Международный неврологический журнал 1 (39) 2011

2–7 мая 2010 года в Каире состоялся XXI Международный конгресс детских неврологов.

Состав докладчиков на конгрессе определялся прежде всего доступностью для них современных методов лабораторной и инструментальной диагностики и материальной оснащенностью представленных учреждений.

Прогресс в диагностике нейрометаболических заболеваний определяется использованием новых технологий. В сфере нейровизуализации это более, чем у нас, продвинутое использование методики МРИ (магнитно-резонансного изображения).

D. Zafeiriou (Греция) перечислил, что следует искать на МРИ при нейрометаболических заболеваниях: 1) изменения белого вещества как признак истинной лейкодистрофии,или вторичные изменения вследствие валлеровской (Wallerian) дегенерации; 2) изменения коры или подкорковых структур, расширение субарахноидальных пространств, церебеллярную атрофию, задержку или отсутствие миелинизации и др.; 3) изменения субкортикальных U-волокон (аркоподобных, дугообразных волокон).

Для выявления микроструктурных изменений, дифференциальной диагностики, определения прогноза и мониторинга лечения нейрометаболических болезней необходимо использование диффузно взвешенного варианта МРИ-исследования или протонной MР-спектро-скопии (MRS).

В докладе T. Sagie (Израиль) «Первичные нарушения метаболизма расстройства фетального развития мозга» рассматривались аномалии строения мозга, характерные для врожденных нарушений метаболизма (IEM). Дисгенезии мозолистого тела являются маркерами почти всех врожденных нейрометаболических болезней. Прогрессирующая атрофия мозжечка является признаком нарушения энергетического метаболизма. Гипоплазия мозжечка ассоциирована с врожденным нарушением гликозилирования (CDG) 1а типа, ранее известным как карбонгидрат-дефицитный гликопротеиновый синдром. Мальформации коры отмечаются при фумаразном дефиците, пероксисомных болезнях. Нарушения обмена фолатов приводят к нарушению сегментации нервной трубки, включая аномалию Арнольда — Киари.

Результаты нейровизуализации метаболических заболеваний могут быть ошибочно интерпретированы как гипоксически-ишемическое поражение мозга. Такой диагноз может быть ошибочно поставлен при перивентрикулярных псевдокистах, которые в действительности могут быть следствием пероксисомных болезней и дефектов энергетического метаболизма. Субдуральные гематомы и гигромы могут быть при органических ацидемиях. Инсультоподобные изменения и размягчения с исходом в порэнцефалии могут быть проявлением сульфит-оксидазного дефицита и дефектов энергетического метаболизма. Рекомендуется определение аминокислот в ликворе и в крови у больных с сомнительным диагнозом гипоксически-ишемического поражения мозга.

Ряд докладов был посвящен практическому использованию методик SPECT- и PET-сканирования, функционального МРИ и диффузионно-тензорной визуализации (DTI) в детской неврологии. При подозрении на нарушение мозгового кровообращения у ребенка оптимальным методом диагностики является МРИ/МРТ в режиме FLAIR.

Доклады по генетике (молекулярной и клеточной биологии) умственной отсталости, сочетанных врожденных аномалий с поражением нервной системы и ряда других нервно-психических расстройств (Michael Shevell (Канада); C.M. Lourenco (Бразилия); O. Elpeleg (Израиль) и др.) были основаны на использовании методик молекулярной диагностики — геномного анализа. Метод серийной сравнительной геномной гибридизации (array CGH) дополнил более традиционные методики кариотипирования и стал наилучшим методом скрининга всего генома на предмет числовых и несбалансированных структурных перестроек хромосом. Метод также выявляет различные варианты одного и того же гена — copy number changes (CNVs) — при сравнении геномов пациента и здоровых людей. Среди более прицельных методов детекции нуклеиновых кислот самым эффективным остается высокоразрешающая флюоресцентная гибридизация insitu (FISH), используемая при подозрении на более конкретные генетические заболевания. Сохраняет свое значение и ставшая традиционной панель метаболического скрининга, включающая наряду с определением спектра аминокислот и соотношения лактат/пируват определение аммония, гомоцистеина, профиль ацилкарнитина, сиаловых кислот, олигосахаридов и другого с последующей тандемной спектрометрией.

При использовании этих методик для скрининга больших групп больных детей и членов их семей с последующим лабораторным уточнением выявленных отклонений эти авторы устанавливали конкретные диагнозы генетических и метаболических расстройств в 5–15 % случаев врожденных сочетанных аномалий и умственной отсталости, которые первоначально расценивались как «идиопатические» из-за отсутствия структурных изменений при нейровизуализации.

В докладе О. Elpeleg описаны достижения при использовании ДНК-диагностики однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) с помощью наборов множества имеющихся в продаже конкретных биологических чипов для значительной части существующего реестра «больных» генов.

Информация, полученная на конгрессе, свидетельствует о том, что, несмотря на внедрение вышеуказанных технологий, возможность существования какой-либо лаборатории с одной универсальной методикой или их набором, позволяющим подтвердить или исключить наличие генетической природы заболевания по отосланным в нее биоматериалам конкретного пациента, остается пока труднорешаемой задачей. Детский невролог, поставивший предварительный диагноз наследственного заболевания, определяет тактику дообследования.

S.G. DiMauro (США) в своем докладе «Достижения в лечении митохондриальных болезней» отмечает, что поскольку мозг критически зависим от кислородно-энергетического метаболизма, нарушение функций митохондрий почти всегда ослабляет функцию мозга и часто вызывает задержку умственного развития.

Однако кроме ставшего банальным понимания того, что митохондрии — это своего рода электростанции клеток, следует помнить, что они выполняют и другие важные функции клетки: контроль клеточного гомеостаза кальция (Ca2+); регулирование программированной смерти клетки (апоптоза), генерации реактивных форм кислорода (reactive oxygen species — ROS). Эти факторы также в большей или меньшей степени участвуют в патогенезе конкретной митохондриальной болезни. Понимание проблемы усложняется из-за генетической вариабельности, определяющей различную клиническую экспрессию мутаций митохондриальной или ядерной ДНК (mtDNA или nDNA): груз мутаций, тип мутации и др.

Кроме того, возможны расовые различия, не позволяющие экстраполировать исследования отдельных этнических групп на все человечество. В процессе перемещения из Африки формирующиеся человеческие расы по-разному аккумулировали характерные вариации mtDNA первоначальной «митохондриальной Евы». Поэтому имеются различия в механизмах окислительного фосфорилирования различных этнических групп и вследствие этого различная распространенность отдельных митохондриальных болезней в этих группах.

Автор указывает, что все вышеперечисленные факторы являются причиной того, что патогенез митохондриальных болезней до сих пор является terra incognita для исследователей. Однако полученных данных достаточно для проведения следующей патогенетической терапии: 1) потенцирование дыхательной цепи введением витаминов, кофакторов и других метаболических субстратов; 2)нивелирование реактивных форм кислорода), вызывающих оксидативный стресс, посредством назначения коэнзима Q10 (CoQ10); 3) снабжение клетки дефицитными компонентами, как, например, того же CoQ10 при его первоначальном дефиците; 4) выведение из клетки и организма вредных метаболитов, особенно молочной кислоты.

В качестве радикальной терапии автор рассматривает разрабатываемый вариант кетогенной диеты при некоторых нарушениях дыхательной цепи. Терапия стволовыми клетками (аллогенный костный мозг) проводится больным митохондриальной нейрогастроинтестинальной энцефалопатией (MNGIE). Возможно определение точного предродового диагноза в семьях с синдромом Leigh и известной ядерной мутацией ДНК, что, однако, следует отнести не к лечению, а к профилактике. Однако по-настоящему радикальные методы генетического лечения (лечения гена) находятся на уровне экспериментов на животных.

Более информативным для практического врача был доклад I. Tein (Канада) «Достижения в области болезней, обусловленных дефектами бета-окисления жирных кислот и их новая терапия». Автор информирует о новых перспективных подходах к терапии этой (основной) группы митохондриальных болезней. К настоящему времени число энзимных дефектов (а следовательно, и болезней) в этой группе достигло 21. Наряду с общими признаками митохондриальной патологии в виде прогрессирующих миопатии и кардиопатии, отставания в развитии, для этой группы расстройств характерны пигментный ретинит, нейропатии, периодическая миоглобинурия, судороги. Метаболический криз в виде гипогликемической гипокетотической энцефалопатии или Рей-подобного синдрома может быть одной из причин летального исхода при этой серьезной патологии. Единственным признаком аутосомно-рецессивного наследования этого заболевания могут быть семейные случаи так называемого синдрома внезапной смерти в анамнезе без четкого диагноза у родственников. Своевременная диагностика и терапия этого заболевания необходимы для снижения младенческой смертности.

Метаболический криз при развитии сопора и комы, повторных рвотах является показанием для госпитализации в реанимационное отделение для внутривенной терапии глюкозой в дозах и темпе, достаточных, чтобы препятствовать мобилизации жирных кислот,— 8–10мг/кг/мин.

Криз провоцируется голоданием, аэробными нагрузками в течение 30 минут (у маленьких детей такой нагрузкой может быть длительный крик, двигательное беспокойство и охлаждение, приводящее к ознобу). Эти провоцирующие факторы могут иметь место при обычных соматических заболеваниях, что маскирует истинную причину метаболического криза.

Профилактика этих метаболических кризов при дефектах бета-окисления жирных кислот и уменьшение нервно-психического дефицита достигаются использованием диеты с высоким уровнем углеводов (70–75% калорий) и низким уровнем жиров (10–15 %). На долю белков приходится 15 % калоража. Пища должна приниматься с небольшими перерывами и чаще, чем это положено по возрасту. Обогащение диеты эссенциальными жирными кислотами (в объеме 1–2 % суточного калоража) используется для уменьшения риска их дефицита в организме. Масла из семян льна, канолы (разновидность рапса), грецкого ореха и сафлора может использоваться для этой цели. Чтобы укоротить период ночного голодания у больных с симптомами ранней утренней гипогликемии, перед сном (при необходимости и среди ночи) назначается сырой (не подвергнутый кулинарной обработке) кукурузный крахмал. Этот продукт лучше других обеспечивает стабильное всасывание углеводов и поступление глюкозы в кровь, препятствуя развитию гипогликемии и липолиза. Его можно назначать детям с восьмого месяца жизни, когда панкреатические энзимы уже могут функционировать для абсорбции крахмала. При дефиците HMG-CoA-лиазы вышеуказанная диета дополняется ограничением потребления лейцина.

Более специфическая терапия осуществляется при углублении диагноза и уточнении варианта энзимного дефекта. Меры по предупреждению детской смертности при дефиците высокоаффинного транспортера карнитина (OCTN2) должны включать возможность определения уровня карнитина в плазме (и тканях организма). При этом варианте болезни предотвратить смерть ребенка при снижении уровня карнитина менее 5 % от нормы можно пероральной дачей L-карнитина или его аналогов в высоких дозах.

При интрамитохондриальных дефектах B-окисления с вторичной недостаточностью карнитина результаты терапии карнитином оказались чрезвычайно изменчивыми и недостаточно изученными, требующими проведения дальнейших исследований. К тому же есть основания предполагать, что введенный карнитин может вызывать побочные реакции при дефектах окисления жирных кислот с длинной цепью.

Определенные случаи множественного дефицита ацил-CoA-дегидрогеназы (ETF или ETF-CoQ-дефициты) положительно реагируют на лечение рибофлавином.

При дефектах окисления жирных кислот с длинной цепью может помочь дача масел, содержащих триглицериды с углеводной цепью средней длины. Эти триглицериды обходят блок для жирных кислот с длинной цепью и таким образом облегчают функционирование остатков свободного пути для окисления жирных кислот.

Дача преднизолона внутрь обеспечила драматическое улучшение при миопатии — дистрофии Лейдена (Мебиуса) и резкое сокращение эпизодической миоглобинурии у мальчика с мионейропатическим LCHAD-дефицитом.

Докозагексаеновая кислота (эссенциальная PUFA) приводит к клинической и электрофизиологической ремиссии прогрессирующей периферической сенсомоторной аксонопатии при мионейропатическом LCHAD-дефиците.

Безафибрат, aгонист PPAR, улучшает окисление жирных кислот с длинной цепью в дефектных фибробластах и рассматривается как будущий метод терапии.

Доклады по теме «Нейромышечные заболевания» были близки к докладам, рассматривающим митохондриальные болезни, и посвящались открытию новых генокопий этих заболеваний и достаточно скромным перспективам их лечения генетическими методами. С точки зрения нашей практической реальности интересен доклад Topagolu (Турция — Германия) «Миопатическая форма дефицита коэнзима Q10 является курабельной болезнью». Авторы описали семь больных из пяти независимых семей с изолированным миопатическим фенотипом дефектного CoQ10. Клинические, гистологические и биохимические характеристики этих больных былио схожими. У всех больных наблюдалась непереносимость физических нагрузок, слабость, проксимальная миопатия и высокий уровень креатинкиназы в сыворотке крови. При биохимическом исследовании мышечного гомогената определялось выраженное уменьшение активности комплексов I и II + III дыхательной цепи, в то время как комплекс IV (COX) был хотя и уменьшен, но умеренно. CoQ10 был существенно уменьшен в скелетной мускулатуре у всех больных. Сочетанная масс-спектрометрия выявляла множественный дефицит acyl-CoA, что дало основание провести анализ гена дегидрогеназы электрон-транспортного флавопротеина (ETFDH). Все представленные больные были носителями аутосомно-рецессивных мутаций гена ETFDH, что свидетельствует о том, что дефект этого гена вызывает вторичный дефицит CoQ10. Данная форма миопатии лечится путем длительного совместного приема коэнзима Q10 и рибофлавина.

В докладе C. Newton (Кения) сообщалось об обнадеживающих результатах использования циклоспорина А при врожденной коллаген-VI миопатии.

B.T. Poll-The (Нидерланды) в докладе «Последние достижения в пероксисомных болезнях» отметил, что «пероксисомы — это единственная клеточная органелла, без которой мы можем выжить, но не будем при этом счастливы». Подтверждение в докладе того факта, что нет каких-либо анализов, позволяющих диагностировать эти болезни путем исследования крови, также трудно считать достижением. В докладе рассмотрены многообразие клинических (фенотипических) проявлений и биохимические механизмы пероксисомных болезней.

Генетические исследования в молекулярной биологии и современные методики нейроимиджинга позволили улучшить «текущее понимание нейробиологии специфического расстройства развития речи» (доклад R. Webster (Австралия)). Несмотря на название этого расстройства, нарушение речи при нем не является полностью специфичным. Оно обычно сопровождается и некоторыми нарушениями со стороны моторных навыков, познавательных функций, внимания и чтения. Из генетических факторов превалирует роль поврежденного гена CNTNAP2, обеспечивающего развитие коры. Современные методики структурной нейровизуализации выявляют паттерны атипичной (нефизиологической) асимметрии речевой коры. Также и дисплазии коры, и отклонения со стороны белого вещества полушарий могут быть ассоциированы с расстройством речи. Дальнейшее продвижение исследований в этой сфере и выработка эффективной лечебной стратегии связаны с использованием методик функциональной нейровизуализации.

Искреннее восхищение вызвала инициатива венесуэльского врача Leonardo Garcia, работающего в Саудовской Аравии и США, создавшего и пополняющего компьютерную базу данных NeurometPlus для диагностики 600 генетических и нейродегенеративных болезней центральной и периферической нервной системы. Любой врач может бесплатно зарегистрироваться и пользоваться этой программой он-лайн на сайте http://www.neurometplus.com.

В докладе C.M. Lourenco (Бразилия) по тематике конгресса «Демиелинизирующие заболевания и лейкоэнцефалиты» подведены итоги обследования 60 пациентов с клиническими признаками лейкодистрофий и соответствующими изменениями миелина и белого вещества головного мозга с помощью самых современных методик нейровизуализации, биохимии, молекулярной генетики ит.д. Однако даже после самых тщательных исследований почти половина пациентов осталась без конкретных диагнозов. Среди лейкодистрофий с установленной этиологией у 8 детей диагностировалась болезнь исчезающего белого вещества (vanishing white matter disease— VVMD).

Однако изменения белого вещества могут быть нетипичными. В своей презентации S. Naidu (США) демонстрировал МР-изображения группы лейкоэнцефалопатий с установленной генетической природой заболевания, характеризующихся наличием кист и кальцификатов. При упрощенном традиционном подходе эти МРТ-срезы можно было бы ошибочно интерпретировать как герпетическое поражение.

Среди докладов, посвященных воспалительным и инфекционным заболеваниям ЦНС, привлек внимание доклад T.J. Kubota (Япония) о трех случаях церебеллита при ротавирусном гастроэнтерите. В острой фазе отмечалось апноэ, в подострой — мутизм, вызванный двухсторонним поражением зубчатых ядер мозжечка.

В докладе R. Dale (Австралия) показана роль аутоантител, которые связываются с нейрональными рецепторами и каналами при аутоиммунных энцефалопатиях у детей. Представлен также клинический фенотип NMDA-R-энце-фалита, который ранее трактовался как дискинетический летаргический энцефалит или синдром иммунной хореической энцефалопатии. Кроме того, автор осветил новые данные по антителам к калиевым потенциалзависимым ионным каналам при энцефалитах, дебютирующих эпилептическим статусом. Вполне вероятно, что существуют и другие (еще не идентифицированные) аутоантитела, вызывающие аутоиммунные энцефалопатии у детей.

Доклады S.C. Pillai et al. (Австралия) и A. Schteinschnaider et al. (Великобритания) были посвящены нескольким случаям подострого анти-NMDA-рецепторного энцефалита у детей, не связанным с тератомой, как это обычно бывает у взрослых.

Доктор M. Wiznitzer выступил от имени «Брайтонского сотрудничества по безопасности вакцинации». Организация формирует объективные подходы к оценке прививочных осложнений и обобщает информацию о них со всего мира. Для получения уже накопленной информации и сотрудничества с организацией любой врач может бесплатно зарегистрироваться на сайте сообщества: https://brightoncollaboration.org, а также на сайте https://app3.ccb.sickkids.ca/cstrokestudy.

Доклады по неонатологии (включая HIE — гипокси-чески-ишемическая энцефалопатия) затрагивали вопросы совершенствования методик лечебной гипотермии (охлаждать только голову или все тело?) в первые часы после родов. Обсуждались комбинация нейропротективного действия охлаждения с нейропротективным действием закиси азота или ксенона, использование рекомбинантного эритропоэтина.

Дискутабельным вопросам использования нейропротекторов был посвящен обзорный доклад P.M. Gressens (Франция) «Защита перинатального мозга: миф или реальность?». Общепринятой остается доктрина «множественного удара» (multiple hit), которая объясняет поражение мозга новорожденного сочетанием двух и более патологических пре-, интра- и перинатальных факторов. Также эта концепция учитывает тот факт, что различные вредные факторы могут не только вызвать повреждение мозга еще до родов, но и являются предрасполагающими (своего рода сенсибилизирующими) факторами для развития дополнительного дефекта в случае других вредных воздействий во время или после родов. Хотя проводимые исследования и дают надежду, что в XXI веке будет выработано эффективное нейропротективное лечение в рамках концепции «множественного удара», автор ставит несколько важных вопросов:

1. На основании вышеуказанной доктрины должны ли мы комбинировать для одновременного лечения несколько разных лекарств, каждое из которых целевым образом воздействует на свой механизм нейропротекции? Соответствующие исследования могут стать ключом для решения этого вопроса. Однако существуют проблемы с финансированием проведения таких исследований.

2. Можем ли мы эффективно определить, какие основные патофизиологические механизмы повреждения мозга имеются у конкретного новорожденного при многофакторном воздействии на ЦНС?

3. Можем ли мы построить стратегию, блокирующую мозговой ущерб от патологических факторов, без вредного вмешательства в нормальное развитие мозга и его функции?

4. Почему фармацевтические компании столь упорны в своем нежелании финансировать исследования в области неонатологии?

Доклад P.M. Gressens продемонстрировал, что не только раннее восстановительное лечение последствий пре- и перинатальных поражений мозга, но и лечение в неонатальный период проводятся вне сферы доказательной медицины. При этом в дополнение к уже используемым нами формально «недоказанным» лекарствам этот автор предлагает новые. Переходя от экспериментов на крысах к новорожденным, совершенствуется использование нейропептидов, предлагаются препараты, воздействующие на экcайтотоксичность, и др. Например, thiorphan, ранее известный по своему антидиарейному действию. Проводятся клинические испытания препаратов мелатонина (на зарубежных рынках доступны препараты фирм Takeda и Servier), показавшего свою эффективность при воздействии на нейропластичность и на воспалительный компонент пре- и перинатального поражения в восстановительный период. В большей степени доказана эффективность использования мелатонина у доношенных пациентов по сравнению с недоношенными больными.

M. Johnston (США) в своем докладе «Лечебные подходы в нейропротекции и нейроинтенсивной помощи новорожденным» отметил значение раннего использования МРИ/МРТ уже в блоке интенсивной терапии новорожденных и различие в реакциях мальчиков и девочек при использовании гипотермии и нейропротекторов.

Важность использования МРИ и других современных радиологических исследований у новорожденных подтверждается докладом M. Moharir (Канада) о 101 случае диагностированного внутричерепного синус-тромбоза у новорожденных. Чаще всего поражался верхний сагиттальный синус. В повседневной медицинской практике синус-тромбозы не диагностируются и «проходят» под маской гипоксически-ишемического поражения. Свое­временный диагноз необходим для проведения эффективной терапии низкомолекулярным гепарином.

Отдельной темой конгресса были гиперактивность с нарушением внимания и поведенческие расстройства. В связи с частыми вопросами родителей наших пациентов о прогнозе этих расстройств заслуживает интерес доклад S.Walker и A.Venter (ЮАР) о 64 подростках (в среднем 16 лет), которым в детстве (в среднем в 8 лет) был установлен диагноз ADHD (F90). У 37,5 % из них показатели тестирования соответствовали критериям гиперактивности с импульсивностью. У 44 % были диагностированы и другие психические расстройства.

I. Moilanen и др. (Финляндия) в исследовании ADHD у менее темпераментных детей, подростков и взрослых Северной Европы продемонстрировали неравномерное изменение тестов с возрастом. Гиперактивность-импульсивность, диагностированная у детей, равномерно уменьшалась к подростковому, а затем к взрослому возрасту. Невнимательность, диагностированная у детей, обычно сохранялась у подростков, но затем значительно уменьшалась по достижении 22 лет (средний возраст обследованных взрослых).

В программе конгресса отсутствовали такие темы, как «профилактика» и «реабилитация». Впрочем, тема генетики развивает новые возможности профилактики. Тема церебрального паралича была представлена только в постерных докладах.

Программным докладом по теме конгресса «Головные боли и инсульт» было выступление G. DeVeber (Канада) «Терапевтические подходы и достижения в педиатрическом инсульте». Автор обобщил материалы 4 000 случаев, зарегистрированных в IPSS (Международное педиатрическое исследование инсульта). По следующим ссылкам заинтересованный врач может зарегистрироваться и принять участие в проекте IPSS: http://www.ccb.sickkids.ca/index.php/the-international-paediatric-stroke-study-ipss.html.

Научная программа конгресса отражала и социальные аспекты детской нейропсихиатрии и была посвящена вопросу риска для детей по всему миру (Children at Risk Everywhere).

Универсальная проблема насилия по отношению к детям была освящена в докладе O. Shahin (Египет). В Египте введена обязательная система осмотра и опроса всех детей, поступающих в лечебные учреждения с травмами, которая делит все случаи на подозрительные и неподозрительные в отношении возможного избиения или насильственных действий. Подозрительные случаи расследуются полицией. Такая система может быть поучительной для нашей страны, так как она давно существует во многих странах мира.

Интересным для нас оказался доклад C. Adnams (ЮАР) о фетальном алкогольном синдроме. Результаты проведенного обзора исследований показали, что среди детей из стран Восточной Европы, усыновленных в западных странах, этот синдром был диагностирован более чем у половины. Вместе с тем современные критерии для установления этого диагноза не ограничиваются известным нам дисморфологическим симптомокомплексом. Фетальный алкогольный синдром диагностируется и при отсутствии этих аномалий строения. При использовании методов нейровизуализации относительно специфическими признаками воздействия алкоголя на плод являются структурные изменения со стороны лобной доли и мозолистого тела.

Доклад на тему влияния выбора тактики раннего терапевтического вмешательства у детей группы риска на исход в детский церебральный паралич прочел автор обзора. При проведении мною обзора за последние 10 лет ведущего в нашей сфере журнала «Developmental medicine and child neurology я обнаружил разрыв между достаточным количеством публикаций о неонатальном периоде и публикациями о диагностике и лечении резидуальной патологии. Самой ранней публикацией в возрастном аспекте после разрыва в один год была публикация о том, как объяснить родителям то, что у их годовалого ребенка уже есть детский церебральный паралич. Вместе с тем отсутствие активного вмешательства в судьбу ребенка на протяжении первого года жизни обеспечивает чистоту проводимых экспериментов. Примером являлся постерный доклад Heiskala (Финляндия) «Развитие определяет развитие». Авторы оценили двигательное, психическое и речевое развитие в первые 48 месяцев жизни у 900 детей. Позже у 599 детей в школьном возрасте отмечались когнитивные нарушения, а 301 ребенок обучался по обычной школьной программе. Как оказалось, результаты соответствуют названию: степень отставания в раннем возрасте соответствовала способности к обучению. Самыми ценными прогностическими признаками оказались milestones (дословно: «камни и столбы», отмечающие расстояние пройденного пути в первый год жизни), особенно в «положенный» возраст, когда ребенок стал уверенно удерживать голову, находясь в вертикальном положении на руках у матери.