Журнал «» 1(15) 2011

Мужская сексуальная функция включает проблемы, связанные с либидо, эякуляцией и чаще всего с эрекцией. Эректильной дисфункцией (ЭД) называется невозможность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного сексуального контакта [1]. Сексуальные расстройства четко связаны с возрастом, с увеличением распространенности ЭД средней и тяжелой степеней в 2–3 раза в возрасте от 40 до 70 лет [2]. Различные медицинские, психологические и бытовые факторы также принимают участие в патогенезе ЭД [3–4]. В контексте этого более часто ЭД наблюдалась у пациентов с нелеченой артериальной гипертензией [5–9]. Результаты других исследований свидетельствуют о том, что фармакологическое лечение гипертензии является еще одним фактором, который приводит к ЭД [7, 10–12]. Данные свидетельствуют, что риск развития сексуального расстройства достоверно возрастает во время лечения диуретиками [13–17], метилдофамином [8, 18], клонидином [19–20] и бета-блокаторами [8, 14, 21–26]. Негативный эффект антигипертензивной терапии может быть меньше или вообще отсутствовать на фоне более современных антигипертензивных препаратов, таких как блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [8, 18, 25, 27–30].

В недавно проведенном двойном слепом перекрестном исследовании сравнивали блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) валсартан (80 мг в сутки) и бета-блокатор карведилол (50 мг в сутки) у 120 мужчин с гипертензией в возрасте 40–49 лет, никогда не получавших лечение [31]. Оба режима терапии имели схожий эффект на артериальное давление. Сексуальная функция, которую определяли по анонимным самооценочным опросникам, была значительно снижена на 4-й и 16-й неделях лечения карведилолом. В течение первых 4 нед. лечения валсартаном отмечалось незначительное недостоверное снижение сексуальной активности. В отличие от эффектов бета-блокатора сексуальная активность повышалась до значений достоверно выше начального уровня на 16-й неделе лечения. Те же тенденции были получены в исследовании по сравнению валсартана и атенолола [32]. Эти данные были подтверждены в другом исследовании, в котором пациенты, получавшие различные антигипертензивные препараты, включая ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, переходили на БРА лозартан 50–100 мг в сутки [33]. В этом исследовании наблюдалось достоверное повышение степени сексуального удовлетворения по личным оценкам 82 пациентов с гипертензией и предшествующей сексуальной дисфункцией после 12 нед. лечения лозартаном. Эти три исследования предполагают, что блокирование ангиотензиновых рецепторов может иметь преимущества над другими антигипертензивными стратегиями в отношении мужской сексуальной функции.

Так как эти исследования были проведены в выборочных популяциях среди пациентов с гипертензией, экстраполировать полученные данные на всю популяцию пока нельзя. Поэтому мы провели открытое проспективное исследование, оценивающее мужскую сексуальную функцию у гипертензивных мужчин до и после 6-месячной терапии БРА валсартаном.

 Материалы и методы

Всего 5749 мужчин с гипертензией участвовали в этом открытом проспективном исследовании. Гипертензию диагностировали при повышении систолического артериального давления ≥ 140 мм рт.ст. и диастолического давления ≥ 90 мм рт.ст. Исследование проводили в клиниках интернальной медицины и общей практики (Германия) на амбулаторных пациентах. Клинические данные и по два заполненных опросника были доступны от 3502 пациентов, которые были включены в анализ данных по протоколу. Из них 952 пациента не получали лечение по поводу гипертензии в начале исследования. Ранее получавшие антигипертензивную терапию пациенты (n = 2550) включались, если была необходима замена гипотензивных препаратов. Характеристики пациентов представлены в табл. 1. Нелеченые и получавшие ранее лечение пациенты использовали БРА валсартан (80–160 мг в сутки) чаще всего в виде монотерапии (n = 2064) или как часть комбинированного режима (n = 1438). Доза валсартана составляла в среднем 106 мг в начале и выросла до 117 мг в конце 6-месячного периода наблюдения. Отдельно были выделены две подгруппы пациентов: с сопутствующими атеросклерозом (коронарная болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий) и/или сахарным диабетом (n = 872) или без таковых (n = 2630) (пациенты с рисками или без рисков).

Сексуальную функцию оценивали перед лечением и после 6 мес. терапии валсартаном при помощи Международного индекса эректильной функции (IIEF) [34]. Пациенты заполняли опросник анонимно и отсылали в исследовательскую организацию для анализа. IIEF является анкетой из 15 вопросов, касающихся пяти основных аспектов мужской сексуальной функции, а именно эректильной функции (ЭФ), оргастической, сексуального желания, удовлетворенности половым актом и общей удовлетворенности. IIEF уже применяли во многих клинических исследованиях, он переведен на многие языки, в том числе на немецкий, и характеризуется высокой чувствительностью/специфичностью.

Эректильную функцию оценивают по 6 из 15 вопросов IIEF (вопросы 1–5, 15). Каждый вопрос может дать до 5 баллов, таким образом, максимальным баллом, отображающим оптимальную ЭФ, является 30. На основании этого может быть выделено шесть клинических стадий нарушения ЭФ: отсутствие ЭД и ЭД 1–5 (табл. 2). Другие сексуальные аспекты, оцениваемые IIEF, определяются либо двумя (оргастическая функция, сексуальное желание, общая удовлетворенность), либо тремя вопросами (удовлетворенность половым актом), таким образом давая от 10 до 15 баллов, отображая оптимум.

Данные приводятся в виде среднего ± стандартное отклонение. Статистический анализ данных проводили при помощи знакового рангового теста Вилкоксона.

В этой схеме тяжесть ЭД обозначается как ЭД 1–5.

Результаты исследования  и их обсуждение

Для всей группы из 3502 пациентов среднее артериальное давление составляло 158 ± 16/94 ± 9 мм рт.ст. в начале исследования и достоверно снижалось до 136 ± 9/82 ± 6 мм рт.ст. после 6 мес. лечения (р < 0,001).

Показатели шкалы IIEF по пяти основным аспектам мужской сексуальности приведены в табл. 3. В отношении ЭФ отмечалось высокодостоверное улучшение с 16,54 ± 8,27 балла до 23,14 ±  ± 6,49 балла (р < 0,0001). Такое достоверное улучшение ЭФ также отмечали в подгруппах пациентов, леченных и нелеченных до начала исследования, в подгруппах с рисками и без рисков, а также у пациентов, получавших валсартан как монотерапию или как часть комбинированного режима.

В соответствии с определением IIEF 75,4 % общей группы пациентов, включенных в это исследование (n = 3502), имели ЭД. Соответствующие цифры были в подгруппе без риска — 73,1 %  (n = 2630) и 82,5 % среди пациентов с рисками  (n = 872); 79,3 % среди пациентов с предварительной антигипертензивной терапией (n = 2550) и 65 % — среди пациентов без таковой (n = 952). Распределение различных стадий ЭД/ЭФ в соответствии с IIEF в этих группах пациентов приведено в табл. 4. Валсартан достоверно уменьшал ЭД в общей популяции пациентов и во всех подгруппах (рис. 1) и вызывал сдвиг с более тяжелых степеней ЭД (ЭД 2–5) до ЭД 1 или ее отсутствия (табл. 4).

В табл. 4 представлены результаты в общей группе и в выделенных подгруппах без предварительного антигипертензивного лечения или с таковым, с сопутствующими атеросклерозом и/или сахарным диабетом или без них (с рисками или без рисков), а также у пациентов, получающих валсартан в виде монотерапии или комбинированной терапии. Приведены данные в начале исследования (перед приемом валсартана) и через 6 мес. после приема валсартана.

Кроме ЭФ, другие аспекты сексуальной функции: оргастическая функция (+39,4 %), сексуальное желание (+20,9 %), удовлетворенность половым актом (+40,3 %) и общая удовлетворенность (+45,8 %) также достоверно улучшались в общей группе и всех выделенных подгруппах (табл. 3).

Артериальная гипертензия является известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек, что приводит к высокой кардиологической заболеваемости и смертности в большинстве индустриально развитых стран. Кроме того, длительная гипертензия, по последним данным, связана с другими сопутствующими заболеваниями. В этом контексте нарушение мужской сексуальной функции было продемонстрировано в нескольких исследованиях в виде снижения ЭФ (но не всегда только этого симптома) на фоне артериальной гипертензии [5–9]. Мужская сексуальная дисфункция, связанная с артериальной гипертензией, может усиливаться при антигипертензивной терапии, особенно при применении старых антигипертензивных препаратов [7–8, 10–26]. Это имеет важное значение, так как удовлетворительная сексуальность является одной из основных составляющих здоровья пациента. Таким образом, сексуальные расстройства, связанные с антигипертензивной терапией, могут приводить к низкому комплайенсу и персистенции гипотензивного лечения [35, 36]. Новые препараты, снижающие артериальное давление, такие как блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ, проявляют значительно более благоприятный профиль безопасности по сравнению с более старыми, включая меньшую выраженность нарушений мужской сексуальной функции [8, 18, 25, 27–30]. Эти новые классы гипотензивных средств также имеют более хороший комплайенс и персистенцию [36, 37].

Многие исследования с БРА показали, что эти препараты менее всего отличаются от плацебо в отношении побочных эффектов. Более того, результаты небольших исследований с участием пациентов с гипертензией по лечению БРА валсартаном и лозартаном дают возможность предполагать, что эти препараты могут быть не только нейтральными, но и улучшать мужскую сексуальную функцию [31–33]. Кроме того, результаты большого открытого исследования, выполненного в Швейцарии, также свидетельствуют, что у мужчин антигипертензивная терапия валсартаном повышала сексуальную активность в течение 16 нед. лечения [38].

Данное исследование изучает мужскую сексуальную функцию в большой группе гипертоников при помощи IIEF. При помощи этой шкалы могут быть проанализированы различные аспекты мужской сексуальности. Необходимо отметить, что относительно высокая распространенность сексуальных расстройств в нашем исследовании может быть частично связана с погрешностью при отборе. Вследствие названия и цели исследования ученые могли преимущественно включать пациентов с уже существующими сексуальными расстройствами. Поэтому необходимо отметить, что наше исследование не было разработано для оценки распространенности сексуальных расстройств среди мужчин с гипертензией в Германии, а направлено на изучение влияния терапевтических опций на мужскую сексуальную функцию. Наше открытое исследование было также ограничено тем фактом, что не было конт­рольной группы, и результаты могут представлять, как минимум частично, результат плацебо или времени. В контексте этого необходимо подчеркнуть, что целью исследования было подтверждение результатов более ранних небольших, но хорошо контролируемых исследований.

С учетом этих ограничений результаты нашего исследования свидетельствуют, что БРА валсартан достоверно улучшает все аспекты сексуальной функции, которые затрагивает IIEF. Особенно отмечается улучшение ЭФ, которая описывается в 6 из 15 вопросов шкалы. Этот эффект наблюдается у пациентов с антигипертензивной терапией в анамнезе и без таковой, с низким и высоким рисками развития ЭД и на фоне приема валсартана в виде монотерапии или комбинированного режима. Учитывая, что другие аспекты сексуальности, такие как оргастическая функция, удовлетворенность общая и половым актом, могут хотя бы частично зависеть от ЭФ, интересно отметить, что сексуальное желание также достоверно улучшилось во время лечения БРА. Эти данные хорошо сопоставляются с результатами недавнего исследования среди пациентов с тяжелыми сексуальными расстройствами, у которых использование силденафила достоверно увеличилось во время лечения валсартаном по сравнению с лизиноприлом, что свидетельствует об улучшении сексуального желания [39].

Механизмы положительного эффекта валсартана на сексуальность у мужчин с гипертензией остаются спорными. Положительное влияние БРА на эндотелиальную функцию, микрососудистое ремоделирование и ангиогенез может хотя бы частично объяснить производимый эффект. Учитывая это, следует отметить, что морфологические исследования на крысах с гипертензией показали выраженное ремоделирование сосудов под влиянием повышенного давления и увеличение количества соединительной ткани в кавернозных телах [40]. Более того, обратимость ремоделирования на фоне гипертензии в резистентных сосудах очень эффективно достигалась препаратами, влияющими на ренин-ангиотензиновую систему, особенно БРА [41–43]. Тем не менее необходимо учитывать, что валсартан также достоверно улучшал сексуальное желание — эффект, скорее всего не связанный с влиянием на ЭФ. Одно исследование показало незначительное повышение уровней тестостерона на фоне приема БРА, в то время как бета-блокаторы уменьшали уровни этого гормона [44]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для определения периферических и, возможно, центральных механизмов, принимающих участие в указанных выше эффектах.

В заключение следует отметить, что результаты данного исследования демонстрируют, что БРА валсартан улучшает различные аспекты сексуальной функции у мужчин с гипертензией. Механизмы этого остаются неясными и могут вовлекать как периферический, так и центральный компоненты. Лечение гипертензии направлено на предотвращение и возможную нормализацию всех отрицательных эффектов, вызванных этим заболеванием. Поскольку мужская сексуальность значительно страдает у пациентов с гипертензией, улучшение показателей именно этой функции может являться одной из основных терапевтических целей. Улучшение сексуальной функции может также помочь сохранить приверженность пациентов к лечению.

BloodPressure. — 2003. — 12 (Suppl. 2). — 29-34

Перевод М.Г. Романюк, ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев

Статья впервые опубликована  в журнале «Здоровье мужчины», 2010, № 3.