Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

Влияние кальция и витамина D на риск падения

Кроме общеизвестного влияния витамина D на состояние костной ткани, необходимо упомянуть о его важной роли для поддержания мышечной силы. Повсеместно увеличивается количество переломов в результате падений в зимние месяцы, что в определенной степени связано с сезонным снижением концентрации 25(OH)D в сыворотке крови. Такая тенденция отмечается даже в Австралии, где снег и лед не являются триггерными факторами [11]. Во многих исследованиях было показано, что у лиц пожилого возраста с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови < 22,5 ммоль/л отмечается существенное ухудшение функционального состояния  нижних конечностей по сравнению с теми, у кого данный параметр составляет > 22,5 ммоль/л [12]. Более того, было показано, что применение витаминаD в недостаточных дозах (25–90 ммоль/л), которое мы наблюдаем в домах престарелых, не снижает частоту падений [13]. В Австралийском рандомизированном контролируемом исследовании изучалась эффективность витамина D в дозе, эквивалентной 1000 МЕ (25 мг) витамина D2 (в сочетании с кальцием в дозе 600 мг). Было отмечено, что в группе пациентов, принимавших по крайней мере 50% всех назначенных препаратов на протяжении 2 лет, частота падений уменьшалась на 30 % [13]. В недавно проведенном метаанализе, который был посвящен изучению влияния витамина D на частоту падений и включал 8 исследований, в 6 из которых использовалась сочетанная терапия витамином D с кальцием (n = 2426), было показано 19% снижение частоты падений при приеме высоких доз витамина D (700–1000МЕ), использовавшихся в 7 исследованиях (n = 1921) [14]. Следует отметить, что в 6 из 7 исследований с применением высоких доз назначали одновременно кальций, тогда как в 4 исследованиях низких доз кальций не применялся. Более того, в данном метаанализе были представлены повторно результаты одного исследования (трех разных доз витамина D без сочетанного приема кальция), поскольку оно представляло одно исследование высокой дозы и три исследования небольших доз витамина D [15]. В данной работе также рассмотрены еще 15 исследований (n = 17 786), результаты которых достаточно убедительны и свидетельствуют о том, что достижение уровня 25(ОН)D > 60 нмоль/л снижает частоту падений на 23 % [14]. Таким образом, назначение витамина D в сочетании с кальцием уменьшает частоту падений у лиц пожилого возраста.

 Влияние кальцияи витамина D на рискпереломов

К сегодняшнему дню было выполнено большое количество метаанализов, в которых оценивали влияние витамина D на риск развития переломов. Их результаты варьируют в зависимости от того, какие исследования были отобраны для анализа.В одном из метаанализов, посвященном изучению эффективности комбинации кальция с витамином D и включавшем8 исследований (n = 52 625), было обнаружено 13% снижение в частоте всех переломов (отношение рисков (ОР) = 0,87 (95% доверительный интервал (ДИ) (0,77–0,97)) [16]. В другом метаанализе была поставлена задача определить минимальную дозу витамина D, позволяющую достичь снижения в частоте переломов [14]. Для этого пациентов в возрасте > 65 лет разделили на две группы: тех, которые получали низкие дозы витамина D (< 400 МЕ/день), и тех, которые получали большие дозы витаминаD (> 400 МЕ/день). В результате было обнаружено, что при использовании доз более 400 МЕ наблюдалось 20% снижение в частоте невертебральных переломов (n == 33 265) (9 исследований), причем у пожилых, находящихся дома, величина снижения составила 29 %, а у пожилых, находящихся в доме престарелых,— 15%. Однако следует учесть, что в ходе этого мета­анализа исследование Women’s Health study было отнесено к высокодозовым, хотя витамин D принимался в дозе 400 МЕ/день. Основанием для этого послужил тот факт, что фоновое потреб­ление витамина D с пищей в США является высоким вследствие витаминизации продуктов. По результатам метаанализа авторы указывают, что снижение частоты невертебральных переломов при использовании витамина D в дозах > 400МЕ не зависело от назначения кальция. Однако в большинстве исследований, включенных в метаанализ (7 из 12), была использована комбинированная терапия витамином D и кальцием. В следующем метаанализе, выполненном на меньшем количестве исследований, но включавшем большее количество пациентов(7 самых крупных исследований из США и Европы, в которых изучалась взаимосвязь между витамином D и переломами), не был подтвержден дозозависимый эффект витамина D [18]. В этом метаанализе было показано, что влияние витаминаD не зависело от возраста, пола и предыдущих переломов. Авторы пришли к выводу, что витаминD, назначаемый в виде монотерапии в дозах 400–800 МЕ (10–20 мкг), не был эффективен в предотвращении переломов. Однако назначение комбинированной терапии витамином D и кальцием снижало частоту переломов шейки бедра, всех переломов и, вероятно, переломов позвонков.

Наконец, в самом последнем обзоре Cochrane, посвященном изучению влияния витамина D с сопутствующим назначением кальция или без него на риск возникновения переломов, было четко показано, что назначение монотерапии витамином D было неэффективно в предотвращении переломов шейки бедра (9 исследований, 24 749 пациентов; ОР 1,15, 95% ДИ 0,99–1,33), переломов позвонков или любого нового перелома (10 исследований, 25 016 пациентов; ОР 1,01, 95% ДИ 0,93–1,09) [19].

Важно помнить, что большие дозы витамина D могут привести к неблагоприятным побочным эффектам. Результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, включавшего 2256 женщин в возрасте 70 лет и более, находившихся дома и имевших высокий риск переломов, свидетельствуют о том, что назначение холекальциферола в дозе 500 000 МЕ 1 раз в год приводит к увеличению риска переломов на 26 %, причем большее количество переломов наблюдалось в течение первых трех месяцев после приема препарата [20]. Результаты этого исследования ясно указывают на то, что при использовании больших доз витаминаD развиваются побочные эффекты.

Выводы

Большое количество данных из хорошо контролируемых рандомизированных исследований подтверждает эффективность кальция в комбинации с витамином D в снижении частоты переломов у пожилых людей. Имеются также достоверные данные о том, что комбинированная терапия эффективно снижает частоту падений у пожилых людей (на 13–28% в зависимости от дозы), что вдобавок к позитивному влиянию на кости вносит вклад в снижение частоты переломов. Учитывая наличие рецепторов к витамину D по всему телу (находятся в каждой клетке, имеющей ядро) и наличие физиологической взаимосвязи между витамином D и метаболизмом в мышцах, весьма вероятно, что именно витамин D ответственен за снижение частоты падений. Ранее было установлено, что высокое потребление кальция вносит вклад в поддержание адекватной обеспеченности витамином D. Кальций и фосфаты, поступающие с пищей, влияют на метаболизм витамина D. В частности, в экспериментах на крысах было показано, что депривация кальция ведет к увеличению скорости инактивации витамина D в печени [26]. Из исследований, выполненных к сегодняшнему дню, стало ясно, что монотерапия витамином D без достаточного поступления кальция не снижает частоту переломов. Назначение кальция оказывает небольшое влияние на снижение частоты переломов (~ 10 %), однако, учитывая позитивное влияние витамина D на снижение частоты падений и переломов, рекомендации для пожилых людей должны сводиться к поддержанию адекватного уровня как кальция, так и витамина D. Назначение комбинированной терапии этими препаратами приводит к снижению частоты невертебральных переломов на 14–23 %.

Перевод А.В. Савустьяненко

Печатается в сокращении