Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Введение

Этиология периферических невропатий различна, а выраженность симптомов зависит от типа и тяжести основного заболевания. Наиболее частыми причинами периферической невропатии, за исключением диабетической, являются люмбаго, ишиас и другие компрессионные синдромы.

С морфологической точки зрения существует два патофизиологических механизма. Они могут развиваться по отдельности или во взаимосвязи, в зависимости от этиопатогенеза заболевания. С одной стороны, имеет место сегментарная демиелинизация, такая как при воспалительных невропатиях и поражениях корешков. Распад миелиновых оболочек приводит к снижению скорости проведения по нерву и его функциональных способностей. Эти процессы обратимы, так как шванновские клетки способны регенерировать. В ходе регенерации происходит процесс ремиелинизации, который требует повышенного биосинтеза миелиновых субстанций, и его можно усилить посредством повышенного снабжения нуклеотидами. Нуклеотиды играют ключевую роль в экспрессии важных протеинов, таких как фосфолипиды или гликолипиды (компоненты нейрональных мембран).

Встречается также нейроаксональная дегенерация аксонов, например, при алкогольной или токсической полиневропатии. В основе этого процесса лежит нарушение метаболизма вовлеченных нейронов, происходит обратимое уменьшение диаметра аксона и нейрофиламентов, синтез патологических клеточных органелл. Все нейродегенеративные процессы связаны с повышенной потребностью в биосубстратах ввиду того, что процесс восстановления требует интенсификации синтеза протеинов и, соответственно, РНК.

Нуклеотиды являются эндогенными субстанциями и в целом считаются безвредными. Поэтому терапия такими препаратами очень хорошо переносится и практически не сопровождается нежелательными побочными реакциями. Комбинированные нуклеотиды, уридин фосфат и цитидин фосфат, являются нейротрофическими лекарственными субстанциями, которые играют ключевую роль в молекулярных метаболических процессах. Экзогенное восполнение этих веществ способствует восстановлению нарушенных функций нейронов. Затем происходит нормализация нарушенного метаболизма и ускорение регенерации, что четко коррелирует с регрессом клинической симптоматики.

В настоящее время периферические невропатии, в особенности люмбаго и ишиас (люмбоишиалгию), обычно лечат нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Известно, что применение этих препаратов сопровождается существенными материальными затратами и иногда серьезными побочными эффектами. В связи с этим развивались другие терапевтические альтернативы, в основе которых лежали этиологические и физиологические принципы. В контексте сказанного терапия нуклеотидами, как было показано в различных экспериментальных и клинических исследованиях, является эффективным и безопасным альтернативным лечением.

Чтобы получить больше данных о практической пользе, эффективности и приемлемости применения нуклеотидов при люмбаго и ишиасе (люмбоишиалгии), был проведен опрос и анализ данных об их применении среди специалистов. Помимо прочих вопросов, в ходе анализа уточнялось, уменьшается ли потребление НПВС на фоне применения нуклеотидов.

Методы

В исследовании, проводившемся среди специалистов с целью определить эффективность и безопасность применения нуклеотидов для лечения люмбаго, было проанализировано 176 случаев. Изучались демографические данные и истории болезней пациентов. Принимались во внимание показания, динамика клинических симптомов, процесс лечения и применение НПВС.

Результаты

Вначале, для упрощения оценки и формирования допущений, были получены данные о возрасте, половой принадлежности, симптомах и тяжести заболевания. Оказалось, что у 50 % пациентов была диагностирована люмбоишиалгия, у 34 % — люмбаго и лишь у 7 % пациентов — вовлечение лопаточно-плечевого сочленения (1 % с карпальным туннельным синдромом и 1 % с узелками Бушара — Гебердена). Возраст большинства пациентов составлял 40–69 лет (73 %), 42 % больных были в возрасте 30–50 лет и 45 % — 50–69 лет. 58 % пациентов составляли женщины, 42 % — мужчины.

Специалисты, которые проводили лечение, расценивали тяжесть симптоматики как среднетяжелую в 95 % случаев. Лишь в 5 % случаев симптомы рассматривались как слабовыраженные.

Наиболее частые симптомы в острой фазе до назначения лечения нуклеотидами: боль средней и высокой интенсивности (93 %), мышечное напряжение (88 %), ограничение подвижности (75 %) и вынужденное положение (73 %). Более половины пациентов (59 %) отмечали средне и сильно выраженную боль при давлении на паравертебральные точки. Парез имел место у 24 % пациентов.

Результаты регенерации нейронов

Исследования показали, что терапия нуклеотидами (препарат Келтикан) приводит к значительному увеличению среднего сечения нервных волокон (поверхность миелина +27 %, аксональная поверхность +25 %). 85 % специалистов сочли эти экспериментальные находки важными в процессе восстановления при люмбаго. В других исследованиях было показано, что такое лечение также обеспечивает существенное улучшение средней скорости проведения по нервам — примерно на 25 %. 94 % специалистов, мнение которых учитывалось в ходе исследования, сочли этот результат важным в отношении регенерации и восстановления при люмбаго (очень важным — 38 %, важным — 56 %).

В добавок к благоприятному влиянию терапии нуклеотидами на процесс регенерации на молекулярном уровне отмечалось позитивное влияние на клинические показатели.

Одним из основных аспектов фармакотерапии при люмбоишиалгии и люмбаго является терапевтический эффект. Первые признаки регресса симптоматики отмечаются уже после одного дня терапии, причем 11 % пациентов отмечали частичное улучшение моторной функции (частичный регресс пареза). На второй день 22 % пациентов отмечали уменьшение боли в покое, а 19 % — уменьшение боли при движениях. Это совпало с явным регрессированием всех симптомов (ограничение подвижности — 16 %, вынужденная поза — 24 %, мышечное напряжение — 11 %, боль при давлении на паравертебральные точки — 17 %), причем максимальное улучшение отмечалось на 3-й день лечения.

До лечения 83 % пациентов отмечали средне и сильно выраженную боль в покое. После двух недель терапии нуклеотидами лишь 5 % пациентов жаловались на боль средней интенсивности. Ни один из пациентов не жаловался на очень интенсивную боль в покое, а 25 % сообщали, что вообще не испытывают боли. На оценочной шкале боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — очень интенсивную боль, 95 % отмечали значения между 0 и 4, подтверждая значительный регресс болевого синдрома и таким образом верифицируя эффективность лечения.

До начала лечения большинство пациентов (84 %) испытывали интенсивную или очень интенсивную боль. В связи с этим имел место явный терапевтический эффект. У 87 % пациентов отмечался регресс болевого синдрома, а 10 % больных отмечали полное отсутствие боли.
Затем врачей попросили оценить прочие симптомы острого люмбаго. До начала лечения вынужденной позе давали оценку 6,2 по шкале боли. В ходе лечения врачи оценивали выраженность симптомов в 1,4 балла по шкале боли, что соответствует полному исчезновению боли или ее слабой выраженности. Аналогичные результаты были получены в отношении показателей ограниченной подвижности (средний балл до лечения — 6,4, а после 2-недельной терапии — 1,7), боли при давлении на паравертебральные точки и мышечного напряжения (табл. 1). Что касается последнего показателя, то 60 % пациентов отмечали интенсивную боль до начала терапии (21 % отмечали очень интенсивную боль), а после проведения терапии этот показатель существенно улучшился и составил лишь 2 %.

Таким образом, уменьшение боли, повышение подвижности и регресс симптомов в целом можно экстраполировать на все симптомы люмбоишиалгии. Эти показатели клинической оценки явно указывают на терапевтическую эффективность лечения нуклеотидами.

Экономия НПВС

Практически все специалисты (92 %) предпочитали в первую очередь назначать комбинированное лечение с применением НПВС. По данным 74 % врачей, применение комбинации цитидина фосфата и уридина фосфата (Келтикан) приводило к уменьшению дозы применяемых НПВС. Подобный эффект в течение 4 дней наблюдали 73 % врачей, что верифицирует быстрое наступление клинического эффекта на фоне терапии нуклеотидами. Как аргумент, объясняющий уменьшение дозы, 31 % врачей обозначили эффективность цитидина и уридина фосфата, 38 % — быстрое разрешение симптомов и 24 % отметили раннюю мобилизацию пациентов.

При люмбаго рекомендуется следующее лечение: в 1–5-й дни: 2 капсулы 2 раза в день на фоне внутримышечного введения 1 ампулы в день, а затем — 2 капсулы 2 раза в день как поддерживающее лечение. 84 % врачей общей практики сочли эти терапевтические рекомендации резонными. Более половины врачей, принимавших участие в исследовании, продолжали лечение своих пациентов в течение 2 недель, до полного восстановления (41 %) и для предотвращения рецидивов (11 %).

Обсуждение

Необходимость комбинированной терапии люмбаго и люмбоишиалгии с применением нуклеотидов (цитидин фосфат и уридин фосфат) является убедительной ввиду ее физиологического действия на молекулярном уровне. При этом ускоряется регенерация нейронов, увеличивается диаметр волокон и скорость проведения импульсов по ним. Клинические эффекты являются отражением упомянутых молекулярных регенераторных влияний, как это было показано в экспериментальных и клинических исследованиях. Полученные результаты подтверждают эффективность и полезность терапии нуклеотидами в ежедневной медицинской практике. Большинство врачей указывают на четкое улучшение состояния (регресс симптомов) у пациентов с люмбаго в течение первых трех дней терапии. Более того, отмечалось значительное уменьшение дозы НПВС на фоне применения цитидина и уридина фосфата. Применение нуклеотидов является безопасным, не имеющим побочных эффектов методом лечения, который должен быть частью рекомендованного комплексного лечения периферических невропатий.

Перевод К. Кремеца