Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

Торасемид — петлевой диуретик, фармакокинетические и фармакодинамические свойства которого обеспечивают ему ряд преимуществ перед другими петлевыми диуретиками, и в частности фуросемидом. В отличие от фуросемида параметры, характеризующие распределение торасемида в организме, практически не меняются в зависимости от приема пищи и сывороточного уровня альбумина. Препарат обладает значительно более высокой биодоступностью. Всасывание торасемида в кишечнике почти не нарушается при застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН), а это, как известно, является одной из важнейших причин резистентности к фуросемиду. Кроме того, принципиально важным преимуществом торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, благодаря чему он тормозит процессы ремоделирования миокарда, играющие одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН и не приводит к значительным потерям ионов калия. В настоящее время способность проявлять антагонизм к альдостероновым рецепторам продемонстрирована не только в экспериментальных, но и в клинических работах (M. Yamato и соавт., 2003 г.) и обнаружена только у одного петлевого диуретика — торасемида.

Антиальдостероновые свойства препарата объясняют тот факт, что экскреция калия при увеличении дозы торасемида практически не растет. В сравнении со стандартной дозой фуросемида 40 мг/сут дозы торасемида 10 и 20 мг/сут вызывают примерно одинаковую или даже чуть большую экскрецию натрия и значительно меньшую — калия (D.C. Brater с соавт., 1987; A.L. Gerbes c cоавт., 1993). В острых пробах увеличение доз торасемида сопровождалось линейным ростом диуреза и экскреции натрия и хлоридов, в то время как сходные изменения выведения калия выявлены не были.

Диуретический эффект торасемида в дозе 5 мг при однократном приеме соответствует таковому гидрохлортиазида в дозе 25 мг, а в дозах 10 и 20 мг — фуросемида в дозе 40 мг.

Учитывая все вышеперечисленные преимущества, сегодня можно с уверенностью сказать, что торасемид стал петлевым ди­уретиком выбора в терапии отечного синдрома. Рассматривая целесообразность перевода больных с фуросемида на торасемид, особого внимания заслуживают пациенты с застойной ХСН, у которых замена одного петлевого диуретика на другой не только значительно улучшает комплайенс, но и является патогенетически обоснованной. В частности, сегодня показана способность торасемида предупреждать нарастание нарушений сократимости миокарда ЛЖ, улучшая тем самым течение ХСН, что подтверждается уменьшением плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида (S. Kasama с соавт., 2006). Чрезвычайно важной является способность препарата устранять так называемые профиброгенные эффекты альдостерона, что, как показано в экспериментальных и клинических работах, проявляется в значительном уменьшении миокардиального фиброза. У больных с ХСН II–IV ФК (NYHA), по данным эндомиокардиальной биопсии, этот препарат вызывает уменьшение количества проколлагена типа I и коллагена типа I в миокарде (Takayoshi Tsutamoto с соавт., 2004; S. Kasama с соавт., 2006).

В сравнительном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) доказана более высокая эффективность и безопасность торасемида (10 мг/сут) по отношению к фуросемиду (40 мг/сут) и другим диуретикам (1377 больных ХСН II–III ФК по NYHA). Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение ФК по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2 % больных 2 групп соответственно (р = 0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию. Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтвердилось более чем двукратным снижением общей смертности и уменьшением сердечно-сосудистой смертности на 59,7 % по отношению к группе, получавшей фуросемид и другие диуретики (J. Cosin с соавт., 2002).

С клинической точки зрения чрезвычайно важным представляется вопрос комбинированной диуретической терапии у пациентов с нарастающим отечным синдромом. Чаще всего в такой ситуации дозы диуретиков приходится увеличивать и назначать два-три мочегонных средства с различным механизмом действия. В такой ситуации особенно важна коррекция неблагоприятных электролитных и метаболических расстройств, что предотвращает развитие резистентности к диуретикам.

Для предупреждения значительной потери калия при совместном назначении тиазидных и петлевых диуретиков, согласно современным данным, предпочтение следует отдавать торасемиду (H. Knauf с соавт., 2009). В данной работе впервые показано, что комбинация гидрохлортиазида с торасемидом значительно увеличивает натрийурез, при этом существенно снижаются потери калия и магния, вызванные приемом гидрохлортиазида (рис. 1).

Необходимо также отметить, что в отличие от фуросемида торасемид не оказывает существенного влияния на выведение кальция (G. Mourad с соавт., 1988). В дозе 5–10 мг в сутки кальцийуретическое действие у препарата полностью отсутствует (P. Baumgart, 1990). Этот факт позволяет говорить о том, что у лиц, находящихся в группах риска развития остеопороза (в первую очередь у женщин пожилого возраста), при необходимости назначения петлевого диуретика препаратом выбора является торасемид.

Таким образом, применение торасемида позволяет не только усилить эффективность диуретической терапии, но и преодолеть ее основные недостатки (электролитные и метаболические нарушения, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Сегодня в нашей стране единственным торасемидом, который производится из оригинальной субстанции компании разработчика данной молекулы (Roche), является Трифас компании «Берлин-Хеми Менарини». Именно Трифас не только позволяет воспроизвести в клинической практике данные зарубежных исследований, но и отличается сегодня наиболее приемлемой ценой из всех представленных на рынке торасемидов.