Журнал «» 6(14) 2010

За прогнозами ВООЗ, до 2020 року серцево-судинні захворювання (ССЗ) витиснуть інфекційні хвороби як провідну причину смерті та інвалідності, при цьому ішемічна хвороба серця (ІХС) займатиме перше, а цереброваскулярні хвороби (ЦВХ) — четверте місце в усьому світі [1]. Ці причини дуже тісно пов’язані з артеріальною гіпертензією (АГ) — одним із найпоширеніших хронічних захворювань людини.

За матеріалами епідеміологічних, клінічних та експериментальних робіт, підвищений рівень артеріального тиску (АТ) є одним із провідних факторів ризику ССЗ та ЦВХ. Більшість авторів у своїх дослідженнях відзначають значний внесок АГ у рівні захворюваності, смертності та інвалідності серед населення [2–4]. Поширеність АГ істотно коливається в різних країнах світу [5, 6]. Вона залежить від професійної діяльності населення, характеру харчування, частоти чинників ризику (надмірна маса тіла (НМТ), дисліпопротеїдемія (ДЛП), рівня психоемоційного напруження, а також від поширеності шкідливих звичок серед населення (паління, вживання алкогольних напоїв тощо) [7–9].

На сьогодні в нашій країні й за кордоном накопичено значний обсяг наукових даних про АГ і шляхи її контролю, а тому надзвичайної важливості набуває передача цих знань у сферу дієвих практичних заходів [10]. Прийняття конкретних рішень на державному, регіональному або місцевому рівні, у свою чергу, повинно ґрунтуватись на результатах оцінки реальної епідеміологічної ситуації та чіткому визначенні існуючих проблем. Прикладом такого підходу є організація і проведення епідеміологічних досліджень з вивчення частоти й рівнів чинників ризику розвитку ССЗ та обізнаність населення про принципи здорового способу життя.

В Україні за останнє десятиліття епідеміологічна ситуація щодо серцево-судинних та інших хронічних неінфекційних захворювань значно погіршилась внаслідок зростання захворюваності й смертності населення [11]. Причому АГ займає провідне місце в структурі смертності, тому що в два-три рази збільшує ризик розвитку майже всіх атеросклеротичних серцево-судинних ускладнень [12].

Встановлені факти обумовили необхідність розробки національної програми з виявлення й боротьби з АГ. Такі програми активно розробляються й успішно впроваджуються в багатьох країнах світу.

Указом Президента України від 4 лютого 1999 року № 117/99 затверджено «Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» з метою зниження захворюваності населення на АГ, ІХС, судинні ураження мозку, смертності від ускладнень АГ, підвищення тривалості і якості життя хворих на ССЗ.

Мета дослідження полягає в оцінці ефективності «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» за даними епідеміологічних досліджень.

Для досягнення мети необхідно:

а) оцінити поширеність АГ та її основних факторів ризику серед міського населення різних статево-вікових груп за даними одномоментного епідеміологічного обстеження;

б) вивчити обізнаність хворих про наявність підвищеного АТ та їх ставлення до лікувально-профілактичних заходів;

в) зіставити одержані результати з даними виконаних раніше популяційних обстежень і вивчити тенденції змін епідеміологічної ситуації щодо АГ та стану її контролю за 10-річний період;

г) проаналізувати динаміку показників здоров’я населення за даними офіційної статистики.

Методи дослідження

Для досягнення мети проведено 2 незалежних стандартизованих обстеження мешканців Солом’янського району міста Києва віком від 18 до 64 років (1995 осіб та 2091 особа відповідно) з інтервалом 10 років.

Вирішення поставлених завдань ґрунтувалось на комплексі стандартних епідеміологічних методів дослідження та уніфікованих критеріїв оцінки показників, затверджених ВООЗ.

Програма обстеження включала: опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ для виявлення стенокардії напруження (СН) та можливого інфаркту міокарда (ІМ) в анамнезі; заповнення анкет, що вміщують анамнестичні й соціально-демографічні дані; реєстрацію ЕКГ у спокої; вимірювання АТ; антропометричні вимірювання; забір венозної крові натще для визначення вмісту ліпідів та глюкози в плазмі крові; опитування про куріння та рівень фізичної активності.

Усі методи обстеження, як епідеміологічні, так і біохімічні, були ретельно стандартизовані.

ЕКГ реєстрували на електрокардіографі ЮКАРД-200 фірми UTAS (Україна) в 12 стандартних відведеннях. Її оцінка проводилась за допомогою Міннесотського коду [16].

Групу осіб з АГ, згідно з критеріями ВООЗ, склали обстежені з рівнем систолічного АТ (САТ), який дорівнював або перевищував 140 мм рт.ст., і/або діастолічного АТ (ДАТ), що дорівнював або був більший за 90 мм рт.ст., або з нормальним рівнем АТ при антигіпертензивному лікуванні протягом останніх двох тижнів.

При аналізі АГ враховували різні рівні підвищення АТ і визначали АГ 1-го ступеня (140/90 ≤ АТ ≤ 159/99  мм рт.ст.), АГ 2-го ступеня (160/100 ≤ АТ ≤ 179/109 мм рт.ст.) і АГ 3-го ступеня (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.) [17].

НМТ та ожиріння оцінювали за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), що визначається як відношення маси тіла в кілограмах до квадрату зросту в метрах. У групу з НМТ віднесли осіб зі значенням ІМТ від 25,0 до 29,9 кг/м2, а ожиріння діагностували при значенні ІМТ 30,0 кг/м2 і більше.

У дослідженні використовували анкету, за допомогою якої виявляли осіб, які палять зараз, палили в минулому та ніколи не палили. Курцями вважали обстежених, які щоденно випалюють хоча б одну сигарету.

Групу осіб із недостатньою фізичною активністю (НФА) склали обстежені, які сидять на роботі 5 годин і більше, і активне дозвілля яких взимку і влітку, включаючи час ходьби до роботи і додому, становить менше 10 годин на тиждень.

Вміст загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності ХС ЛПВЩ, тригліцеридів (ТГ) та глюкози визначали на біохімічному фотометрі BTS-330 фірми BioSystem (Іспанія). До групи ДЛП зарахували осіб із рівнем загального ХС, що дорівнює або перевищує 5,2 ммоль/л, і/або з рівнем ТГ, який дорівнює або перевищує 1,7 ммоль/л, і/або з рівнем ХС ЛПВЩ, що дорівнює або є меншим ніж 1,0 ммоль/л. Гіперглікемію діагностували при значеннях глюкози 6,1 ммоль/л і більше.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональній ЕОМ ІВМ РС стандартної конфігурації за допомогою наданого ВООЗ пакета прикладних програм з аналізу епідеміологічних даних Epi-Info та медичної інформаційно-статистичної системи «Епідеміологія».

Результати дослідження та їх обговорення

Соціально-демографічна характеристика обстеженої популяції

Для оцінки соціально-демографічної структури міської популяції в кожному віковому десятилітті враховували освіту та сімейний стан.
За рівнем освіти обстежена популяція була розділена на такі групи: особи з вищою, середньою (включаючи середню спеціальну) та неповною середньою освітою (табл. 1).

Аналіз показав, що переважна більшість міських мешканців перебувають у шлюбі, кожний п’ятий залишається неодруженим, близько 11 % жінок і 8 % чоловіків розлучені, а 7,4 % та 1,0 % — відповідно вдови та вдівці.

Переважна більшість міських мешканців мають вищу освіту, а понад 43 % — середню. Лише 0,5 % городян мають неповну середню освіту. Серед осіб молодого віку (18–44 роки) переважну більшість становлять люди з вищою освітою, а серед обстежених старших вікових груп (45–64 роки) — особи з середньою освітою.

За шлюбним станом обстежених розділили на одружених, неодружених, розлучених та овдовілих (табл. 2).

З віком, цілком природно, зменшується кількість неодружених і зростає чисельність тих, які перебувають у шлюбі, та овдовілих. Питома вага розлучених майже не змінюється з віком, коливаючись від 5,7 до 11,1 % серед чоловіків і від 8,2 до 18,5 % серед жінок.

Таким чином, соціально-демографічний склад обстеженої популяції характеризується переважною більшістю одружених із вищою освітою людей.

Аналіз поширеності артеріальної гіпертензії та її чинників ризику

Результати проведеного епідеміологічного обстеження чоловіків і жінок віком 18–64 роки свідчать про досить високу поширеність АГ в міській популяції, стандартизований за віком показник якої становить 29,6 % (табл. 3).

Поширеність АГ зростає з віком із 1,0 % у 18–24 роки до 65,9 % в 55–64 роки серед чоловіків та з 4,6 % у 25–34 роки до 76,2 % в 55–64 роки серед жінок, причому найбільш істотне її зростання реєструється після 45 років серед чоловіків і після 35 років серед жінок, відповідно в 1,6 та 4,3 раза.

Про високу повікову поширеність АГ свідчать і середньопопуляційні значення САТ і ДАТ (табл. 4). Вони мають чітку лінійну залежність від віку. У кожному наступному віковому десятилітті ці показники більші, ніж у попередньому.

У структурі АГ домінує АГ 1-го ступеня, питома вага якої становить 54,5 % серед чоловіків і 45,9 % серед жінок (табл. 5).

АГ 2-го ступеня визначається майже у кожного третього обстеженого незалежно від статі, а 3-го ступеня — у кожної п’ятої особи з підвищеним АТ. Із віком кількість осіб з АГ 1-го ступеня поступово зменшується, а чисельність жінок з АГ 3-го ступеня зростає.

В осіб із АГ 3-го ступеня ризик ускладнень найвищий, але таких людей значно менше, ніж хворих із АГ 1-го ступеня. Ось чому велика кількість ускладнень, пов’язаних із АГ, припадає на групи осіб із помірно підвищеним АТ. Аналіз усіх випадків смерті від ІХС, виявлених у хворих із АГ під час проспективного спостереження в межах програми MRFIT, показав, що 42,9 % смертей реєструється серед осіб із рівнем САТ 140–159 мм рт.ст., 16,9 % — серед осіб із рівнем 160–179 мм рт.ст. і лише 7,2 % — серед хворих із рівнем вище 180 мм рт.ст. [10].

Отже, щоб досягти істотного зниження серцево-судинних ускладнень, пов’язаних із АГ, необхідно лікувати осіб із АГ 1-го ступеня і одночасно вживати енергійних заходів щодо попередження розвитку ускладнень у хворих із дуже високим рівнем АТ.

Аналіз розподілу АГ за формами свідчить, що найбільш поширеною є змішана АГ (табл. 6).

Кількість чоловіків з ізольованою діастолічною формою АГ зменшується з віком зі 100,0 % у 18–24 роки до 7,8 % серед осіб 55–64 років, у той час як частка змішаної форми поступово зростає. Поширеність ізольованої систолічної АГ становить 11,7 %.

Серед жінок частка ізольованої діастолічної форми АГ зменшується з віком з 75,0 % в 25–34 роки до 4,1 % серед осіб 55–64 років, а частота змішаної форми залишається майже постійною, коливаючись від 65,8 до 67,8 %. Поширеність ізольованої систолічної АГ вдвічі більша, ніж серед чоловіків, і становить 26,8 %.

Доведено, що ізольована систолічна АГ є важливим фактором, що спричиняє гіпертрофію лівого шлуночка, наявність якої сприяє розвитку таких захворювань, як стенокардія, ІМ, хронічна серцева недостатність, порушення ритму. Мозковий інсульт (МІ), хвороби периферичних артерій, раптова смерть частіше виникають у хворих з ізольованою систолічною АГ, ніж в осіб без неї. У наш час встановлено, що ця патологія є вагомим прогностичним фактором, який не залежить від віку, статі й рівня підвищення АТ. Навіть межова ізольована систолічна АГ потребує уваги [18].
АГ — незалежний фактор ризику розвитку ССЗ, однак цей ризик істотно зростає при наявності інших чинників ризику, таких як ожиріння, гіперліпідемія, паління тощо. При однаковому рівні АТ ризик розвитку хвороб системи кровообігу (ХСК) буде визначатись наявністю інших факторів ризику або їх комбінацією.

Аналіз частоти АГ залежно від сімейного стану свідчить, що в жіночій популяції найбільша її поширеність (57,5 %) визначається серед вдів. Серед розлучених та одружених кожна третя має підвищений АТ (35,8 і 35,5 % відповідно). У чоловічій популяції найбільша поширеність АГ визначається серед одружених та вдівців (40,4 і 40,0 % відповідно). Серед розлучених кожний четвертий має підвищений АТ. Найнижчий відсоток АГ реєструється серед неодружених незалежно від статі й обумовлений тим, що цю когорту складають молоді особи, середній вік яких становить 28,3 ± 0,6 року для чоловіків і 37,5 ± 1,0 року для жінок (табл. 7).

За рівнем освіти найбільша поширеність АГ реєструється серед осіб із неповною середньою освітою незалежно від статті, а найнижча — серед обстежених із вищою освітою (табл. 8).

Проведене дослідження показало, що серед хворих на АГ 38,4 % осіб мають НМТ, а 46,2 % хворих страждають від ожиріння (табл. 9). Таким чином, проблеми, пов’язані з надмірною масою тіла, мають майже 85 % осіб із підвищеним АТ. Треба зазначити, що НМТ як фактор ризику досить поширена в популяції і реєструється однаково часто у людей з підвищеним і нормальним АТ, у той час як ожиріння вдвічі частіше визначається серед хворих на АГ, ніж в осіб, які мають нормальний АТ.

Про наявність прямого зв’язку між масою тіла та АТ свідчить і аналіз поширеності АГ залежно від ІМТ (табл. 10).

Серед чоловіків з НМТ АГ визначається в 3,3, а серед осіб з ожирінням — у 4,1 раза частіше, ніж серед обстежених з нормальною масою тіла. Серед жінок з НМТ АГ визначається в 3,4, а серед осіб з ожирінням — у 6,3 раза частіше, ніж серед обстежених із нормальною масою тіла. Відповідно в осіб обох статей змінюються і середні значення АТ.

Понад третини хворих на АГ чоловіків (38,5 %) і більше половини хворих на АГ жінок (55,5 %) ведуть малорухомий спосіб життя (табл. 9).
У кожного другого обстеженого чоловіка з АГ (54,1 %) виявляється гіперхолестеринемія (ГХС); частота гіпертригліцеридемії (ГТГ) становить17,6 %; у 25,3 % чоловіків з підвищеним АТ визначається гіпо-α-ХС. Серед жінок майже у 80,0 % обстежених з АГ (79, %) виявляється ГХС; частота ГТГ становить 15,1 %; у 30,1 % осіб із підвищеним АТ визначається гіпо-α-ХС (табл. 9).

Аналіз показує, що частота АГ серед чоловіків і жінок з вираженою ГХС (6,2 ммоль/л і більше) становить відповідно 42,7 та 47,9 %, що майже в півтора і в 2,4 раза вище, ніж серед осіб, рівень ХС яких менше 5,2 ммоль/л (табл. 11). Характерні й середні значення АТ у групах осіб із нормальним і підвищеним рівнем ХС.

Зв’язок АТ із рівнем ТГ ще більш міцний. Серед чоловіків і жінок із вираженою ГТГ (2,3 ммоль/л і більше) поширеність АГ становить відповідно 65,4 та 80,0 % і в 2,1 та 2,6 раза перевищує відповідний показник серед осіб, рівень ТГ яких менший ніж 1,7 ммоль/л (табл. 12).

Про наявність такого зв’язку свідчать і вірогідні розбіжності в середніх показниках АТ по групах, що аналізуються.

Досить значна кількість осіб із підвищеним АТ палять. Поширеність цієї шкідливої звички становить 35,8 % серед чоловіків і 12,1 % серед жінок (табл. 9). Серед осіб із нормальними значеннями АТ поширеність паління аналогічна — 37,9 та 11,6 % відповідно.

Вживають алкогольні напої 89,7 % чоловіків та 77,3 % жінок із підвищеним АТ і відповідно 87,9 та 83,3 % осіб з нормальним рівнем АТ.
Цукровий діабет у 4,6 раза частіше реєструється серед жінок і в 2,1 раза — серед чоловіків з АГ порівняно з особами з нормальним АТ.
Отже, поширеність таких важливих і потенційно коригованих чинників ризику, як НМТ, ожиріння, НФА, ГХС, ГТГ, паління і споживання алкогольних напоїв, надзвичайно висока серед осіб із АГ.

Про більш несприятливий профіль ризику в осіб із підвищеним АТ порівняно з тими, хто має нормальний рівень АТ, свідчать і розбіжності в середніх значеннях основних чинників ризику (табл. 13).

У численних дослідженнях остаточно доведена висока ефективність у лікуванні АГ таких немедикаментозних заходів, як нормалізація маси тіла при її надлишку, зменшення вживання кухонної солі, обмеження вживання алкогольних напоїв, підвищення рівня фізичної активності. Широко вивчається й обговорюється ефективність таких обнадійливих заходів, як достатнє споживання солей калію, магнію та кальцію, відмова від паління, зменшення вживання насичених жирів [19]. Перелік цих заходів як обов’язковий до виконання при лікуванні АГ внесено до наказу МОЗ України від 10.08.98 № 247 «Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.92 № 206 «Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України». Однак, згідно з даними проведеного нами опитування, рекомендації від дільничних або сімейних лікарів щодо зменшення маси тіла отримують тільки 10,7 % пацієнтів, а щодо відмови від паління — 36,0 % осіб. Поради щодо обмеження в харчовому раціоні кухонної солі отримують лише 25,5 % осіб із підвищеним АТ, стосовно обмеження жирів — 13,6 % опитуваних, а щодо зменшення алкогольних напоїв — 2,9 % осіб, у 8,7 % випадків лікарі радять пацієнтам підвищити рівень фізичної активності.
Аналіз стану контролю артеріальної гіпертензії в міській популяції

Світовий досвід із контролю АГ у популяції переконливо доводить, що населення повинно знати свій АТ, розуміти, підвищений він чи ні, а при наявності АГ — лікувати її.

Дослідження показало, що в міській популяції нашої країни знають про наявність у себе АГ 60,4 % чоловіків і 67,5 % жінок. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 26,8 та 53,8 % осіб, а ефективність лікування становить лише 9,6 і 24,9 % (табл. 14).

Обізнаність хворих про наявність АГ майже не змінюється з віком, а кількість осіб, які лікуються, зростає, у той час як ефективність лікування має негативну вікову тенденцію: найвищий показник реєструється серед чоловіків віком 35–44 роки (19,0 %) і серед жінок віком 25–34 роки (55,6 %).
У молодому віці (25–34 роки) серед осіб з АГ 70,0 % знають про підвищення у них АТ, а лікуються лише кожний восьмий чоловік і половина жінок. Із віком дещо зростає інформованість населення про наявність захворювання і значно — відсоток тих, хто застосовує медикаментозну терапію; серед людей віком 55 років і більше знають про наявність АГ понад 80,0 % осіб, лікуються 52,3 % чоловіків і 74,4 % жінок, але ефективно лише 11,5 та 17,7 % відповідно.

Показник ефективності лікування залежить від багатьох факторів, найважливішими серед яких є правильність зроблених лікарем призначень і ретельність їх виконання хворими. Проведене дослідження показало, що на рівні первинних структур охорони здоров’я майже повністю ігноруються випадки АГ 1-го ступеня, у лікуванні має місце явна недооцінка важливості застосування немедикаментозних методів корекції підвищеного АТ, акцент робиться на призначенні лікарських засобів.

Відповідно до сучасних уявлень про лікування АГ перевагу слід віддавати медикаментозним препаратам першої лінії, до яких зараховують діуретики, антагоністи кальцію тривалої дії, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ та β-адреноблокатори. Алкалоїди раувольфії, центральні альфа2-агоністи, вазодилататори, складаючи групу препаратів другої лінії, не розглядаються як препарати вибору, оскільки часто не відповідають вимогам тривалої терапії, і можуть призначатись лише в окремих випадках.

Проведене опитування хворих свідчить, що для нормалізації АТ 48,4 % осіб застосовують монотерапію, а 51,6 % — комбіновану. При монотерапії лікарі частіше призначають інгібітори АПФ (51,3 %) та β-адреноблокатори (29,3 %). Антагоністи кальцію використовують 5,6 % хворих на АГ, діуретики — 5,2 %, антагоністи ангіотензину ІІ — 0,9 %. Серед препаратів другої лінії алкалоїди раувольфії приймають 7,3 % хворих, агоністи α-рецепторів центральної дії — 0,4 %.

Серед комбінованих антигіпертензивних препаратів найпоширенішими серед призначень лікарів є комбінації інгібітору АПФ з діуретиком (45,0 %), β-адреноблокатора з діуретиком (11,3 %) та інгібітору АПФ з β-адреноблокатором (11,0 %). Частота призначень інших комбінацій наведена в табл. 15.

10-річна динаміка епідеміологічної ситуації щодо АГ серед міського населення

Аналіз динаміки епідеміологічної ситуації щодо АГ серед населення показав, що протягом періоду виконання Програми поширеність АГ у міській популяції практично не змінилась, коливаючись від 29,4 до 29,6 % серед чоловіків і від 29,7 до 29,3 % серед жінок (p > 0,05). Зміни середньопопуляційних рівнів АТ наведені в табл. 16.

При майже незмінній поширеності АГ реєструється певний перерозподіл питомої ваги її окремих форм (табл. 17).

Збільшення частоти ізольованої систолічної та змішаної форм АГ у популяції заслуговує на певну увагу тому, що, як відомо, особи з підвищеним САТ мають вищий ступінь індивідуального ризику смерті від ССЗ [13, 18].

Структура АГ залежно від рівня АТ у міській популяції в цілому протягом 10 років також дещо змінилась (табл. 18).

У цілому за рахунок зменшення з 55,0 до 50,0 % кількості осіб з АГ 1-го ступеня зросла з 26,0 до 31,3 % питома вага АГ 2-го ступеня. Частка хворих з АГ 3-го ступеня залишається незмінною. Визначаються певні статеві відмінності. Так, серед чоловіків структура АГ протягом періоду спостереження майже не змінилась. У жіночій популяції зросла з 24,1 до 34,5 % кількість осіб з АГ 2-го ступеня за рахунок зменшення з 53,7 до 45,9 % чисельності жінок з АГ 1-го ступеня (p > 0,05). Отже, тенденцію щодо перерозподілу частоти АГ за ступенем тяжкості можна характеризувати як більш сприятливу в чоловічій популяції.

Проведене нами дослідження показало, що на рівень АТ впливає наявність чинників ризику. Якщо рівень АТ при ізольованій АГ умовно прийняти за нуль, то при сполученні АГ із одним будь-яким фактором ризику САТ зростає в середньому на 5,3 мм рт.ст. (p > 0,05), а ДАТ — на 3,1 мм рт.ст. (p > 0,05). Сполучення АГ із двома чинниками ризику сприяє зростанню САТ на 5,4 мм рт.ст. (p > 0,05), а ДАТ — на 3,8 мм рт.ст. (p > 0,05). Якщо АГ сполучається з трьома і більше факторами ризику, то рівень САТ зростає на 8,4 мм рт.ст. (p > 0,05), а ДАТ — на 5,8 мм рт.ст. (p < 0,05).

Динаміка розподілу осіб із АГ залежно від кількості факторів ризику протягом 10 років свідчить про несприятливу тенденцію збільшення кількості хворих на АГ із трьома і більше чинниками ризику (табл. 19).

Аналіз поширеності факторів ризику серед осіб із АГ показує, що за період спостереження частота НМТ, паління та гіпо-α-холестеринемії практично не змінилась, у той час як поширеність ожиріння, ГХС та гіподинамії вірогідно зросла, а частота ГТГ зменшилась у 2,8 раза (табл. 20).
Отже, частота потенційно коригованих факторів ризику серед осіб із підвищеним АТ залишається надзвичайно високою.

Зміни середніх показників профілю ризику осіб із АГ за 10-річний період цілком узгоджуються з наведеною вище динамікою поширеності чинників ризику (табл. 21).

Вірогідне збільшення середнього віку хворих на АГ, зниження у них рівнів САД і ДАТ, вмісту ТГ у крові слід розглядати як позитивні зрушення в профілі ризику. Однак вірогідне підвищення рівня ІМТ, істотне зростання рівня загального ХС при незмінному вмісті ХС ЛПВЩ, що свідчить про збільшення коефіцієнта атерогенності й прогресування процесу атерогенезу в цієї категорії хворих, є віддзеркаленням несприятливих змін в епідеміологічній ситуації щодо АГ.

Одним із компонентів, що характеризують епідеміологічну ситуацію щодо АГ є стан її контролю в популяції, який включає три складові: обізнаність населення про наявність АГ, охоплення медикаментозним лікуванням та його ефективність.

Як свідчать наші дослідження, протягом років виконання Програми реєструються позитивні зрушення щодо цих показників серед міських мешканців (табл. 22).

Відзначається вірогідне зростання обізнаності населення про наявність захворювання та збільшення кількості осіб, які лікуються. Щодо ефективності лікування також визначаються позитивні тенденції, хоча зміни в показниках статистично невірогідні.

Відомо, що жінки більше уваги приділяють своєму здоров’ю, більш сумлінно ставляться до рекомендацій лікаря, ретельніше виконують його призначення. Тому серед них, порівняно з чоловіками, вірогідно більше осіб, які знають про підвищення АТ, значно більший відсоток охоплених медикаментозним лікуванням і вищий показник його ефективності.

Для зниження ризику розвитку тяжких ускладнень АГ важливим є своєчасне призначення антигіпертензивної терапії, яка обов’язково повинна включати і заходи зі зміни способу життя. Лікування може починатись з одного препарату, однак імовірність досягти цільових значень АТ (< 140/90 мм рт.ст.) при монотерапії будь-яким засобом не перевищує 20–30 % від усіх пацієнтів із АГ, крім хворих із першим ступенем підвищення АТ [17].

У більшості досліджень частіше застосовуються комбінації з двох або більше препаратів для зниження АТ. Встановлено, що використання комбінованої терапії частіше необхідне для хворих на цукровий діабет, із захворюваннями нирок і тих, хто має високий ризик. Комбіноване лікування АГ має певні переваги порівняно з монотерапією: при використанні комбінації лікарські засоби можуть призначатись у низьких дозах, що дозволяє уникнути побічних ефектів; доступні фіксовані низькодозові комбінації, коли два препарати сполучаються в одній таблетці, що спрощує лікування й оптимізує прихильність; стартове призначення комбінації препаратів може досягти цільового АТ раніше, ніж при монотерапії тощо. Отже, комбіноване лікування слід розглядати як терапію першого вибору, насамперед при наявності високого серцево-судинного ризику, тобто у тих пацієнтів, у яких САТ перевищує порогові значення понад 20 мм рт.ст. або ДАТ — понад 10 мм рт.ст., або у хворих із помірним підвищенням АТ, але при наявності багатьох асоційованих факторів ризику, субклінічних уражень органів-мішеней, цукрового діабету, ниркового або серцево-судинного захворювання [17].

За результатами проведених нами досліджень АГ 1-го ступеня визначається у 50,0 % осіб, а у 60,5 % обстежених з підвищеним АТ виявляється три і більше факторів ризику. Таким чином, принаймні близько 2/3 хворих повинні отримувати комбіноване антигіпертензивне лікування. Аналіз показав, що питома вага монотерапії становить 48,4 %, а комбінованої — 51,6 %, причому протягом періоду виконання Програми динаміку цих показників слід оцінювати як позитивну (табл. 23).

Проведені дослідження свідчать, що стереотипи медикаментозної терапії АГ відповідають сучасним концепціям: лише 0,4 % осіб із підвищеним АТ як монотерапію використовують препарати другої лінії, причому за роки виконання Програми питома вага цих засобів у структурі монотерапії істотно зменшилась — з 39,4 до 0,4 % (табл. 24).

Більше половини хворих (51,3 %) приймають інгібітори АПФ, їх кількість зросла протягом 10 років більше ніж удвічі; майже кожний третій (29,3 %) приймає β-адреноблокатори, і відсоток таких хворих також збільшився в два рази.

Серед комбінованих препаратів безперечним лідером є сполучення інгібітору АПФ з діуретиком (45,0 %). Протягом років виконання Програми питома вага цього сполучення в структурі комбінованої антигіпертензивної терапії зросла вдвічі (з 22,5 до 45,0 %). Друге місце займає сполучення β-адреноблокатора з діуретиком, і його відсоток за той же період спостереження зменшився в 2,3 раза (табл. 25).

Третю сходинку займає сполучення інгібітору АПФ з β-адреноблокатором (11,0 %). Застосування комбінованих препаратів другого ряду становить лише 7,6 %, причому їх питома вага в структурі комбінованої терапії істотно зменшилась — з 51,5 до 7,6 %.

Аналіз частоти використання антигіпертензивних препаратів по окремих класах показав, що безперечним лідером є інгібітори АПФ (63,3 %), причому частота їх призначень збільшилась вдвічі за роки виконання Програми, кожний третій хворий (33,4 %) приймає β-адреноблокатори, а кожний десятий (10,4 %) — антагоністи кальцію. Відсоток препаратів другого ряду в цілому зменшився з 65,3 до 7,5 % (табл. 26).

Таким чином, проведене дослідження показало, що, незважаючи на істотні позитивні зміни показників контролю АГ і якості її медикаментозного лікування, поширеність АГ та її основних чинників ризику серед населення залишається високою. Істотний дефіцит знань щодо причин і наслідків підвищеного АТ в осіб із АГ не дозволяє очікувати серед них ні формування досить міцної мотивації до її контролю, ні тим більше усвідомлених зусиль з профілактики захворювання й ведення здорового способу життя. Необхідна організація і проведення максимально широкої інформаційної кампанії з питань АГ. Її провідними учасниками повинні бути засоби масової інформації. Адже, за даними проведеного нами опитування, джерелами інформації з питань здоров’я для 59,5 % населення є телевізійні передачі, для 21,6 % — газетні публікації, для 21,4 % — публікації в журналах і для 10,6 % — радіопередачі. Слід зазначити, що 37,8 % опитаних отримують таку інформацію в мережі Інтернет.

Разом із тим не можна недооцінювати в цьому роль первинних структур охорони здоров’я. Дуже важливо, щоб «знеособлена» інформація, яка йде до людини через газету, радіо або телепередачу, була підкріплена персонально адресованою і конкретно сформульованою порадою медичного працівника. Лікар повинен пояснити хворому важливість проведення лікування, виконання режиму прийому лікарських засобів, наслідки самовільного припинення терапії; переконати хворого у необхідності зміни способу життя з метою зниження до мінімуму впливу виявлених факторів ризику. Більшість відвідувачів поліклінік висловлюють бажання отримувати інформацію про здоров’я, способи його збереження і зміцнення від лікарів, які, на жаль, недостатньо використовують ресурс контакту й спілкування з пацієнтами для проведення детального й повного профілактичного консультування, хоча отримана саме від лікаря інформація користується у населення найбільшою довірою й увагою [15].

Стан справ із немедикаментозною корекцією АГ також заслуговує на незадовільну оцінку внаслідок поверхового ставлення лікарів до проблеми контролю АГ, нерозуміння її важливіших принципів, а інколи й небажання дотримуватися їх. Серед радників із питань здорового способу життя медичні працівники займають другу сходинку (14,9 %), знаходячись між членами сім’ї (51,7 %) та друзями (12,2 %). У подібній ситуації цілком закономірно, що ефективність лікування АГ залишається низькою.

У наш час розвивається нова медична спеціальність — загальна лікарська практика або сімейна медицина. Профілактика захворювань і навчання пацієнта є основою цієї спеціальності. Сімейний лікар має унікальну можливість успішно лікувати АГ, коригувати фактори ризику хворих за допомогою медикаментозних і немедикаментозних утручань. Однак ставлення більшості медичних працівників до профілактики, заходів зі зміни способу життя залишається скептичним, а їх ефективність береться під сумнів. Так, 56 % опитаних лікарів вважають, що результати профілактики незначні й не виправдовують затрачених зусиль [14]. Медичні працівники недостатньо інформовані про критерії та методи корекції факторів ризику розвитку АГ, під час призначення лікування хворим орієнтуються не на ступінь ризику ускладнень АГ, а на одну з її складових — рівень АТ [15].

Вирішення проблеми оптимізації контролю АГ можливе через створення так званого інформаційного поля або через відповідний інформаційний вплив у трьох напрямках: на медичних працівників первинних структур охорони здоров’я шляхом різних методів удосконалення переддипломної підготовки і післядипломної освіти, на хворих із підвищеним АТ за допомогою антигіпертензивних центрів, шкіл та клубів для хворих із АГ і на населення в цілому через засоби масової інформації.

Визначення дійсної поширеності АГ та її чинників ризику серед населення різних статево-вікових груп, вивчення обізнаності людей про наявність АГ, її причини і наслідки, аналіз реального стану контролю АГ на рівні первинних структур охорони здоров’я служитимуть підставою для визначення конкретних шляхів вирішення поточних проблем і сприятиме поліпшенню профілактики й лікування АГ та ССЗ в цілому.
Динаміка статистичних показників здоров’я населення за період реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії
Результативність впровадження будь-яких профілактичних програм оцінюється за даними моніторингу епідеміологічної ситуації та динамікою статистичних показників здоров’я населення.

За даними офіційної статистики, на 1 січня 2010 року в Україні зареєстровано 11 889 737 хворих на АГ, що становить 31,5 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання цього показника в 1,8 раза порівняно з 1999 роком (рік затвердження Програми) (табл. 27).

Це пов’язане з істотним збільшенням захворюваності на АГ з 1493,7 на 100 тис. дорослого населення в 1999 році до 2577,8 на 100 тис. дорослого населення в 2009-му. Зростання цього показника на 72,3 % є свідченням ефективної роботи первинних структур охорони здоров’я з виявлення цієї патології. Отже, існуючі на початку виконання Програми певні розбіжності між даними офіційної статистики і результатами епідеміологічних досліджень, які свідчили, що значна кількість хворих із підвищеним АТ все ще залишалась невиявленою, ліквідовані.

Регіональний аналіз поширеності АГ за даними офіційної статистики свідчить, що існують області з більш високими й низькими рівнями поширеності АГ. Такі реалії ще раз підкреслюють значення якості роботи медичного персоналу з виявлення осіб із підвищеним АТ на місцях.
У 1999 році максимальні цифри поширеності АГ реєструвались у Хмельницькій, а мінімальні — у Луганській області, причому з різницею майже в два рази. У 2009 році найвищі показники поширеності АГ реєструються в Полтавській області (38,1 %) та м. Севастополі (38,0 %), а найнижчий — у Чернігівській області (25,6 %). Низький показник поширеності АГ при одночасно найвищій в Україні смертності від ХСК (1444,7 на 100 тис. населення) слід розцінювати як значну недоробку первинних структур охорони здоров’я цього регіону.

Слід позитивно відзначити зусилля медичних працівників Харківської, Закарпатської та Івано-Франківської областей щодо поліпшення роботи з виявлення АГ. У них реєструються найвищі показники: 4837,8; 4031,3 та 3566,0 на 100 тис. дорослого населення відповідно. Найнижчі показники захворюваності на гіпертонічну хворобу визначаються в м. Севастополі (1274,7), Запорізькій (1287,5) та Житомирській (1375,8) областях.

Відомо, що розрив у часі між впливом превентивних заходів та досягненням бажаних результатів може бути тривалим. Не слід очікувати швидкої зміни несприятливих тенденцій. Разом із тим за період виконання Програми реєструється стійка позитивна динаміка захворюваності на ЦВХ та їх поширеності (табл. 28).

Поширеність МІ зменшилась на 14,5 %, а частота МІ з АГ — на 50,3 %.

Слід також відзначити зниження показника смертності від ЦВХ в цілому на 5,7 %, а серед працездатного населення — на 14,5 %, що є свідченням позитивних зрушень у боротьбі з цереброваскулярними ускладненнями АГ. Внаслідок цього середня тривалість життя хворих із ЦВХ збільшилась у середньому на 1,3 року — з 73,8 до 75,1 року (табл. 29).

Протягом періоду спостереження показник первинної інвалідності від гіпертонічної хвороби серед дорослого населення зменшився в 2,8 раза (з 1,4 до 0,5 на 10 тис. населення), а серед працездатного — у 2,5 раза (з 1,5 до 0,6 на 10 тис. населення).

Багаторічний аналіз показників смертності в Україні свідчить, що існують області, де не одне десятиліття реєструються відносно низькі показники смертності від усіх причин, у тому числі від ХСК (Закарпатська, Івано-Франківська, м. Київ, м. Севастополь), і області з високими значеннями цих показників (Сумська, Чернігівська, Вінницька, Житомирська). Однак зазначені вище несприятливі тенденції зростання смертності від ССЗ простежуються в усіх регіонах України незалежно від абсолютних рівнів цих показників. Тобто проблеми зміцнення здоров’я і подовження тривалості життя населення спільні для всіх регіонів України.

На жаль, показник смертності від ХСК за роки виконання Програми збільшився на 11,0 % (з 900,6 до 1002,1 на 100 тис. населення), однак як позитивні результати слід розцінити збільшення середньої тривалості життя хворих на ХСК у цілому, а також при ІХС та гострому ІМ (табл. 30).

Таким чином, протягом років реалізації заходів із виконання «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» спостерігаються позитивні зміни показників захворюваності, поширеності й смертності, пов’язаних з АГ. Аналіз динаміки показує, що ці зміни є очікуваними. Безумовно, такого терміну (10 років) недостатньо для ствердження про реальні досягнення на цьому шляху, але стійкі позитивні тенденції, що намітились у показниках здоров’я населення, дозволяють сподіватись на більш істотне їх поліпшення в подальшому за умов подовження реалізації Програми.

Висновки

1. Протягом 10 років поширеність АГ у міській популяції практично не змінилась, коливаючись від 29,4 до 29,6 % серед чоловіків і від 29,7 до 29,3 % серед жінок; середні рівні АТ також залишились майже незмінними.

2. У структурі АГ залежно від рівня АТ за рахунок зменшення з 55,0 до 50,0 % кількості осіб із АГ 1-го ступеня зросла з 26,0 до 31,3 % питома вага АГ 2-го ступеня; частина хворих з АГ 3-го ступеня залишається незмінною.

3. У питомій вазі окремих форм АГ за рахунок зменшення частоти ізольованої діастолічної з 18,9 до 12,4 % визначається зростання змішаної форми з 65,0 до 68,0 % та ізольованої систолічної з 16,1 до 19,6 %.

4. Протягом терміну реалізації Програми вірогідно збільшилась кількість хворих на АГ із трьома і більше чинниками ризику — з 52,1 до 60,5 %.

5. Десятирічна динаміка частоти й рівнів факторів, що визначають профіль ризику АГ у міській популяції, характеризується різноспрямованими змінами. Як позитивні можна відзначити зниження поширеності ГТГ, стабілізацію частоти надмірної маси тіла, гіпо-α-холестеринемії та паління. Серед негативних — вірогідне збільшення поширеності ожиріння, ГХС та гіподинамії.

6. Протягом років виконання Програми відбулося істотне зростання обізнаності населення про наявність захворювання — з 42,8 до 63,4 % та збільшення кількості осіб, які лікуються, — з 28,9 до 37,5 %; ефективність лікування зросла з 9,7 до 14,2 %.

7. Кількість хворих, які намагаються нормалізувати АТ монотерапією, вірогідно зменшилась — з 57,5 до 48,4 %, відповідно зросла чисельність тих, хто застосовує комбіноване лікування, — з 42,5 до 51,6 %.

8. Стереотипи медикаментозної терапії АГ відповідають сучасним концепціям: лише 0,4 % осіб із підвищеним АТ як монотерапію використовують препарати другої лінії, причому за роки виконання Програми питома вага цих засобів у структурі монотерапії зменшилась з 39,4 до 0,4 %. Серед комбінованих препаратів безперечним лідером є сполучення інгібітору АПФ із діуретиком (45,0 %), питома вага якого в структурі комбінованої антигіпертензивної терапії зросла вдвічі (з 22,5 до 45,0 %). Застосування комбінованих препаратів другого ряду становить 7,6 %, причому їх питома вага істотно зменшилась — з 51,5 до 7,6 %.

9. У структурі призначень антигіпертензивних препаратів найчастіше використовуються інгібітори АПФ (63,3 %), причому частота їх призначень збільшилась вдвічі за роки виконання Програми, кожний третій хворий (33,4 %) приймає β-адреноблокатори, а кожний десятий (10,4 %) — антагоністи кальцію. Відсоток препаратів другого ряду в цілому зменшився з 65,3 до 7,5 %.

10. За даними офіційної статистики, за період виконання Програми поширеність АГ збільшилась в 1,8 раза, становить 31,5 % і повністю відповідає результатам епідеміологічних досліджень.

11. Реєструється стійка позитивна динаміка захворюваності та поширеності ЦВХ: частота МІ зменшилась на 14,5 %, а МІ з АГ — на 50,3 %. Відзначається також зниження смертності від ЦВХ у цілому на 5,7 %, а серед працездатного населення — на 14,5 %. Середня тривалість життя хворих із ЦВХ збільшилась на 1,3 року.

12. Первинна інвалідність дорослого населення від гіпертонічної хвороби зменшилась в 2,8 раза, а працездатного — у 2,5 раза.

13. Середня тривалість життя хворих із ХСК зросла на 1,2 року, при ІХС — на 1,3 року, а при гострому ІМ — на 2,2 року.