Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Поліневропатія являє собою особливу соматоневрологічну проблему, при якій ураження нервової системи виникає внаслідок наявного соматичного захворювання. Симетрична дистальна сенсорно-моторна поліневропатія — найпоширеніша форма невропатії. Нараховується близько 160 форм поліневропатії, найбільш поширеними є діабетична й алкогольна [1, 2].

Діабетична поліневропатія (ДПН) значно знижує якість життя хворих та є одним із факторів ризику розвитку синдрому діабетичної стопи — найчастішої причини нетравматичної ампутації нижніх кінцівок. В основі формування ДПН лежить прогресуюча втрата мієлінізованих волокон — сегментарна демієлінізація і аксональна дегенерація, внаслідок яких порушуються процеси проведення імпульсів по нервовому волокну [3–5].

Поширеність ДПН варіює залежно від тривалості цукрового діабету, типу діабету, компенсації вуглеводневого обміну, у той же час частота виявлення даного ускладнення залежить від діагностичних критеріїв, що використовують у різних популяційних дослідженнях. Діагностика діабетичних поліневропатій і вегетативних форм невропатій на ранніх (доклінічних) стадіях викликає певні труднощі [4]. Особливої уваги заслуговує діабетична вегетативна поліневропатія, що виявляється у більше ніж половині випадків у 5 % хворих з діабетом. Вегетативна нейропатія — один із важливих факторів, що визначає несприятливе завершення цукрового діабету, може розвиватися в середньому через 2 роки після початку захворювання, але при первинній діагностиці цукрового діабету 2-го типу її ознаки можуть бути відсутні, що може бути пояснене довгою доклінічною фазою даного типу діабету

Таким чином, при діагностиці ДПН на ранніх стадіях виникають деякі труднощі. Складність полягає в тому, що у багатьох пацієнтів переважають доклінічні форми поліневропатії, для виявлення яких необхідне проведення електрофізіологічних досліджень, електронейроміографії (ЕНМГ) та викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП).

Відомо, що за даними електронейроміографії уже в період маніфестації цукрового діабету в частини пацієнтів реєструються порушення функції периферичних нервів, які при тривалості діабету виявляють більше ніж у 90 % хворих. Відомо, що в основі патогенезу діабетичної поліневропатії лежить прогресуюча втрата мієлінових волокон — сегментарна демієлінізація й аксональна дегенерація, внаслідок яких порушуються процеси проведення імпульсів по нервовому волокну. При демієлінізації страждає або втрачається мієлінова оболонка, що має малу ємність і високий опір. Таким чином, коли потенціал дії демієлінової ділянки зменшується, щільність проведення струму на одиницю площі мембрани зменшується разом зі зниженням опору [2, 3, 5].

Рання діагностика різних форм (проксимальної та дистальної) поліневропатій можлива завдяки малоінвазивній методиці електронейроміографії, проведеній не лише первинно, але й у динаміці, та дозволяє прослідкувати за перебігом захворювання, встановити тип перебігу ураження волокна: аксонопатії та мієлінопатії і провести корекцію лікувальної тактики, що важливо для працездатних хворих даних груп.

Відомо, зокрема, що в багатьох дослідженнях інших авторів згадується бенфотіамін, який є жиророзчинною формою тіаміну, показує більш високу біодоступність та ефективність, зменшує токсичну дію гіперглікемії і попереджує структурні й функціональні порушення в нирках, сітківці і периферичних нервах при діабеті. (Бенфотіамін у дозуванні 100 мг входить до складу препарату Мільгама® таблетки.)

Мета дослідження. Метою дослідження стало порівняльне вивчення лікувальної ефективності препарату Тіогама® («Вьорваг Фарма», Німеччина) у складі патогенетичного лікування й α-ліпоєвої кислоти у двох порівняльних групах хворих із діабетичними поліневропатіями (загальною чисельністю 44). Комплексна патогенетична терапія в обох групах включала нейромідин, Мільгаму ампули і таблетки, нуклео-ЦМФ й інші протягом 10 та 19 днів.

Матеріали та методи

Першу групу (основну) становили 22 хворі з діабетичною поліневропатією, які отримували Тіогаму в дозі 600 мг в/в повільно на 200 мг фізіологічного розчину 1 раз на добу впродовж 10 днів на фоні основної схеми лікування. Інша порівняльна група хворих із діабетичними поліневропатіями чисельністю 22 хворі отримувала α-ліпоєву кислоту іншого виробника на фоні вищезгаданого комплексного лікування протягом 19 днів. Обидві групи розбиті також на підгрупи залежно від форми ураження — проксимальна та дистальна діабетична поліневропатія, що дозволяє відмітити різницю в досягненні лікувального ефекту при різних формах діабетичних поліневропатій. На відміну від відомого проведеного дослідження ALADIN III тривалість лікування з Тіогамою та Мільгамою основної групи хворих (22), яку ми досліджували, становила 10 днів (скорочення терміну лікування). Згадуючи про лікування діабетичних ускладнень, важливо підкреслити головну роль повноцінної корекції рівня цукру.

До обов’язкових заходів належать зниження маси тіла, помірна фізична активність і нормалізація артеріального тиску. Для об’єктивізації оцінки діабетичної поліневропатії всім хворим проводили дослідження рухових і чутливих функцій. Для кількісної оцінки суб’єктивних проявів ДПН використана шкала TSS. Для оцінки об’єктивних ознак діабетичної поліневропатії використана шкала NIS і модифікована шкала NISLL [6, 7]. Методом стимуляційної ЕНМГ встановлено діагноз «поліневропатія» згідно з основними описовими характеристиками С.Г. Ніколаєва [5]. Проводилося електронне обчислення параметрів М-відповіді й швидкості проведення по нерву з використанням комп’ютерної програми фірми «Нейрософт» [5]. Стимулюючі поверхневі електроди належали до комплектуючих фірми «Нейрософт» (Росія). Дослідження проводилося на комп’ютеризованому програмному комплексі, нейросенсибілізаторі «Нейрософт», Росія (4-канальний, професійна версія).

Порівняльна характеристика електрофізіологічного обстеження досягається з залученням нейрофізіологічних методів — стимуляційної ЕНМГ і методики викликаного шкірного симпатичного потенціалу. Метод аналізу та проведення викликаного шкірного потенціалу запропонували М.М. Одинак, Е.Б. Котельников, С.Б. Шустов (1999). Стандартизована методика проведення стимуляційної ЕНМГ запропонована С.Г. Ніколаєвим (2003). Діагностика ознак діабетичної вегетативної поліневропатії в обстеженої групи хворих виявляється завдяки методу викликаного шкірного симпатичного потенціалу. ВШСП — феномен шкірно-гальванічної реакції. ВШСП — це кількісна оцінка функціональних можливостей надсегментарних і сегментарних відділів ВНС, симпатичних судомоторних волокон. ВШСП — результат рефлексу, у якому можна виділити три ланки: аферентну, центральну й еферентну. Аферентною ланкою є товсті мієлінізовані чутливі волокна (від місця периферичної стимуляції до центральних структур зі швидкістю 40–80 м/с (не більше 20 мс)). Центральні механізми ВШСП є полісинаптичними.

Статистичну обробку наведених даних уводили в персональний комп’ютер за допомогою стандартного пакета статистичних програм для Windows 2000 (Exсel 2007). Вірогідність розбіжностей визначали за допомогою критерію Стьюдента і точного критерію Фішера. Вірогідними вважали розбіжності при p < 0,05.

Для оцінки наявності змін тактильної чутливості застосовувався монофіламент; вібраційної чутливості — камертон.

Для оцінки порушень моторної функції досліджувалися ахілові і колінні рефлекси. Для оцінки стану периферичного волокна в даних груп хворих використовували електронейроміографію з метою ранньої доклінічної діагностики діабетичної поліневропатії. Для проведення диференційної діагностики ДПН та виявлення порушень магістрального кровотоку нижніх кінцівок проводилося ультразвукове дуплексне сканування артерій гомілок і стоп.

Для даного дослідження групи хворих інформативними показниками ВШСП стали латентний період ВШСП (с), періоди фаз — А1, А2, А3 та особливо показовими — тривалості висхідної частини фаз (S1, S2, S3). Наведені в табл. 1 показники є більш показовими — S2b, S2a.

Результати дослідження

Згідно з наведеними даними описані проксимальні та дистальні форми поліневропатій із переважними ознаками аксонопатій (30 % хворих) й ознаками демієлінізації (65 % хворих із числа обстежених).

Спостерігаючи за даними стимуляційної електронейроміографії (табл. 1–3), виявлено, що ефективність терапії і вирівнювання показників швидкості проведення по моторному волокну при застосуванні Тіогами в дозуванні 600 ОД у поєднанні з Мільгамою досягається впродовж 10 днів, також відчутно кращими впродовж цього терміну є показники амплітуди М-відповіді. Вірогідні зміни виявлені в показниках резидуальної латентності в основній групі, які після проведення лікування стали кращі. Також помічено, що показники дистальної форми діабетичної поліневропатії значно швидше нормалізуються порівняно з показниками проксимальної форми, таким чином, дистальна форма діабетичної поліневропатії ефективніше піддається обраній лікувальній тактиці, що важливо для лікарів-практиків. В іншій же групі дослідження показники швидкості проведення по моторному волокну починають дорівнювати нормативним і вирівнюються лише протягом 19 днів застосування препаратів α-ліпоєвої кислоти, що, відповідно, дещо утруднює отримання лікувального ефекту.

Висновки

Таким чином, унаслідок проведеного дослідження виявлено, що застосування у схемі лікування препаратів Тіогама® (600 мг в/в) і Мільгама® в таблетках впродовж 10 днів на фоні комплексного лікування у групі хворих із різними формами діабетичних поліневропатій значно покращує стан хворих шляхом зменшення больового синдрому, покращення неврологічного статусу і покращення показників ЕНМГ та ВШСП.

Виявлено, що застосування препарату Тіогама® у групі хворих впливає на відновлення моторної функції та значно скорочує термін досягнення терапевтичного ефекту на відміну від групи хворих із діабетичними поліневропатіями, що отримували α-ліпоєву кислоту впродовж 19 днів. Відмічено залежність ефективності від форми діабетичної поліневропатії.

Рекомендовано обов’язкове проведення ЕНМГ-дослідження з ранніми формами діабетичних невропатій (для скринінгового уточнення форми та характеру захворювання). Використання методу ВШСП необхідне для скринінгової діагностики вегетативних діабетичних невропатій у хворих із цукровим діабетом, дозволяє в ранні строки проводити ефективну лікувальну тактику.

Перспективи: виявлення переваг ефективності препаратів Тіогама® і Мільгама® в лікуванні хворих із дистальними та проксимальними формами діабетичних поліневропатій, оцінених завдяки методу викликаного шкірного потенціалу, в подальшому потребує дослідження ефективності впливу на стан хворих у динаміці.