Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

Продолжение. Начало в № 22 (350), 2010 г.

Раздел 1. Введение

Цель данных рекомендаций

— В этих рекомендациях речь идет о ведении пациентов — взрослых людей любого возраста с ВБП как в условиях стационара, так и амбулаторно. Они были разработаны для применения в системе здравоохранения Великобритании и могут быть применены во всех других странах, где службы здравоохранения функционируют подобным образом (рис. 2, 3).

— Они не охватывают вопросы ведения пациентов с известными сопутствующими состояниями, такими как рак и иммуносупрессия, которых госпитализируют в специализированные отделения онкологии, гематологии, паллиативной медицины и инфекционных болезней и отделения по лечению ВИЧ/СПИДа.

— Они неприменимы к существенно большей группе пациентов с другими, отличными от пневмонии инфекциями нижних дыхательных путей, такими как бронхиты, острые обострения хронической обструктивной болезни легких или «грудные инфекции».

Введение

Рекомендации Британского торакального общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых были опубликованы в декабре 2001 г. и заменили рекомендации, опубликованные в 1993-м. В 2004 году они были дополнены новыми данными вплоть до августа 2003г. и оценивали релевантные данные до того времени.

В этом обзоре представлены данные, опубликованные в период с августа 2003 по август 2008 года. Применялась идентичная предыдущим стратегия поиска, оценки релевантности и градации информации (см. разд. 1.8).

Для какой целевой аудитории предназначены эти рекомендации?

Мы хотим, чтобы эти рекомендации были полезны:

— медицинскому и другому персоналу, который имеет дело со взрослыми пациентами с ВБП;

— врачам общей практики;

— изучающим данную проблему, причем как студентам, так и получающим последипломное образование.

Эти рекомендации были разработаны для применения в системе здравоохранения Великобритании, но они могут быть полезны и в других странах, которые имеют подобные службы системы здравоохранения, при этом следует учитывать лицензирование и доступность антимикробных препаратов.

Какие популяции пациентов мы включаеми исключаем?

В этих рекомендациях рассматривается ведение всех (без исключения) взрослых пациентов с ВБП, которые получают лечение у врачей общей практики или госпитализируются в стационары в ургентном порядке.

Несмотря на схожие принципы лечения пневмонических (т.е. ВБП) и непневмонических инфекций нижних дыхательный путей, существуют отличия в этиологии, особенностях оценки степени тяжести, лечении и исходах. Рекомендации по антибиотикотерапии острых обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОЗЛ) входят в состав рекомендаций по лечению ХОЗЛ, опубликованных институтом NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence).

Мы не рассматриваем вопросы лечения пневмонии:

— у пациентов, у которых пневмония является ожидаемым терминальным состоянием, у больных раком легких, легочным туберкулезом, кистозным фиброзом, первичным иммунодефицитом, вторичным иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией, и иммуносупрессией, связанной с применением лекарств или развившейся вследствие какой-либо системной патологии. Мы также включаем пациентов, получающих пер­оральные кортикостероиды ввиду того, что это часто встречается;

— пациентов, которые находились в стационаре в течение последних 10 дней, ввиду того что пневмония у них может быть госпитальной. Пациенты, переведенные из домов престарелых, будут рассматриваться отдельно;

— детей с ВБП (пожалуйста, обращайтесь к рекомендациям BTS по лечению ВБП у детей).

Раздел 2. Заболеваемость,смертность и экономическиепоследствия

Какова частота ВБП у взрослых?

— Ежегодная заболеваемость в популяции составляет 5–11 на 1000 человек взрослого населения [Ib].

— ВБП составляет 5–12 % всех случаев инфекций нижних дыхательных путей у взрослых, которые лечатся амбулаторно врачами общей практики [Ib].

— Заболеваемость значительно изменяется с возрастом и достигает своих максимальных значений среди очень молодых и пожилых людей [Ib].

— В стационар госпитализируется 22–42 % взрослых пациентов с ВБП [Ib].

— Заболеваемость среди пациентов, которые нуждаются в госпитализации, варьирует с возрастом и составляет от 1,29 на 1000 чел. в возрасте 18–39 лет до 13,21 на 1000 чел. старше 55 лет [III].

— В Англии в период с 1997–1998 по 2004–2005 гг. стандартизированный по возрасту показатель частоты госпитализаций в связи с пневмонией вырос на 34 % — с 1,48 до 1,98 на 1000 человек населения.

— Среди госпитализированных пациентов 1,2–10 % получают лечение в отделениях интенсивной терапии [II].

Каков показатель смертности от ВБП?

— В Великобритании смертность взрослых лиц с ВБП, получающих амбулаторное лечение, очень низка и составляет менее 1 % [Ib].

— Смертность среди взрослых лиц, госпитализированных по поводу ВБП, колеблется в пределах 5,7–14 % [Ib].

— Смертность среди пациентов с тяжелой ВБП, которых лечат в отделениях интенсивной терапии, высока и составляет более 30 % [III].

— Отдаленная смертность при ВБП за 5-летний период составляет 35,8–39,1 % [II].

Раздел 3. Этиологияи эпидемиология

В соответствии с данными специализированных исследований частота выявления специфических патогенов в некоторых областях выше; этот вопрос уже обсуждался в предыдущих рекомендациях BTS 2001 года (табл. 4). В глобальном исследовании сообщают о частоте выявления атипичных патогенов 20–28 % в различных регионах планеты [II]. Аналогичный показатель в 23,5 % был получен в ходе мультицентрового южноазиатского исследования [Ib]. По данным исследований, проведенных в Чили [Ib] и Никарагуа [Ib], выявленный спектр патогенов соответствует таковым, полученным в ходе европейских исследований.

Признаки легионеллезной инфекции были выявлены в 31,7 % случаев первичной пневмонии в Тринидаде [II] и в 5,7 % из 645 случаев вторичной пневмонии в Бразилии [Ib]. В этой же группе частота C.pneumoniae составила 5,2 % [II], а этот показатель по данным канадского исследования был равен 8,1% [II]. В 62 % этих случаев выявлен дополнительный патоген.

При исследовании амбулаторных пациентов в Аризоне признаки кокцидомикоза обнаружены в 29 % (16–44 %) из 55 случаев [II].

По данным исследований, проведенных в Юго-Восточной Азии, высокая частота инфекций, вызванных S.pneumoniae, C.pneumoniae, грамотрицательными бактериями и Haemophilus influenzae, была выявлена в Таиланде [Ib]. В Китае H.influenzae был основным патогенном в одном исследовании, S.pneumoniae и M.pneumoniae — в другом [Ib]. В Японии доминирует S.pneumoniae, за которым следует H.influenzae [II], на Тайване — S.pneumoniae и M.pneumoniae [Ib].

По данным исследований, проведенных на островах Индийского океана, S.pneumoniae и Klebsiella spp. являются наиболее частыми причинами ВБП в отделениях интенсивной терапии [Ib].

Отличается ли этиология в различныхпопуляционных группах?

Пожилые пациенты

На основании данных трех исследований, проведенных в Великобритании (в двух из них пожилыми считались лица старше 65 лет, но не старше 79 (цитата из Venkatesan et al. [Ib]), и в одном — старше 75 лет [Ib]), была определена сравнительная частота выявления причинных патогенов среди пожилых лиц по сравнению с молодыми. Результаты представлены на рис. 4. Частота выявления большинства патогенов как у пожилых, так и у молодых пациентов одинакова, однако инфекции, вызванные M.pneumoniae и Legionella spp., реже встречаются у пожилых [Ib]. По данным одного исследования, среди лиц младше 60 лет инфекции, вызванные M.pneumoniae и другими атипичными патогенами, встречаются чаще [Ib]. H.influenzae, видимо, более часто выявляется среди пожилых [II]. Грамотрицательные кишечные бациллы больше не рассматриваются как частые возбудители ВБП у пожилых [III]. Согласно данным одного исследования? с учетом возраста не было выявлено отличий в частоте выявления возбудителей среди пациентов с тяжелой ВБП [III].

По данным одного испанского исследования, в котором сравнивалась этиология ВБП среди лиц старше 79 лет, предположения о меньшей распространенности инфекций, вызванных M.pneumoniae, Legionella spp., и о большей — аспирационной и пневмонии неясной этиологии среди пожилых пациентов были подтверждены, а сведения о том, что у пожилых лиц чаще встречаются инфекции, S.pneumoniae, подтверждения не нашли (рис. 5) [Ib].

Пациенты с хроническим обструктивнымзаболеванием легких (ХОЗЛ)

Релевантных английских исследований и новых данных не существует. H.influenzae и M.catarrhalis, вероятно, встречаются чаще. В одном датском исследовании сравнивали непосредственно пациентов с или без ХОЗЛ — не было выявлено различий в частоте выявляемых патогенов; однако цифры были столь невелики, что реальные отличия могли пропустить [II]. В испанском исследовании, которое фокусировалось на пациентах с ХОЗЛ, но не имело контрольной группы, были получены данные о частоте выявления патогенов, схожей с той, о которой сообщается в исследованиях ВБП в общей популяции [II]. По данным другого испанского исследования, инфекции, вызванные S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, и микст-инфекции чаще встречаются среди лиц с хроническими заболеваниями легких [Ib]. В одном исследовании сообщается, что ХОЗЛ чаще отмечалось среди пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией, чем с другими вариантами ВБП [Ib].

Пациенты с диабетом

В одном исследовании было показано, что среди пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией диабет встречается чаще, чем среди пациентов с не-бактериемической пневмококковой или другой ВБП [Ib]. Не было выявлено новых данных.

Жители домов престарелых

В этой популяции частота аспирации, инфекций, вызванных грамотрицательными бациллами и анаэробами, может быть выше, чем среди других пожилых пациентов. Северноевропейские исследования, в которых эти отличия преполагались, могут не соотноситься с реальным положением вещей в Великобритании и с ее системой здравоохранения. Нетипичны инфекции, вызванные Legionella spp. и атипичными патогенами. В первом британском проспективном когортном исследовании, в котором сравнивали 40 пациентов с развившейся в доме престарелых пневмонией с 236 лицами старше 65 лет с ВБП, не было обнаружено отличий в частоте выявления причинных патогенов. По данным проведенного в Испании сравнительного исследования пациентов с пневмонией, связанной с медицинской помощью, в которое вошли  25,4 % лиц из домов престарелых, частота аспирационной пневмонии, пневмонии, вызванной H.influenzae, грамотрицательными бактериями и S.aureus, у них была выше, а частота легионеллезной и пневмонии, при которой «патоген не выявлен», — ниже по сравнению с пациентами с пневмонией иной этиологии.

Пациенты, страдающие алкоголизмом

В Британии не проводились исследования на эту тему. Вероятно, более часто встречаются аспирация, пневмококковая инфекция и пневмококковая бактериемия, инфекции, вызванные грамотрицательными кишечными бациллами, Legionella spp., атипичными патогенами, C.pneumoniae, анаэробами и смешанные варианты. По данным испанского исследования госпитализированных пациентов была выявлена связь инфекции, вызванной S.pneumoniae, с алкоголизмом, причем как активным, так и имевшим место быть в анамнезе [Ib].

Пациенты, получающие стероиды per os

Нет британских исследований по этому вопросу. Возможно, среди этих пациентов инфекции, вызванные Legionella spp., встречаются более часто [III].

Аспирационная пневмония

Нет британских исследований касательно этой проблемы. В большинстве исследований ВБП этих пациентов исключали. Возможно, чаще встречаются анаэробные бактерии и грамотрицательные кишечные бациллы (см. раздел о пожилых пациентах).

Застойная сердечная недостаточность

По данным исследования, проведенного в Испании, это состояние чаще развивается у лиц с вирусной пневмонией (31 %), чем среди пациентов со смешанной (8 %) или пневмококковой инфекцией (2 %).

Каковы эпидемиологические паттерныпатогенов, вызывающих ВБП?Полезна ли эта информация для клинициста?

Streptococcus pneumoniae

Инфекция, вызванная S.pneumoniae, обычно встречается зимой [II]. Вне Великобритании эпидемии отмечались в переполненных учреждениях (например, в приютах, тюрьмах и т.п.) [II].

Legionella spp.

В Великобритании в 1999–2005 гг. легионеллезная инфекция была наиболее распространена в период с июня по октябрь, а пик заболеваемости приходился на август и сентябрь [II]. 50 % случаев, отмечающихся в Великобритании, обусловлены путешествиями, из которых 93 % — следствие поездок за границу. Ряд случаев связан с посещением средиземноморских курортов (в особенности во Франции, Греции, Турции и Испании), но только 23 % случаев — кластерные (групповые). Эпидемии обычно обусловлены системами водоснабжения в зданиях.

Mycoplasma pneumoniae

Эпидемии, охватывающие три зимы, случаются в Великобритании каждые 4 года, как показано на рис. 6. Очевидное снижение заболеваемости по данным отчетов, вероятно, связано с уменьшением использования реакции связывания комплемента, чем с реальным ее уменьшением.

Chlamydophila pneumoniae

Эпидемии случаются как в привычной социальной среде, так и в закрытых коллективах. Прямая патогенная роль Chlamydophila pneumoniae как причины ВБП, а не ассоци­ированного микроорганизма, не ясна. Из-за отсутствия золотого стандарта диагностики реальная частота неизвестна. Результаты различных серологических реакций и ПЦР дают крайне вариабельные результаты. Данных о том, что антибиотикотерапия изменяет течение заболевания, недостаточно. При выявлении этого микроорганизма у того же пациента часто выделяют другие бактериальные патогены (например, S.pneumoniae). Состояние пациентов может улучшаться на фоне терапии, к которой C.pneumoniae нечувствительна.

Chlamydophila psittaci

Заражение происходит от птиц и животных, но передача от человека к человеку также возможна. Сообщают об эпидемиях заболевания в связи с профессиональным контактом (работники птицеферм). В Великобритании лишь в 20% случаев отмечается контакт с птицами в анамнезе.

Coxiella burnetii

Случаи заболевания наиболее часто отмечаются с апреля по июнь, что видимо, связано с появлением приплода у коров и овец. Эпидемии обычно развиваются вследствие контакта с животными (обычно овцами), однако профессиональный контакт в анамнезе отмечается лишь в 7,7 % случаев.

Staphylococcus aureus

Чаще встречается в зимние месяцы. Сообщают, что сопутствующие гриппоподобные симптомы встречаются в 39 % (27–53 %) случаев. Признаки сопутствующей гриппозной инфекции выявляются у 39 % госпитализируемых в стационар пациентов и у 50 % госпитализируемых в ОИТ.

В многочисленных описаниях клинических случаев и групп пациентов (от 2 до 11) сообщается о случаях пневмонии, вызванной штаммами S.aureus (как чувствительным, так и нечувствительным к метициллину — MSSA и MRSA), способными продуцировать цитотоксин Panton-Valentine leukocidin. Заболевание протекает тяжело, сопровождается высокой смертностью, билатеральными затемнениями в легких и зачастую их кавитацией. Не проводилось исследований для определения реальной частоты ВБП, обусловленной этими микроорганизмами.

Вирусы гриппа

Эпидемии различных масштабов случаются в зимнее время. Во внебольничных условиях пневмония осложняет течение заболевания в 2,9 % случаев. Частота стафилококковой пневмонии среди пациентов с гриппозными симптомами неизвестна. Среди взрослых, госпитализированных в стационары Великобритании с диагнозом ВБП, у которых была подтверждена гриппозная инфекция, 10 % имели сопутствующую инфекцию, вызванную S.aureus. Для тех пациентов, которые были переведены в ОИТ, аналогичный показатель составил 67 %.

Выводы

— Низкая частота легионеллезной, стафилококковой, а также инфекций, вызванных C.psittaci и C.burnetii, среди пациентов с ВБП как во внебольничных, так и в госпитальных условиях на фоне относительно высокой частоты релевантных факторов риска (приведены выше) в общей популяции указывает на то, что осведомленность о таких факторах ограничена [4].

— Лишь в группе пациентов с тяжело протекающим заболеванием, у которых высока вероятность стафилококковой и легионеллезной инфекции, сведения о недавних путешествиях и наличии гриппозных симптомов могут иметь прогностическую ценность [4].

— Данные об увеличении повышенной микоплазменной активности во время периодов эпидемии позволяют клиницисту учитывать повышенную вероятность микоплазменной инфекции.

Раздел 4. Клинические симптомы

Можно ли определить этиологию ВБП,основываясь на клинических данных?

Опубликовано большое количество литературы, в которой рассматривалась возможность определения этиологии пневмонии на основании клинических симптомов и особенностей; однако, несмотря на то что некоторые признаки и симптомы более типичны для специфических патогенов, ни один из них не позволяет достоверно провести дифференциацию. На основании этого возникло предложение отказаться от термина «атипичная пневмония». Термин «атипичные патогены» все еще используется, кроме того, есть данные о том, что плевральная боль при пневмониях, вызванных этими микроорганизмами, встречается реже.

Выводы

— Для достоверного определения этиологического агента, вызывающего ВБП, недостаточно лишь клинических данных [II].

— Следует отказаться от термина «атипичная пневмония» ввиду того, что он неверно подразумевает какие-то характерные отличия в клинических признаках заболевания у пациентов с инфекционным процессом, вызванным «атипичным» патогеном [II].

Специфические клинические симптомы,обусловленные определеннымиреспираторными патогенами

Streptococcus pneumoniae

В одном исследовании, в котором применялся дискриминантный анализ, было показано, что пневмококковая инфекция встречается чаще среди лиц с сопутствующей кардиоваскулярной патологией, она также более вероятна при остром начале заболевания, при наличии плевральной боли и менее вероятна при наличии кашля, гриппоподобных симптомов и в ситуациях, когда пациент получал антибиотик до госпитализации [III].

Бактериемическая пневмококковая пневмония отмечалась с большей вероятностью среди пациентов, имевших хотя бы один признак из следующих: женский пол, отсутствие кашля или непродуктивный кашель, чрезмерное употребление алкоголя, сахарный диабет или ХОЗЛ в анамнезе. При тяжелых формах ВБП, когда пациентов госпитализировали в отделение интенсивной терапии, клинические симптомы имели небольшое значение в отношении определения этиологии, за исключением пациентов с температурой тела выше 39 °C и болью в груди, у которых статистически достоверно чаще встречалась пневмококковая пневмония.

Legionella pneumophila

Сообщается, что при легионеллезной инфекции чаще, чем при остальных, отмечается целый ряд клинических особенностей, и тем не менее большинство специалистов соглашаются, что точная дифференциальная диагностика на основании клинических данных невозможна. По данным исследований, L.pneumophila чаще встречается среди мужчин, у молодых пациентов с невыраженной сопутствующей патологией, среди курильщиков и лиц, получавших ранее антибиотики. Клинические симптомы, которые могут свидетельствовать о том, что причиной заболевания является L.pneumophila, включают энцефалопатию и другие неврологические симптомы, гастроинтестинальные симптомы, признаки более тяжелой инфекции, повышение уровня печеночных ферментов, креатинкиназы; также характерно то, что симптомы со стороны верхних дыхательных путей, плевральная боль в груди и отхождение гнойной мокроты встречаются относительно редко.

Mycoplasma pneumoniae

В одном исследовании пациентов с пневмонией, обусловленной М.pneumoniaе, сравнивали с пациентами с легионеллезной и пневмококковой пневмонией. Сообщалось, что пациенты с микоплазменной пневмонией были моложе, у них реже отмечались мультисистемные поражения, они также с большей вероятностью получали антибиотики до поступления. Напротив, по данным другого исследования, среди лиц с подтвержденной микоплазменной пневмонией не было выявлено отличительных особенностей.

Chlamydophila pneumoniae

По данным сравнительного исследования, в котором изучались пациенты с пневмонией, вызванной C.pneumoniae и S.pneumoniae, последние чаще отмечали головную боль и большую длительность симптомов до госпитализации. В израильском исследовании не было выявлено специфических отличительных клинических особенностей хламидийной пневмонии, за исключением того, что по сравнению с пневмококковой и микоплазменной хламидийная инфекция чаще встречалась среди пожилых лиц. Сравнение пациентов с инфекциями, вызыванными C.pneumoniae и M.pneumoniae, подтвердило возрастные отличия между группами; также был сделан вывод, что хотя клинические данные не могут быть основанием для дифференциальной диагностики этих двух инфекций, кашель, дисфония (охриплость) и ринит чаще встречаются при пневмонии, вызванной M.pneumoniae. Если единственным выявленным причинным патогеном являлась C.pneumoniae, заболевание обычно протекало нетяжело, с неспецифическими симптомами.

Coxiella burnetii

ВБП, обусловленная С.burnetii (ку-лихорадка), проявляется неспецифическими клиническими симптомами. В двух обзорных публикациях по этой проблеме сообщалось, что ку-лихорадка чаще встречается у молодых мужчин и у лиц, у которых заболевание дебютирует сухим кашлем и высокой температурой. Эпидемиологические особенности рассматриваются в разд. 3.

Klebsiella pneumoniae

По сравнению с S.pneumoniae инфекция, вызванная К.pneumoniae, как было показано, чаще встречается среди мужчин, а также проявляется тромбоцитопенией и лейкопенией. Пациенты, страдающие алкоголизмом, имеют особенно высокий риск развития бактериемической и летальной клебсиеллезной пневмонии.

Некоторые редкие внебольничныереспираторные патогены

Пневмония, вызванная Acinetobacter, чаще встречается среди лиц, страдающих алкоголизмом, и сопровождается высокой смертностью. ВБП, обусловленная Streptococcus milleri, может указывать на дентальный или абдоминальный источник инфекции. Пневмония, вызванная Streptococcus viridans, связана с аспирацией.

Отличаются ли факторы риска и клинические признаки ВБП у пожилых пациентов?

Среди пожилых пациентов реже встречаются классические признаки пневмонии, чаще — неспецифические симптомы, в особенности нарушение сознания. В этой группе пациентов чаще, чем у молодых, наблюдаются сопутствующие заболевания, а в двух исследованиях сообщалось о более частом отсутствии повышения температуры, чем среди молодых.

Среди пожилых пациентов высокую частоту аспирации отмечают чаще, чем среди пациентов группы контроля (соответственно 71 и 10 %). В соответствии с данными исследований типа «случай — контроль», которые проводились в домах престарелых, среди пациентов этой группы аспирация и сопутствующая патология встречалась чаще, чем у других пациентов с ВБП. Госпитальная смертность пациентов с пневмонией из домов престарелых оказалась выше таковой, чем среди пациентов соответствующей возрастной группы с ВБП иной этиологии. Взаимосвязь этиологии ВБП и возраста пациента обсуждается в разд. 3.

Выводы

—У пожилых пациентов с ВБП чаще, чем у более молодых, наблюдаются неспецифические симптомы, сопутствующая патология, более высокая смертность, реже отмечается повышение температуры тела [II].

— Аспирация — фактор риска ВБП у пожилых, особенно среди тех, которые находятся в домах престарелых [II].

Аспирационная пневмония

Понятие «аспирационная пневмония» является воплощением концепции, согласно которой инфекционный пневмонический процесс развивается вследствие аспирации колонизированного бактериями содержимого полости рта или желудка. Однако на практике такая каузальная связь отслеживается редко. Напротив, термин часто применяют по отношению к пациентам, у которых пневмония развилась на фоне наличия факторов риска аспирации. Эти факторы включают нарушение сознания, неврологическую патологию, такую как инсульт, наличие дисфагии и желудочно-кишечной патологии, например гастроэзофагеального рефлюкса. Если применять широкое определение понятия «аспирационная пневмония» по отношению к изучаемым когортам пациентов, то до 10 % последних рассматриваются как пациенты с аспирационной пневмонией. Эти показатели, по-видимому, не соответствуют реальной распространенности данного вида пневмонии.

Результаты бактериологических исследований пациентов с факторами риска аспирационной пневмонии широко варьируют и в значительной мере зависят от критериев включения, характеристик пациентов и используемых микробиологических методов. При истинной внебольничной аспирационной пневмонии может выявляться множество патогенов, в том числе анаэробов.

Продолжение следует