Журнал «» 6(14) 2010

Введение

Значение контроля артериального давления (АД) при гипертензии подчеркивается тем фактом, что высокое АД ассоциировано с повышением риска развития кардиоваскулярной и почечной патологии. Несмотря на то что частота адекватного контроля АД в целом растет, она остается субоптимальной, а большинству пациентов с гипертензией нужно будет назначать два или более антигипертензивных препарата, чтобы достичь рекомендуемых целевых показателей АД. В рекомендациях в отношении лечения гипертензии второй степени рекомендуется сначала назначать тиазидный диуретик, который принимается как средство монотерапии или в комбинации с препаратом, имеющим комплементарный механизм действия, — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Было показано повышение гипотензивного эффекта и частоты достижения целевых показателей АД при добавлении к БРА тиазидного диуретика, такого как гидрохлортиазид (ГХТ). Был проведен целый ряд исследований с факторным дизайном, с тем чтобы сравнить антигипертензивную эффективность различных комбинаций БРА + ГХТ с компонент­ной монотерапией этими препаратами. Однако клинических данных о прямом сравнении комбинаций БРА + ГХТ мало. По данным недавнего метаанализа, непрямые сравнения препаратов могут быть правомерными, но лишь при условии, что сравниваемые исследования имеют одинаковый дизайн, сравнимые популяции пациентов и одинаковый препарат сравнения, например плацебо.

Цели

Целью этого сравнительного обзора является оценка относительной антигипертензивной эффективности четырех режимов комбинированной терапии (ирбесартан + ГХТ, олмесартан + ГХТ, телмисартан + ГХТ и валсартан + ГХТ) и их компонентов.

Дизайн и методы

С тем чтобы выявить рандомизированные контролируемые исследования с факторным дизайном, в которых сравнивалась эффективность комбинаций БРА и ГХТ в различных дозировках и компонентов этих комбинаций, был произведен поиск в базах данных MEDLINE, EMBASE и BIOSIS. Было выявлено 4 мультицентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых 8-недельных исследования, в которых изучались ирбесартан, олмесартан, телмисартан и валсартан. Количество пациентов варьировало от 502 до 871, а средний возраст составил 52–55 лет. Первичной конечной точкой всех четырех исследований было изменение среднего диастолического АД (ДАД) по сравнению с базовым. Вторичные исходы включали изменения систолического АД (САД) и число пациентов, у которых отмечалось изменение ДАД (< 90 мм рт.ст. или снижение > 10 мм рт.ст.).

Результаты

После 8 недель терапии комбинациями ирбесартан + ГХТ, олмесартан + ГХТ, телмисартан + ГХТ и валсартан + ГХТ отмечалось существенное снижение САД и ДАД. Все четыре комбинации более эффективно снижали АД, чем соответствующие компонентные препараты; наблюдалось существенное снижение АД на фоне терапии каждым из БРА (рис. 1А и 1В). Олмесартан 20 мг + ГХТ 25 мг обусловливал наибольшее снижение САД (–23,8 мм рт.ст.) с учетом поправки на плацебо.

Частота ответов на терапию варьировала в пределах 24–38,1 % для плацебо, 63–77 % — для наименьших доз комбинированной терапии и 79–92 % — для наибольших. Комбинация олмесартан 40 мг + ГХТ 25 мг ассоциировалась с наибольшей частотой ответов на терапию (92 %). Все четыре комбинации в целом хорошо переносились, частота нежелательных лекарственных реакций для комбинированной терапии соответствовала таковой для монотерапии, а частота отказа от лечения, обусловленная побочными эффектами комбинированной терапии, была низкой (< 5 %). Наиболее часто встречались следующие побочные эффекты: головокружение, головная боль и инфекции верхних дыхательных путей. Более того, потеря калия, которая обычно возникает на фоне терапии ГХТ, не отмечалась при комбинированной терапии (была аттенуированной).

Ключевые моменты

— Комбинация БРА + ГХТ существенно снижает АД.

— Все режимы дозирования комбинированной терапии ирбесартан 300 мг + ГХТ 25 мг, олмесартан 40 мг + ГХТ 25 мг, телмисартан 80 мг + ГХТ 25 мг и валсартан 160 мг + ГХТ 25 мг обеспечивали дополнительное снижение АД по сравнению с соответствующей компонентной монотерапией.

— Терапия коммерчески доступными комбинациями БРА + ГХТ позволяет большинству пациентов достичь ответа на лечение в виде изменения ДАД.

— Лечение комбинацией олмесартан 20 мг +  ГХТ 25 мг приводило к наиболее выраженному снижению САД (с учетом поправки на плацебо), а этой же комбинацией в максимальной дозе — к наибольшему снижению ДАД и наивысшей частоте ответов на терапию в виде изменения ДАД среди всех применяемых комбинаций БРА + ГХТ.

Терапия БРА + ГХТ в целом хорошо переносится.

Перевод К. Креметца
Оригинал статьи опубликован в сборнике Adis. Top Trials Review. The Antihypertensive Efficacy of Combination Therapy with Olmesartan / Wolters Kluwer. — Health Italy Ltd.