опасность, есть только ее предчувствие. Например, если больной говорит, что боится боли или осложнений, то это — страх. Когда же ему непонятно, что его страшит — это тревога. Тревога, как и страх, может быть кратковременной, но может продолжаться и длительное время. Тем не менее она практически никогда не бывает постоянной, хотя больные нередко дают ей именно такую характеристику. На самом деле в эмоциональном состоянии человека возникают светлые промежутки, когда тревога исчезает, но поскольку она, так же как и боль, является состоянием чрезвычайно тягостным, у человека возникает впечатление, что он испытывает ее постоянно. В подавляющем большинстве случаев тревога и страх являются все-таки психопатологическими нарушениями, требующими коррекции, а не адекватной реакцией на реальную угрозу жизни или здоровью, помогающей больному мобилизоваться и действовать эффективно.

Тревога и страх в структуре психических расстройств пограничного характера

Клинически тревога и страх проявляют себя в структуре различных психопатологических расстройств, начиная от пограничных и заканчивая тяжелыми психотическими нарушениями. Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся пограничные расстройства, поскольку именно они составляют подавляющее большинство эмоциональных нарушений у неврологических больных.

Фобические расстройства (F40 по МКБ-Х). Фобические расстройства имеют четкие, несложные критерии диагностики. Несмотря на это, они нередко длительное время остаются нераспознанными. Одной из причин является то, что часто среди жалоб, которые предъявляет пациент, врач не замечает фобию.

В большинстве случаев классическую, «чистую», «студенческую» фобию можно наблюдать в самом начале ее возникновения; позже, с течением времени, если своевременно не проведено адекватное лечение, на фобию чаще всего наслаивается другая невротическая и психосоматическая симптоматика, что существенно затрудняет диагностику. Классическая фобия проявляется периодически возникающими состояниями конкретного страха, когда больные четко знают, чего именно они боятся. Например, пациент так волнуется в ситуации обращения к врачу, что это приводит к повышению артериального давления и учащению пульса, или он боится инъекций, или не может из-за страха ездить в лифте и т.д. При этом диагноз фобии мы можем ставить только в том случае, когда соблюдены определенные характеристики объектов страха или ситуаций, в которых он возникает: они являются внешними по отношению к больному и объективно не опасны (или их опасность чрезмерно преувеличена). Например, страх перед измерением артериального давления, страх заразиться инфекционным заболеванием в отделении реабилитации и т.д.

Выраженность страха может быть различной — от волнения до паники или ужаса. В последних случаях становится невозможным совершить необходимое действие, например сделать компьютерную томографию. Иногда страх заставляет человека оставаться дома, когда необходимо идти на работу; искать сопровождающих лиц, чтобы дойти до поликлиники; спать с включенным светом или постоянно «держать» дома кого-либо из родственников, чтобы не быть одному («вдруг станет плохо?»).

Разумеется, человек старается избегать таких ситуаций, которые вызывают страх. Например, он начинает ходить пешком даже на 25-й этаж, объясняя окружающим и самому себе, что ходьба полезна для здоровья, хотя настоящей причиной таких «прогулок» является страх поездок в лифте.

Обычно вначале страх возникает только в случае непосредственного контакта с «опасной» ситуацией или объектом (например, в кресле у стоматолога, когда он проводит лечение). В дальнейшем при развитии фобии появляется тревога предвосхищения: человек испытывает ее перед предполагаемым контактом с «опасностью», а в ряде случае — задолго до него (за несколько часов, суток, а иногда и недель). Например, сначала страх возникает только тогда, когда человек едет в переполненном вагоне метро; как только поездка заканчивается, страх исчезает. Если страх закрепляется, через какое-то время у человека появляется волнение, а затем и тревога уже перед входом в метро (а чуть позже тревога охватывает его даже дома) при одной только мысли, что необходимо будет спуститься под землю.

Характерным является то, что понимание больным всей иррациональности страха не приводит к его исчезновению или хотя бы уменьшению. Например, взрослый мужчина понимает безопасность внутримышечной инъекции, но все равно испытывает страх перед ней. Известны случаи, когда бесстрашные офицеры спецназа от страха падали в обморок при проведении банальных профилактических прививок.
Таким образом, критерии диагностики фобий достаточно четкие, конкретные, понятные и простые:

1. Состояния тревоги, обусловленные вполне определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к пациенту), которые в данный момент не являются объективно опасными.

2. По отношению к этим ситуациям или объектам либо характерно их избегание, либо испытывается страх.

3. Тревога может варьировать от легкого беспокойства до ужаса.

4. Тревога, страх не снижаются от осознания того, что другие люди не считают данную ситуацию или объект опасным или угрожающим.

5. Тревога предвосхищения ситуации, вызывающей фобию.

Закономерен вопрос: если критерии диагностики фобий просты, почему у врачей возникают ошибки при постановке диагноза, почему часто фобии остаются нераспознанными? Одной из главных причин является то, что тревога сопровождается разнообразной вегетативной симптоматикой, которая довольно часто выходит на передний план, «затмевая» собою психические проявления тревоги. Вегетативные симптомы представляют собою результат активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно реже они проявляются как смешанные кризы. Симптомы могут быть выражены в большей или в меньшей мере, встречаться в самом разном сочетании или даже изолированно (моносимптом). Именно о жалобах вегетативного характера и говорят пациенты врачу, ничего не сообщая о самом страхе. Это связано с тем, что иногда они просто стесняются сказать о своих переживаниях (особенно мужчины, ведь они, в отличие от женщин, как известно, не могут себе позволить такую слабость, как страх). В ряде других случаев человек неверно определяет причинно-следственные связи. Например, он думает, что ему «стало плохо» во время какой-то процедуры или в какой-то ситуации и — как следствие, появился страх. На самом же деле именно страх может быть первичным и вызвать это «плохо» как вегетативное проявление эмоции.

Поскольку о своем страхе пациенты чаще всего ничего не сообщают, а врачи не особенно интересуются эмоциями больных, им нередко ставится ошибочный диагноз: чаще всего вегетососудистая дистония. В тех случаях, когда вегетососудистая дистония является внешним фасадом невротических нарушений, ее лечение не приносит ожидаемых результатов, а фобия развивается дальше, обрастая все новой и новой невротической и психосоматической симптоматикой.

Нередко начинается хождение таких больных «по мукам». После того как лечение не оправдало надежд, пациентов направляют на консультации к всевозможным узким специалистам, подвергают все новым исследованиям, все крепче замыкая порочный круг: страх — вегетативная симптоматика — страх. При этом имеющиеся страхи становятся более интенсивными, более длительное время беспокоят пациентов, появляются все чаще и чаще, а к первоначальной тревоге добавляются и новые страхи (например, страх потерять контроль над собой, страх сойти с ума, страх смерти), начинается бессонница, развивается депрессия. Вегетативная симптоматика разворачивается все чаще, все шире и все интенсивнее.

Особенную сложность для диагностики фобий, скрывающихся за маской вегетативных нарушений, представляют собой больные, у которых эти нарушения могут быть вызваны имеющимся неврологическим заболеванием. В таких случаях врач может объяснить жалобы больного неврологической патологией, хотя на самом деле имеет место невротическое расстройство, являющееся психическим нарушением. Что же должно насторожить врача в таких случаях, заставить его задуматься о том, только ли неврологическая патология является источником тех симптомов, которые обнаружены у пациента?

1. Отсутствие соответствия между симптоматикой и степенью выраженности, локализацией неврологических нарушений (симптомы не вписываются в классическую картину заболевания и диагноз приходится «натягивать»).

2. Проводимое лечение не приносит ожидаемого результата. Замена одних препаратов другими, смена тактики лечения также не дают нужного эффекта.

Эти два момента должны побудить врача в обязательном порядке направить больного на консультацию к психотерапевту или психиатру.

Существенную помощь при постановке диагноза могут оказать следующие простые вопросы, которые нужно задать пациенту:

1. Не торопитесь. Вспомните те случаи, когда Вам становилось плохо, и ответьте, сопровождались ли тогда Ваши симптомы страхом (волнением, тревогой, беспокойством, паникой или ужасом)? Или, может быть, таких эмоций не было?

В том случае, если больной подтверждает наличие какого-либо из анксиозных нарушений, следует задать следующий вопрос.

2. Внимательно проанализируйте, что возникало сначала — страх (волнение, тревога, беспокойство, паника, ужас) или жалобы вегетативного характера?

Иногда больные затрудняются ответить на этот вопрос, но довольно часто они начинают осознавать, что сначала появлялась эмоция.

3. Вспомните первый случай, когда Вам стало плохо. В какой ситуации это произошло? Где Вы находились, что делали, что Вам предстояло сделать? Появлялись ли Ваши жалобы в подобных ситуациях или при одном воспоминании о том неприятном случае? Может быть, для возникновения жалоб было достаточно подумать о том, что Вам снова предстоит попасть в аналогичную ситуацию?

В ряде случаев возможно появление вегетативной симптоматики или ее части уже в процессе задавания этих вопросов. Это объясняется тем, что при обдумывании ответов пациент в своем воображении возвращается к тем ситуациям, о которых спрашивает врач, и вновь переживает те же эмоции. Такое появление вегетативной симптоматики свидетельствует в пользу невротического характера предъявляемых жалоб. Здесь важно быть внимательным к невербальным реакциям больных, так как нередко они сами не осознают своих эмоций, но врач может их заметить. О них сигнализируют изменение цвета кожи (чаше побледнение), выражения лица, «замирание» дыхания, повышение влажности кожи ладоней, появление испарины на лбу, влажных пятен на одежде под мышками, суетливости, мелких движений и др.

Хотим сделать акцент на том, что одним из главных условий своевременного распознавания фобий является бдительность врача: ему необходимо помнить о том, что нередко за фасадом той или иной вегетативной симптоматики скрывается невротическое расстройство.

Паническое расстройство (F41.0 по МКБ-Х). В неврологической практике паническое расстройство (синонимы: эпизодическая пароксизмальная тревожность, вегетативные симпатоадреналовые кризы, психовегетативный синдром) — довольно часто встречающаяся патология. По сути, это приступы сильнейшего страха, который сопровождается значительным повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы — в клинической картине разворачиваются все признаки симпатоадреналового криза. Не будем слишком подробно останавливаться на его клинической картине, поскольку она прекрасно известна неврологам, но все же обратим внимание на основные симптомы.

Наиболее типичными являются жалобы на беспричинно возникающие приступы сердцебиения (вплоть до 120–140 уд. в 1 мин), повышение артериального давления, нарушение дыхания в виде ощущения недостатка воздуха, неудовлетворенности вдохом, замирания или, наоборот, учащения дыхания, появление потливости, ощущение дрожи в теле (иногда она настолько выражена, что ее даже может видеть сторонний наблюдатель), похолодания конечностей и др. Такие приступы сопровождаются тревогой и страхом настолько сильными, что носят характер паники: больные не могут усидеть на месте, готовы бежать куда угодно (и сами не знают куда), им кажется, что они могут умереть, сойти с ума, и никакие разумные аргументы не способны их успокоить. Такие состояния чаще всего возникают, на первый взгляд, без видимых причин, нередко совершенно неожиданно. В каких-то случаях приступы могут быть спровоцированы переутомлением, скоплением людей, духотой в помещении и т.п. В начале заболевания они продолжаются всего лишь несколько минут, редко более часа. Больные нуждаются в неотложной помощи — вызывают скорую или, если находятся в стационаре, дежурного врача.

Безусловно, симпатоадреналовые кризы в неврологической практике зачастую имеют определенную патанатомическую основу (последствия черепно-мозговой травмы, остаточные явления после перенесенных нейроинфекций, опухоли мозга и др.). И если имеет место органическая патология головного мозга, то, разумеется, положительной динамики в состоянии больного можно добиться лишь в результате адекватного лечения неврологической патологии. Мы же хотим обратить внимание на те случаи, когда вегетососудистые пароксизмы возникают не на фоне поражения мозга или имеет место несоответствие между возникающими пароксизмами и имеющейся неврологической патологией. В таких ситуациях следует думать о паническом расстройстве — психическом нарушении пограничного характера. В пользу постановки психиатрического, а не неврологического диагноза должен склонить следующий, достаточно простой факт: внутривенное или внутримышечное введение транквилизатора приводит к быстрому купированию приступа.

Существенную помощь в дифференциальной диагностике заболевания может опять же оказать прояснение следующих моментов:

1. Необходимо как можно более подробно расспросить больного об обстоятельствах, которыми сопровождался первый приступ, и каким было эмоциональное и физическое состояние человека накануне его возникновения (в тот день и хотя бы 2–3 предшествовавших дня). Если имели место какие-то психологические травмы, это должно побудить врача задуматься о психогенной природе первого приступа. Примерами таких психологических травм могут быть семейная ссора, предложение начальника уволиться с работы, болезнь близкого человека и др. Причиной может стать событие, пробуждающее страх смерти, — кошмарное сновидение, смерть кого-либо из знакомых или родственников, участие в похоронах, ситуация, когда человек стал свидетелем гибели других людей, и т.п.

Иногда не удается найти подобную эмоциональную травму. Тогда нужно обратить внимание на физическое состояние пациента накануне первого приступа. В тех случаях, когда он был значительно переутомлен (особенно если переутомление было длительным), работал в ночную смену, долгое время недосыпал, накануне приступа перенес какое-либо заболевание, которое его астенизировало, — все это могло послужить причиной банальной вегетативной дисфункции, которая сопровождалась сердцебиением, ощущением недостатка воздуха и т.п. Нередко в это время воображение больных рисует им ужасные картины, им кажется, что с ними происходит что-то непоправимое, что они умирают — и тут у них появляется страх, паника. В будущем они могут с замиранием сердца вспоминать, как им было плохо, фантазировать, что они чуть не умерли, и с ужасом ожидать повторения приступов. Теперь для их возникновения достаточно любой мелочи — это похоже на то, как легко взрывается бензин, стоит только появиться малейшей искре.

2. Далее нужно обратить внимание на следующее: может быть, вегетативные кризы повторяются в стереотипных или подобных ситуациях? Например, приступы возникают преимущественно тогда, когда пациент едет в машине за город. Другим примером может быть повторение приступов на работе, например, когда предстоит визит к начальнику, который любит распекать подчиненных, или имеют место сложные взаимоотношения в коллективе. При этом приступы не являются симуляцией — они телесно выражают значительное эмоциональное напряжение, страх.

3. Необходимо поинтересоваться, как влияет на состояние больного прием транквилизаторов. Если они купируют вегетативный криз или на фоне их приема кризы не возникают либо возникают реже, это свидетельствует в пользу их психогенной этиологии.

4. Важно попросить больного внимательно проанализировать, как развиваются приступы. Необходимо выяснить, что появляется сначала — тревога, страх, а потом (через несколько минут или даже секунд) нарушения вегетативного характера или — наоборот? Пациенты не всегда могут ответить на этот вопрос, но нередко случается и так, что больные, хорошо подумав, говорят о том, что страх первичен. Такой вариант развития симптоматики свидетельствует в пользу психогенной этиологии имеющихся жалоб.

Следует отметить, что паническое расстройство — довольно тяжелое заболевание, склонное к возникновению в короткие сроки тревоги ожидания и депрессии, к хронизации и значительному утяжелению течения. Такое развитие болезни чаще всего является следствием ошибочного диагноза, когда психическое расстройство остается длительное время, иногда в течение нескольких лет, нераспознанным и больной лечится у невролога, вместо того чтобы лечиться у психиатра и психотерапевта. В таких случаях больные и врачи считают, что страх — это следствие нарушения здоровья (или вообще не обращают на него внимания, не придают ему значения, не понимают его роли), в то время как на самом деле он — причина. Развивающаяся тревога ожидания и депрессия приводят больных к тому, что они становятся неспособными самостоятельно выходить на улицу, оставаться дома одни, спать при выключенном свете и т.д. Вся их жизнь становится сосредоточенной вокруг болезни, вокруг тревоги ожидания нового приступа.

Приведенные критерии дифференциальной диагностики довольно просты, но, к сожалению, в медицинской практике слишком часто эпизодическую пароксизмальную тревожность лечат как неврологическое заболевание. Разумеется, такое лечение не дает должного результата. В это время круг невротической симптоматики расширяется, приступы стают все более частыми и длительными, заболевание приобретает все более тяжелое течение, вплоть до инвалидизации больных. В практике нейрореабилитации наличие у больного вегетативных пароксизмом по симпатоадреналовому типу должно сразу же стать сигналом для врача о необходимости дифференциальной диагностики с паническим расстройством.

Следует обратить внимание на то, что наличие неврологической патологии не исключает возможности возникновения у больных панических атак. И даже наоборот, ослабленная, астенизированная нервная система, тяжелое неврологическое заболевание, оперативное вмешательство на нервной системе, серьезный прогноз болезни и многие другие факторы могут стать почвой или причиной для панического расстройства. Так возникают миксты, особенно сложные для диагностики. Поэтому в процессе нейрореабилитации важно помнить о возможности панических атак у неврологических больных и в случае подозрения на их наличие направлять на консультацию к психиатру или психотерапевту. Нередко неврологи самостоятельно назначают антидепрессанты в надежде на то, что они в сочетании с транквилизаторами решат проблему. Чаще всего даже правильное лечение одними только психотропными средствами не приводит к устойчивой положительной динамике. Для этого необходима еще и психотерапия.

Обсессивно-компульсивные расстройства (F42 по МКБ-Х). Этот термин чаще всего мало понятен для врачей, не специализирующихся в области психиатрии. Более доступным является его синоним — навязчивые мысли и действия. Понять, чем навязчивости отличаются от обычных мыслей и действий, достаточно легко, поскольку каждый человек в своей собственной жизни знаком с ними. Так, даже у совершенно здорового человека бывали случаи, когда какая-нибудь песенка вертелась в голове и от нее было трудно избавиться — она «прокручивалась», «звучала» вновь и вновь, несмотря на попытки ее отогнать. Или другой пример: иногда мы думаем о чем-то, о чем не хотим думать, несмотря на усилия переключиться на что-нибудь другое (так, нередко мы прокручиваем в голове какой-то неприятный диалог с несправедливым начальником, или нам многократно рисуются страшные картинки, когда кто-либо из близких слишком долго не возвращается домой). На примерах из собственной жизни можно понять главную особенность навязчивостей: мысль или действие непроизвольно (помимо воли) повторяется опять и опять, несмотря на то что человек этому сопротивляется. В клинике это может проявляться тем, что пациент старается не «накручивать себя», пытается отвлекаться, заниматься чем-то, но как только он остается наедине с собой, мысли о печальном, тяжелом или страшном будущем возвращаются, принося с собой беспокойство, тревогу, депрессию, бессонницу. Здесь важно подчеркнуть, что имеет место элемент борьбы с неприятными мыслями.

Нередко мысли сопровождаются яркими зрительными образами, которые существенно усиливают неприятные эмоции. Например, мысль о предстоящей операции страшит, но если она сопровождается еще и яркими «картинками», то это может привести к появлению не только тревоги, но и настоящей паники и даже ужаса. О чем могут фантазировать больные? Например, о том, как будет больно, потому что «наркоз не возьмет» или, наоборот, он будет настолько глубоким, что «можно из него не выйти», умереть на операционном столе и т.д. — вариантов на самом деле бесчисленное множество.

В неврологической практике обсессивные нарушения у больных — явление значительно более распространенное, чем принято считать. Незнание истинного положения дел связано с тем, что больные в подавляющем большинстве случаев о своих навязчивостях не говорят. Конечно, врач мог бы поинтересоваться и сам, но чаще всего он не уделяет должного внимания душевной жизни своих пациентов, поскольку до конца не осознает всей степени вреда, который приносят такие мысли. Он не задает необходимые вопросы и поэтому такие нарушения остаются «за кадром». А между тем психологической причиной бессонницы, тревоги, страха и депрессивных нарушений со всеми их соматовегетативными составляющими часто являются именно обсессии. В нейрореабилитации нередко за многообразными вегетативными нарушениями стоят не столько структурные нарушения в какой-либо области головного мозга, сколько навязчивые мысли, «картинки», а то и целые «фильмы», многократно прокручиваемые пациентами в воображении. Чаще всего они касаются представлений о собственной смерти, хотя это не всегда понятно сразу — иногда страх смерти надо «раскопать».

В качестве примера рассмотрим пациентку К., 27 лет. После обследования и лечения в неврологическом стационаре она была выписана без улучшения с диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия I ст. (вертеброгенная на фоне соединительнотканной дисплазии) с легким вестибулоатактическим синдромом, вегетативной дисфункцией. При обращении к психотерапевту К. предъявляла те же жалобы, что и при лечении в стационаре: ежедневно повторялись приступы, характеризующиеся сердцебиением, ощущением недостатка воздуха, головокружением, резкой слабостью в теле, особенно в ногах («ноги ватные и не слушаются»), головной болью, пульсацией в висках, потемнением в глазах, бледностью и влажностью кожи; часто и длительно беспокоила тревога («Что со мной происходит? Почему мне ничего не помогает? Что со мною будет дальше?»). Как результат неэффективности лечения появилась депрессия. Она проявлялась в ощущении безысходности, устойчивом снижении настроения, исчезновении способности получать удовольствие от ранее любимых занятий, от общения с семьей («ничего не радует»), в нарушении сна, значительном ухудшении аппетита и снижении массы тела на 8 кг за месяц, плаксивости.

Несколько вопросов, которые были заданы пациентке врачом-психотерапевтом, помогли понять суть происходящего. Во-первых, было выяснено, что приступы практически всегда возникают вне дома — во дворе, и особенно при необходимости уйти куда-нибудь подальше, например сходить в магазин. Дома приступы отсутствуют (как оказалось, в доме всегда, кроме К., есть кто-то из родных). Во-вторых, удалось увидеть связь между началом приступов и психической травмой — несколько месяцев назад молодая женщина стала свидетельницей внезапной смерти матери. В-третьих, отвечая на целый ряд вопросов врача, пациентка осознала, что когда она выходит на улицу, у нее в воображении возникают яркие зрительные образы того, как ей «станет плохо», а рядом никого не окажется. В процессе беседы стало ясно, что за всей этой симптоматикой стоят неосознаваемые (до прихода к психотерапевту) навязчивые яркие зрительные представления о собственной смерти. Они вызывали сильнейший страх, а все жалобы, которые она предъявляла семейному врачу и неврологу, были лишь его вегетативными проявлениями.

Кроме обсессий, нередко встречается компульсивное расстройство. Оно имеет все характеристики навязчивостей, но касается не мыслей, представлений пациента, а его действий: имеет место их неприятность, непроизвольная повторяемость, бесплодность или малая эффективность многочисленных попыток их не совершать. Примерами навязчивых действий могут служить случаи, когда взрослый человек грызет ногти, хотя и сам этому не рад, или несколько раз моет руки перед едой, хотя они и не очень грязные, и т.д.

И если рассмотрение навязчивых мыслей в главе о тревоге достаточно понятно, поскольку именно такие мысли нередко являются источником тревоги, то, казалось бы, при чем тут навязчивые действия — грызение ногтей и т.п. Где здесь тревога? Она есть, но скрыта за такими, иногда странными, причудливыми, симптомами, в ряде случаев носящими характер целых ритуалов. Это легко понять, тревогу легко можно увидеть, задав пациенту следующий вопрос: «А что произойдет, если вы усилием воли заставите себя не совершать навязчивое действие (удержитесь от того, чтобы грызть ногти, помоете руки перед едой только один раз вместо семи)? Что вы при этом будете чувствовать?» Ответ пациента звучит примерно так: «Мне будет плохо, не по себе, я не буду находить себе места, появится и станет нарастать беспокойство, волнение, тревога».

Психиатры знают, что симптомы навязчивых движений служат как раз для того, чтобы уменьшить тревогу, о которой пациенты нередко знают, но и довольно часто — нет. В тех случаях, когда наблюдательные, внимательные к себе пациенты осознают, что они с помощью навязчивых действий уменьшают внутреннее напряжение, тревогу, они чаще всего не придают этому никакого значения. Крайне редко больные самостоятельно сообщают врачу о своей тревоге и о том, что для ее уменьшения им приходится выполнять целые ритуалы. Поэтому важно, чтобы врач понимал механизм возникновения компульсивных симптомов и задавал необходимые вопросы с целью разобраться в их причине, так как тактика лечения таких больных определяется не симптомами, а их этиологией и патогенезом.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43 по МКБ-Х). В психиатрии под реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации понимают группу расстройств, которые являются следствием исключительно сильных стрессовых событий или значительных изменений в жизни, приводящих к постоянному психологическому дистрессу. При этом характерно то, что если бы в жизни человека не произошли такие тяжелые события, кардинальные изменения в жизни, то и расстройства не было бы и человек жил бы себе нормально. Примерами причинных факторов данной группы расстройств могут служить смерть близких родственников, измена супруга, развод, участие в боевых действиях, когда человек становится свидетелем гибели людей, может погибнуть сам и вынужден убивать, преступное посягательство на жизнь или имущество пациента, утрата жилища вследствие пожара, наводнения и пр., переезд на другое место жительства и многое другое. Подобного рода события являются тяжелым стрессом для человека, вызывают очень сильные эмоциональные и поведенческие реакции и нарушения, и далеко не каждый человек может легко с этим справиться, достаточно быстро прийти в себя, вернуться к норме.

Почему мы говорим о реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации в нейрореабилитации? Во-первых, наличие неврологического заболевания не является гарантией того, что беды обойдут человека стороной. Разумеется, в жизни людей, имеющих неврологическое заболевание, происходят дистрессы, при этом наличие такого заболевания, особенно хронического, тяжелого, инвалидизирующего, ограничивает возможности адаптации в сложных жизненных ситуациях. Такие люди нередко более беззащитны перед стрессовыми событиями, им тяжелее приспособиться к переменам, и это предрасполагает их к тому, что в случае тяжелых стрессов у них будут иметь место нарушения адаптации, которые будут носить характер психического расстройства.

Вторая причина, по которой мы рассматриваем данную психиатрическую патологию, заключается в том, что в ряде случаев именно тяжелый стресс и неспособность адаптироваться приводят, в силу психосоматического единства человека, к возникновению того или иного заболевания, и неврологическая патология не является исключением. К примеру, нарушения мозгового кровообращения довольно часто провоцируются чрезмерными негативными переживаниями в результате какого-либо неблагоприятного события.

Третья причина, побуждающая говорить о реакциях на тяжелый стресс и расстройствах адаптации, следующая: возникновение неврологического заболевания, особенно тяжелого, когда имеется вероятность значительных ограничений жизнедеятельности, инвалидности или даже смерти в относительно недалеком будущем, является одним из тяжелых стрессов для человека, с которым ему необходимо справиться. Далеко не всем это удается. И в данном разделе МКБ-Х рассматриваются так называемые нозогенные реакции. Их следствием нередко является ипохондрическая настроенность больных, когда малейшее неблагополучие или даже необычное ощущение в теле приводит к мыслям о тяжелом исходе заболевания или даже смерти. Такие пациенты становятся чрезмерно сосредоточенными на самонаблюдении, имеют трудности в социальной реабилитации, устанавливают для себя «предохраняющий», «щадящий» режим. В некоторых случаях нозогенные реакции заключаются в патологическом отрицании болезни, что приводит к отказу от лечения.

Безусловно, каждый человек имеет негативные переживания в связи с возникновением болезни, но не всегда они носят характер болезненной реакции, болезненного расстройства. В тех случаях, когда это происходит именно так, пациент нуждается в оказании адекватной помощи, которая не сводится только к назначению психотропных препаратов — необходима психотерапия.

Основные признаки расстройства следующие:

1. Эмоциональные нарушения — тревога, страх, иногда приступы паники, депрессия, отчаяние, гнев, иногда вспышки агрессии.

2. Социальная самоизоляция — отгороженность, отчужденность, уход от общения, снижение реагирования на происходящее вокруг, уход в себя, в свои навязчивые воспоминания о травмирующем событии, в навязчивые мысли о печальном будущем.

3. Нарушения сна — трудности засыпания, ночные пробуждения, тяжелые или кошмарные сновидения, отсутствие ощущения восстановления сил и работоспособности после сна.

4. Вегетативная возбудимость.

5. Снижение продуктивности в повседневных делах.

Указанные симптомы могут наблюдаться в самых разных сочетаниях (не обязательно у одного и того же больного должны присутствовать все указанные признаки расстройства). Они могут возникать либо в ближайшие часы после тяжелого стресса (острая реакция на стресс, нозогенные реакции), либо через несколько недель или даже месяцев после него (посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство адаптации, нозогенные реакции).

Еще раз подчеркнем, что врач, занимающийся реабилитацией неврологических больных, должен помнить о рассматриваемых нарушениях. Собирая анамнез заболевания и жизни, следует интересоваться, какие события в жизни пациента произошли накануне заболевания или его обострения (в ближайшие полгода), а также тем, как пациент психологически адаптируется к самому факту болезни.

В заключение следует сказать, что мы рассмотрели лишь некоторые анксиозные нарушения, наиболее часто встречающиеся в практике нейрореабилитации. Для врача, занимающегося нейрореабилитацией, важно понимать, что такая психическая патология довольно распространена среди неврологических больных, снижает эффективность восстановительного лечения и значительно ухудшает качество жизни пациентов. Ее диагностика не представляет особых трудностей в тех случаях, когда врач не теряет бдительности и внимателен к душевной жизни своих больных. При подозрении на наличие у пациента тревожного расстройства наилучшей тактикой будет назначение консультации специалиста — психотерапевта, а если его нет — то психиатра. Сразу к психиатру стоит направлять больного только в том случае, когда имеют место грубые, тяжелые психические нарушения — бред, галлюцинации, ступор, тяжелая депрессия, угроза суицида или выраженная, тяжелая органическая патология головного мозга. Во всех остальных случаях лучше всего направить пациента к психотерапевту. Наряду с этим лечащий врач может проводить малую психотерапию: поддержать больного, ободрить, показать ему хорошие перспективы, обратить пациента к его силе духа и т.п. Кроме того, возможно обучиться специальным методикам психологического воздействия на больного на кафедре лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации Харьковской медицинской академии последипломного образования. Те методы, которые мы предлагаем, предназначены для применения их врачами различных специальностей для эффективного проведения малой психотерапии. Владение такими методами существенно повышает авторитет врача у больного и делает его работу более успешной, поскольку его лечение становится нацеленным не только на тело, но и на психику, на душу пациента. А это люди во все времена ценили и сейчас ценят очень высоко!