Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Согласно данным медицинской статистики, удельный вес неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба (остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями (ОПНП)) составляет от 67 до 95 % всех заболеваний периферической нервной системы [4, 7, 9, 10]. Потери по нетрудоспособности, вызванные данной патологией, занимают, по данным ряда авторов, либо первое место среди всех остальных болезней, либо второе, уступая только простудным заболеваниям [3, 4, 7, 9, 10]. В настоящее время среди специалистов ведется активная дискуссия по вопросам оказания адекватной лечебно-восстановительной помощи лицам с ОПНП. При всем разнообразии взглядов и подходов разных авторов к пониманию проблем возникновения и манифестации ОПНП, а также оказанию помощи при данном заболевании, все они сходятся во мнении о чрезвычайной актуальности этой проблемы и необходимости концентрации усилий для ее решения [4, 5, 7–10]. Несмотря на огромный арсенал методик терапии и реабилитации таких больных, вопрос об их эффективности остается открытым. Как показывает практика, существующие способы восстановительного лечения характеризуются кратковременностью эффекта оздоровления и не исключают частых рецидивов и осложнений лечения [2–4, 7–10]. Как правило, боль является обязательной составляющей клинических проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы, обусловленных остеохондрозом позвоночника, поэтому чрезвычайно важно для корректной диагностики и эффективности лечения и реабилитации у пациентов с данной патологией проводить адекватную, объективную оценку выраженности болевого синдрома [4, 7, 9, 10].

В настоящее время бурное развитие получила хрономедицина: знания о биоритмологических закономерностях позволяют повысить качество терапии многих заболеваний [1, 5]. Центральное место среди изучаемых биологических ритмов занимает циркадианный ритм, объединяющий субклеточные, клеточные, тканевые, органные и системные процессы в единую координированную временную структуру. Циркадианные ритмы — это биологические циклы, которые повторяются каждые 24 часа и включают периоды бодрствования и сна, активности и отдыха, голода и приема пищи, а также колебаний уровней гормонов и температуры тела. Циркадианные ритмы имеют внутреннюю (эндогенную) и внешнюю (экзогенную) составляющие. Эндогенная ритмичность порождается циклической активностью циркадианных осцилляторов, синхронизируемых внешними датчиками. Экзогенная ритмичность — ритм «сон — бодрствование» и «покой — активность». Экзогенная ритмичность, накладываясь на эндогенную, существенно увеличивает амплитуду циркадианного ритма и маскирует, однако, эндогенный ритм. Организм человека как целостная система может нормально существовать только при временном согласовании всех его функций, что предполагает существование «центральных часов». «Центральные часы», считают ученые, находятся в супрахиазменном ядре таламуса головного мозга. Именно сюда приходят нервные волокна от зрительного нерва, и именно сюда с кровью приносятся различные гормоны (один из которых — мелатонин), осуществляющие в комплексе «настройку часов» на внешние синхронизаторы. Эти внутриклеточные «часы» подстраиваются к периодам смены светлого и темного времени суток — дня и ночи. Функции регуляции «центральных часов» в значительной мере находятся под контролем эпифиза. Шишковидная железа путем выработки и секреции мелатонина оказывает модулирующее влияние на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, гипоталамо-гипофизарно-гонадной и симпатоадреналовой систем. Циркадианная ритмичность показывает все многообразие многоуровневых нервных и гуморальных регуляторных физиологических процессов, что касается, например, вегетативной нервной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Каждый из процессов синхронизируется не только внешними синхронизаторами, но и путем взаимосинхронизации. Так, в физиологических условиях активность симпатической нервной системы преобладает в светлое, а парасимпатической — в темное время суток [1, 5].

На сегодняшний день остается неизученной взаимо­связь особенностей болевой чувствительности и субъективной оценки болевых ощущений у больных ОПНП с циркадианными биоритмами. Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось исследование циркадианной ритмики болевой чувствительности и субъективной оценки болевых ощущений у больных ОПНП для изучения перспектив повышения эффективности и безопасности восстановительной терапии.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 35 практически здоровых лиц и 31 больной остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями (c умеренными и выраженными радикулярными и рефлекторными синдромами) в возрасте с 18 до 35 лет. В исследовании использовался предложенный автором патентованный способ определения поверхностной болевой чувствительности [2]. Порог болевой чувствительности тестировали с помощью лабораторного алгезиметра. Для этого у практически здоровых лиц алгезиметр устанавливали на паравертебральные точки, расположенные на уровне позвоночного двигательного сегмента (ПДС) L1–S1, и производили на него давление до возникновения отчетливого болевого ощущения. Найденный порог возбудимости выражали в единицах шкалы алгезиметра (усл.ед.). Также алгиметрия производилась паравертебрально в области пораженного ПДС у больных с установленным клинически и рентгенологически диагнозом остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями — люмбо­ишиалгия, радикулопатия в остром периоде заболевания, а результаты обследования сравнивались с величиной порога болевой чувствительности у практически здоровых лиц. Клинически при вертеброневрологическом обследовании у всех больных ОПНП определялись нарушения в виде болевого синдрома, нарушение движений в поясничном отделе позвоночника, гомолатеральный дефанс мышц спины, сколиоз, уплощение физиологического лордоза, симптомы Лассега, Кернига, парез длинного разгибателя большого пальца, длинного общего разгибателя пальцев, икроножных мышц, гипалгезия в зоне автономной иннервации пораженного корешка, снижение или отсутствие ахиллова или коленного рефлексов, сегментарные вегетососудистые расстройства (локальные ангиоспастические реакции в зоне дерматомов, повышенная потливость, похолодание, «мраморность» и цианоз кожных покровов дистальных отделов нижней конечности на стороне боли), соответствующие уровню пораженного ПДС. При КТ-исследованиях и на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях у всех пациентов были выявлены следующие симптомы остеохондроза позвоночника: снижение высоты, пролапсы или грыжи межпозвоночных дисков на уровне компримированных спинномозговых нервных корешков, сужение межпозвоночных отверстий, позвоночного канала, краевой склероз (уплотнение) замыкательных пластинок позвонков, прилегающих к пораженному диску, обызвествление фиброзного кольца диска, остеофиты, блок пораженного ПДС, симптом «распорки», ступенчатость линии задних краев тел позвонков при их смещении друг относительно друга, сколиоз, уплощение физиологического лордоза или локальный угловой кифоз. У всех пациентов с ОПНП какой-либо иной соматической патологии при тщательных клинических, лабораторных и инструментальных исследованиях не выявлено. Степень выраженности субъективной оценки болевых ощущений у пациентов определялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По данному методу на отрезке прямой 10 см больной отмечает интенсивность боли (начало линии слева соответствует отсутствию болевого ощущения — 0 см, конец отрезка справа — непереносимости боли). Вышеописанные исследования проводились каждый час в течение суток до начала приема пациентами лекарств с аналгетическими и/или противовоспалительными свойствами. Обработку и анализ экспериментальных данных проводили с помощью методов вариационной статистики, корреляционного анализа. В качестве критерия оценки достоверности наблюдаемых различий использовали t-критерий Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Данные об особенностях циркадианной периодичности болевой чувствительности у практически здоровых лиц и больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в острый период заболевания представлены на рис. 1.

Как видно на рис. 1, структура динамики болевой чувствительности у лиц обеих групп имела сходный характер изменений в течение суток. Так, высокие значения порога болевой чувствительности зафиксированы в 13–22 ч, а низкие — в 1–10 ч. Максимальные значения порогов болевой чувствительности зарегистрированы в 15–17 ч. Минимальные значения порогов болевой чувствительности тестировались в 6–8 ч. Выявлено, что уровень порога болевой чувствительности был снижен (гипералгезия) в среднем в 2,9 раза (р < 0,001) у всех больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в острый период заболевания по сравнению с группой практически здоровых лиц в течение всего периода суточного измерения. При этом максимальное значение порога болевой чувствительности, зарегистрированное у больных ОПНП (15,3 ± 1,2 усл.ед.), на 51 % (р < 0,001) было выше минимального (7,5 ± 1,1 усл.ед.).

Результаты исследования циркадианной периодичности степени выраженности субъективной оценки болевых ощущений в острый период заболевания у пациентов с ОПНП по ВАШ приведены на рис. 2.

Степень выраженности субъективной оценки болевых ощущений наиболее высокой была у пациентов в 24–9 ч, а низкие значения этого показателя были зарегистрированы в 12–21 ч. При этом максимальное значение оценки боли по ВАШ у больных ОПНП составило 8,7 ± 0,2 см в 6 ч и было выше на 56 % (р < 0,001) минимального значения данного параметра — 3,8 ± 0,9 см, зафиксированного в 16 ч.

Нами была определена взаимосвязь между уровнем порога болевой чувствительности и степенью выраженности субъективной оценки болевых ощущений у пациентов с ОПНП: чем более выражена субъективная оценка болевых ощущений, тем меньше порог болевой чувствительности в паравертебральных точках в области пораженного ПДС, и наоборот, чем больше уровень порога болевой чувствительности, тем меньше выражена субъективная оценка болевых ощущений. Определенная закономерность — в виде тесной обратной корреляционной взаимосвязи между уровнем порога болевой чувствительности и степенью выраженности субъективной оценки болевых ощущений; коэффициент корреляции при этом составлял 0,77 (р < 0,001). Выявленная значительная амплитуда колебания порога болевой чувствительности в циркадианном периоде, по всей видимости, объясняется суточным биоритмом выработки в организме исследуемых биологически активных веществ, определяющих функциональную активность вегетативной нервной системы и ноцицептивное восприятие человека. Данное предположение подтверждает тот факт, что высокие значения порога болевой чувствительности и минимальная выраженность болевых ощущений у обследованных регистрировались в суточном периоде, когда концентрация ряда основных антиноци­-птивных гормонов плазмы крови человека в циркадианных колебаниях повышается: норадреналина, адреналина, адренокортикотропного гормона, кортизола. У здоровых людей акрофазы суточных ритмов экскреции адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА обнаруживаются в периоде с 10 ч 30 мин до 22 ч 30 мин, с наибольшей частотой в интервале с 13 ч 30 мин до 16 ч 18 мин. Максимальные значения порогов болевой чувствительности зарегистрированы в 15–17 ч — в акрофазу экскреции катехоламинов с мочой [1, 5].

Как можно предположить, основываясь на данных исследования, больным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с неврологическими проявлениями лечебные процедуры, направленные на ликвидацию болевого синдрома, — прием обезболивающих, противовоспалительных средств, физиопроцедур с аналгетическим эффектом и т.п., более целесообразно назначать во временной промежуток 19–10 ч, и наоборот, использование терапевтических средств, связанных со стимуляцией ноцицепторов, — болезненные внутримышечные инъекции лекарственных средств, прием препаратов, улучшающих нервную проводимость, механомассаж, ультразвуковое лечение, электростимуляция, массаж (с преобладанием приемов разминания, поколачивания, рубления, активного растирания) и т.д., рационально рекомендовать в период с 11 до 19 ч. При этом знания о циркадианной динамике болевой чувствительности и эндогенной продукции гормонов, обладающих аналгетическими свойствами, позволяют сделать вывод о том, что назначение нестероидных противовоспалительных средств и стероидных препаратов нецелесообразно во временной промежуток с 11 до 18 ч, поскольку достаточно высокие концентрации естественно вырабатываемых в организме пациента кортизола, адреналина и норадреналина в этот период обеспечивают антиноцицептивный эффект. Если же в данный момент времени больному вводятся экзогенные стероидные гормоны, НПВП, то существенно снижается профиль безопасности терапии и повышается риск возникновения осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, присущих этим фармакологическим средствам. В связи с вышесказанным при наличии у пациента выраженных болевых ощущений в этот суточный промежуток более рациональной будет терапия с использованием местных анестетиков, антипароксизмальных средств, транквилизаторов, антидепрессантов. Соблюдение данных рекомендаций при лечении и реабилитации пациентов позволит: снизить дозировку вводимых лекарственных веществ, избежать полипрагмазии, сократить время терапии и восстановления больных, создать лучший комплайенс между пациентом и врачом, соответственно достигнуть хороших социально-экономических медицинских результатов.

Таким образом, изучение биоритмологических аспектов динамики болевой чувствительности и субъективной оценки болевых ощущений является перспективным направлением, требующим дальнейших научных исследований. Представляется чрезвычайно актуальным проведение экспериментальных и клинических изысканий в области определения взаимосвязи динамики порога болевой чувствительности у здоровых и больных лиц с циркадианными ритмами секреции мелатонина, эндорфинов, энкефалинов, серотонина с целью разработки принципов рациональной физиотерапии и фармакотерапии хронической боли с использованием наркотических аналгетиков, антидепрессантов. Известно, что мелатонин, участвуя в формировании суточных биоритмов, обладает рядом ценных качеств (противовоспалительные, иммуномодулирующие, адаптогенные, антиоксидантные, кардиопротекторные и гастропротекторные эффекты). Выполненные к настоящему времени исследования показали эффективность данных терапевтических свойств мелатонина при лечении ряда заболеваний [1, 5]. Поэтому на основании вышесказанного можно предположить возможность применения мелатонина для повышения качества жизни и комплексной восстановительной терапии больных ОПНП.

Выводы

1. Порог поверхностной болевой чувствительности в паравертебральных точках на уровне пораженного ПДС был снижен (гипералгезия) у обследуемых больных пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями в острый период заболевания по сравнению с группой практически здоровых лиц в течение суточного цикла измерений.

2. Степень выраженности субъективной оценки болевых ощущений у пациентов, определяемая по визуально-аналоговой шкале, наиболее высокой была в 24–8 ч, а низкие значения этого показателя были зарегистрированы в 12–18 ч. Амплитуда циркадианных колебаний субъективной оценки болевых ощущений составила 56 % (р < 0,001).

3. Уровень порога болевой чувствительности изменялся в структуре суточных измерений: высокие значения порога болевой чувствительности зафиксированы в 14–18 ч, а низкие — в 1–9 ч. Амплитуда циркадианных колебаний уровня порога болевой чувствительности составила 51 % (р < 0,001).

4. У больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями отмечалась тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем порога поверхностной болевой чувствительности в паравертебральных точках на уровне пораженного ПДС и показателем степени выраженности субъективной оценки болевых ощущений в циркадианной динамике.

5. На основании полученных данных можно заключить, что для проведения корректной оценки экспериментальных и клинических исследований субъективной и объективной динамики показателей болевой чувствительности у испытуемых, а также для повышения эффективности и безопасности восстановительной терапии пациентов с ОПНП необходимо учитывать особенности циркадианных биоритмов данных параметров.