Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

Заведующий отделением технологий лечения неспецифических заболеваний легких Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г.Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Ярославович Дзюблик представил доклад «Внебольничная пневмония: принципы диагностики и лечения». Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, развившееся во внебольничных условиях (то есть вне стационара), или позже 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациентов, не находящихся в домах сестринского ухода, длительного медицинского наблюдения (не менее 14 суток), и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей: лихорадкой, кашлем, отделением мокроты, болью в груди, одышкой. Из этого определения следует, что все случаи ВП являются острым заболеванием, а термина «хроническая пневмония» сегодня нет, о чем нужно помнить при установлении диагноза пневмонии.

ВП остается одним из наиболее распространенных заболеваний. Распространенность ВП в мире составляет от 3 до 12 случаев на 1 тыс. населения. В Украине в 2009 году заболеваемость ВП составила 4,6 на 1 тыс. населения, что превышало аналогичные показатели за предыдущие годы. ВП по-прежнему является жизнеугрожающей инфекцией, несмотря на современные достижения в области бактериальной химиотерапии. Так, показатели смертности в 2009 году, как и в предыдущие годы, составили 0,11 на 1 тыс. человек.

Сегодня даже с использованием самых передовых технологий микробиологической диагностики есть возможность выявить возбудителя в 30–50% случаев. Это связано с тем, что у 20–30 % пациентов отсутствует продуктивный кашель, что не позволяет провести микробиологическое исследование мокроты. Диагностические трудности возникают и в связи с невозможностью выделения внутриклеточных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia) при использовании стандартных диагностических методов, возможность идентифицировать возбудителей только через 48–72 часа, а также трудности разграничения микроорганизма-свидетеля и микроорганизма-возбудителя. Известно, что у здорового человека нижние дыхательные пути стерильны, в то время как верхние отделы содержат около 300 видов микроорганизмов. Поэтому при прохождении мокроты во время ее откашливания через верхние дыхательные пути она может контаминироваться другими микроорганизмами, не имеющими этиологического значения в развитии ВП. Поэтому необходимо критически оценивать данные микробиологической диагностики. Трудности с идентификацией возбудителя также возникают в тех случаях, когда микробиологическое исследование мокроты начинается уже после назначения больному антибиотикотерапии. Поданным Британского торакального общества (2001), у амбулаторных, госпитализированных в общетерапевтические отделения больных наиболее частым возбудителем ВП является пневмококк. На сегодняшний день его удельный вес в структуре причинно-значимых возбудителей ВП составляет 30–55%. Хотя еще в 80-е годы, по данным различных авторов, пневмококк являлся причиной ВП в 70–80% случаев. То есть сегодня мы являемся свидетелями изменения этиологии ВП.

Ведущим патогенетическим механизмом развития ВП признана аспирация содержимого ротоглотки. Известно, что микроаспирация содержимого ротоглотки является физиологическим феноменом и встречается у 50 % практически здоровых людей во время сна, а существующие мощные механизмы самоочищения обеспечивают элиминацию микроорганизмов, не позволяя микрофлоре ротоглотки контаминировать нижние дыхательные пути, обеспечивая таким образом их стерильность. При нарушении указанных защитных механизмов, возникающих на фоне переохлаждения, вирусной инфекции, снижения местного иммунитета, а также при попадании в нижние отделы дыхательных путей массивной дозы высоковирулентных возбудителей может развиться ВП.

При подозрении на ВП необходимо анализировать как анамнез, данные физикального обследования, так и результаты микробиологического исследования. У больного с тяжелым течением пневмонии, у госпитализированных пациентов микробиологические исследования должны проводиться обязательно. В то же время у амбулаторных пациентов проводить микробиологическое исследование мокроты нецелесообразно, так как оно не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата и результаты лечения. С целью установления диагноза информативно также проведение общего и биохимического анализа крови, рентгенологического исследования органов грудной полости, фибробронхоскопии, определения насыщения крови кислородом, по показаниям — диагностического торакоцентеза, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование органов грудной полости, которое позволяет визуализировать очагово-инфильтративные изменения в легочной ткани. Однако на практике изменения, обнаруженные в легких, далеко не всегда интерпретируются достаточно грамотно. Это является причиной как гипо-, так и гипердиагностики ВП, которые представляют достаточно серьезную проблему в практическом здравоохранении: частота гиподиагностики пневмонии достигает 40 %, а гипердиагностики — 20 %.

В большинстве случаев не прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клинико-рентгенологическими проявлениями. Поэтому особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами ее этиологии. Исключением является долевая пневмония, которая всегда вызывается пневмококком.

Метод ПЦР довольно широко используется в клинической практике для идентификации таких возбудителей, как Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia, различных вирусов. К недостаткам данного метода следует отнести его высокую стоимость и вследствие этого относительную недоступность.

Инвазивные диагностические тесты включают трансбронхиальную и трансторакальную аспирацию, фибробронхоскопию, открытую биопсию. Существует мнение, что всем больным с ВП необходимо проводить фибробронхоскопию. Однако данный метод не является рутинным, поэтому нет необходимости использовать его у всех больных. Фибробронхоскопия целесообразна для дифференциальной диагностики, в первую очередь с туберкулезом, а также если необходимо получить материал для микробиологического исследования при отсутствии кашля и отхождения мокроты.

На сегодняшний день установление диагноза ВП требует обязательного назначения антибиотиков как эмпирически (когда патоген неизвестен), так и целенаправленно, когда возбудитель уже выделен и определена его чувствительность к используемым антибактериальным препаратам. Для того чтобы начать проведение целенаправленной антибиотикотерапии, необходимо провести забор клинического материала, оценить его качество, идентифицировать возбудителя и определить его антибиотикочувствительность, что занимает не менее 72 часов. На практике врач не располагает временем, чтобы отсрочивать начало проведения антибиотикотерапии, особенно у больных с тяжелым течением ВП. Поэтому в клинической практике антибиотики назначаются эмпирически не позднее чем через 4 часа после установления диагноза.

На сегодняшний день всех больных с ВП делят на четыре группы. Это разделение основано на оценке степени тяжести течения заболевания, наличии сопутствующей патологии и с учетом некоторых модифицирующих факторов, которые повышают риск инициации заболевания антибиотикорезистентными штаммами возбудителей — пневмококков, Mycoplasma pneumoniae, синегнойной палочкой.

Первую группу составляют больные с нетяжелым течением ВП, которые не требуют госпитализации, без сопутствующих заболеваний и других модифицирующих факторов. Как правило, это молодые пациенты, наиболее частыми возбудителями ВП у них являются пневмококк, гемофильная палочка, Mycoplasma pneumoniae, респираторные вирусы.

Ко второй группе относят пациентов с нетяжелым течением ВП, которые получают лечение в амбулаторных условиях, однако имеют сопутствующую патологию. К перечню возбудителей добавляются энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла.

Третью группу составляют пациенты с нетяжелой ВП, которые лечатся в стационаре в общетерапевтических отделениях. Возбудителями ВП у них являются пневмококк, гемофильная палочка, Mycoplasma pneumoniae, респираторные вирусы, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла.

Четвертая группа — это больные с тяжелым течением ВП, которые лечатся в ОРИТ, возбудителями ВП могут быть пневмококк, легионелла, гемофильная палочка, энтеробактерии, золотистый стафилококк, в некоторых случаях — синегнойная палочка.

В чем заключается особенность антибактериальной терапии больных с ВП различных клинических групп?

Первая группа пациентов может получать лечение различными пероральными антибиотиками. Препаратами выбора являются амоксициллин и макролиды.

Пациентам второй группы также может назначаться монотерапия с использованием защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Предпочтение нужно отдавать защищенным аминопенициллинам — амоксициллину/клавуланату(Аугментин™), поскольку они более активны в отношении пневмококка, в том числе и пенициллин-резистентных штаммов.

Третья группа должна использовать комбинированную антибиотикотерапию, начиная с парентерального введения b-лактамов, к которым добавляются пероральные формы макролидов. В данном случае можно использовать ступенчатую терапию — этапное назначение антибиотиков госпитализированным пациентам, начиная с парентеральных форм. При достижении положительного клинического эффекта через несколько дней антибиотикотерапию продолжают пероральными формами антибиотиков. Поэтому при проведении ступенчатой терапии предпочтение следует отдавать антибиотикам, которые выпускаются в двух лекарственных формах: парентеральной и пероральной. В качестве примера можно привести широко назначаемый препаратАугментин™, который оптимален для проведения ступенчатой терапии: на фармацевтическом рынке представлена как инъекционная, так и пер­оральная форма в виде таблеток и суспензии.

Четвертую группу принято подразделять на две подгруппы: к первой подгруппе относят пациентов с низким риском инициирования ВП синегнойной палочкой, ко второй подгруппе — больных с высоким риском инициирования ВП синегнойной палочкой. Пациентам первой подгруппы назначают внутривенно защищенные аминопенициллины ++ макролиды или цефалоспорины II–III поколений ++ макролид. При подозрении на синегнойную палочку используется антисинегнойный препарат.

Ступенчатая терапия позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, поскольку перевод больного на пероральный антибиотик позволяет выписать его из стационара и продолжить лечение в домашних условиях. Доказано, что сокращение сроков пребывания больного в стационаре снижает риск его инфицирования внутрибольничной инфекцией. Применение ступенчатой терапии обос­нованно и с фармакоэкономической точки зрения: стоимость пероральных форм антибиотиков намного ниже, чем инъекционных, поэтому ранний переход на пер­оральный путь введения антибиотика снижает затраты пациента на лечение ВП.

Как правило, эффективность проводимой антибактериальной терапии оценивается через 48–72 часа. При положительной клинической динамике терапия назначенным антибиотиком считается эффективной и ее необходимо продолжать до выздоровления пациента. Если в эти сроки наблюдается ухудшение клинической симптоматики, то проводимая терапия считается неэффективной и антибиотик заменяют другим.

Следует подчеркнуть, что сегодня основой лечения ВП является антибактериальная и симптоматическая терапия. В то же время отсутствуют доказательства целесообразности применения при ВП биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов, кроме гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и g-глобулина для внутривенного введения, а также длительного применения НПВП, ненаркотических анальгетиков, что требует сведения к минимуму их применения вплоть до отказа от назначения.

В рамках конференции с докладом «Антибактериальная терапия больных с внебольничной пневмонией. Как не ошибиться в выборе» выступила доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологииНМАПО им.П.Л.Шупика Людмила Владимировна Юдина. Изложение материала было представлено в виде клинических примеров, которыми проиллюстрировано практическое назначение антибиотиков при ВП.

 Клинический случай 1

Пациентка 65 лет направлена на консультацию с диагнозом верхнедолевой правосторонней пневмонии. При поступлении жаловалась на повышение температуры тела до 37,5 °С и кашель. В течение последних 10 лет женщина страдает сахарным диабетом. До обращения получала ципрофлоксацин в течение 5дней, затем была переведена на азитромицин— 3 дня без достижения положительного клинического эффекта.

При рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях выявлены изменения в верхней доле правого легкого, что позволило установить диагноз ВП верхней доли правого легкого. Анализируя назначенную терапию, можно отметить ее несоответствие утвержденному в Украине протоколу лечения внебольничной пневмонии (Приказ МЗ Украины №128 от 19.03.2007). Следуя указанному документу, на амбулаторном этапе необходимо было начинать лечение с защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 2-го поколения, т.к. пациентка относится ко второй группе пациентов (наличие сопутствующей патологии). Кроме того, назначение ципрофлоксацина нельзя назвать правильным, так как его активность в отношении основных возбудителей ВП недостаточна. Учитывая отсутствие положительной динамики после назначения макролидов, можно предположить, что вероятным возбудителем в данном случае может быть H.influenza. Как известно, активность макролидов в отношении этого возбудителя уступает другим классам антибиотиков. Исходя из вышеизложенного, было принято решение следовать указаниям протокола и назначить антибактериальный препарат, максимально отвечающий потребностям клинической ситуации — защищенный амоксициллин. Пациентка начала принимать таблетки Аугментин™ по 875/125 мг 2 раза в сутки в комплексе с амброксолом и фенспиридом. Курс лечения составил 7 дней.

Через неделю проведенной терапии пациентка отметила улучшение самочувствия, нормализацию температуры тела, через 14 дней ей была выполнена повторная рентгенография органов грудной полости, при которой отмечено полное исчезновение инфильтративных изменений в верхней доле правого легкого.

Клинический случай 2

Пациентка 18 лет поступила с жалобами на лихорадку, одышку, непродуктивный кашель, общую слабость. Заболела остро с повышения температуры тела до 39 °С, появился озноб, кашель, скудное отделение мокроты, одышка.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости в двух проекциях отмечаются массивная инфильтрация в нижней доле правого легкого, на снимке в боковой проекции четко прослеживается междолевая борозда. Был установлен диагноз нижнедолевой пневмонии правого легкого.

До обращения пациентка принимала лечение жаропонижающими средствами, бисептолом, народными средствами. Через 4 дня от начала заболевания участковый врач назначил цефазолин, на фоне терапии которым состояние пациентки улучшилось незначительно. Анализируя имеющуюся информацию о пациентке и течении заболевания, можно отнести ее к третьей группе, учитывая тяжесть состояния, потребовавшую госпитализации. Следует отметить, что в случае адекватной антибиотикотерапии в начале заболевания пациентка вполне могла бы принимать лечение амбулаторно. И в этом случае она могла быть отнесена к первой группе. К сожалению, в назначениях украинских врачей при ВП до сих пор часто можно видеть цефазолин, бисептол и другие утратившие актуальность препараты, несмотря на результаты исследований, рекомендации, протоколы, приказы. Хочется верить, что обсуждение подобных клинических ситуаций еще раз напомнит практикующим врачам о необходимости придерживаться указаний регламентирующих документов для минимизации подобных ошибок.

 Учитывая выраженные явления интоксикации и наличие массивной инфильтрации в нижней доле легкого на рентгенограмме, было принято решение назначить комбинированную антибиотикотерапию. Первые 3 дня пациентка получала внутривенноАугментин™ по 1000/200 мг каждые 8 часов, перорально — кларитромицин, а также амброксол.На 4-й день динамика была оценена как позитивная, была использована схема ступенчатой терапии: парентеральная терапия Аугментином была заменена пероральным приемом этого же препарата (табл.875/125 мг 2 раза в сутки). Общий курс антибиотикотерапии продолжался 10 дней.

В результате проведенной терапии наступило клиническое выздоровление, при проведении повторной рентгенографии органов грудной полости отмечено исчезновение инфильтративных изменений в легких.

Два клинических случая наглядно демонстрируют алгоритмы выбора тактики антибиотикотерапии в зависимости от предшествующей терапии, степени тяжести, наличия сопутствующей патологии. Нельзя забывать, что неадекватная антибиотикотерапия может приводить к тяжелым, а иногда и необратимым последствиям. Именно поэтому следование протоколам лечения ВП должно быть обязательным в практике врачей.

Подготовила Галина Бут
Печатается при поддержке ГлаксоСмитКляйн