Журнал «» 1(15) 2011

Контроль артеріального тиску (АТ) залишається проблемою для сучасної медицини та суспільства в цілому, адже артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у світі, що призводить до передчасної смерті та інвалідизації багатьох людей [2]. Незважаючи на зусилля медичних, фармацевтичних та громадських організацій, ефективно лікується лише мала частка пацієнтів з АГ. Причини такої незадовільної ситуації можна класифікувати як пов’язані із препаратами, пацієнтом, лікарем та системою охорони здоров’я. Перші дві причини широко дискутуються, у тому числі в Україні. Щодо лікарів, то численні науково-практичні конференції в Україні свідчать про визнання важливості даного фактора в забезпеченні контролю АТ. Існують дослідження, у яких проводили оцінку знань лікарів щодо основних положень лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями в Україні [1]. Проте майже зовсім немає досліджень, у яких би вивчалися поширеність основних факторів серцево-судинного ризику та правильність їх корекції серед самих лікарів. Сумнівно, що лікар буде правильно визначати серцево-судинний ризик та лікувати пацієнтів з АГ, якщо він не в змозі впоратися зі своїм здоров’ям. Чи може пацієнт довіряти лікареві та виконувати його вказівки щодо модифікації способу життя, коли сам лікар курить, страждає від ожиріння тощо?

Метою даного дослідження було вивчення поширеності факторів ризику серцево-судинних ускладнень серед лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ, та оцінка заходів щодо усунення цих факторів за даними анонімного опитування.

Матеріали та методи

До анонімного опитування були залучені 95 лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ у Сумській області. Усім лікарям було запропоновано заповнити анкету, розроблену авторами статті. До запитань анкети входили: місце проживання (місто, село), вік, стать, коли закінчили вищий навчальний медичний заклад, яка спеціалізація, яку фахову категорію маєте, коли останній раз проходили курси підвищення кваліфікації, антропометричні дані, рівень АТ, чи була раніше діагностована АГ, якщо була, то яка тривалість її існування, які антигіпертензивні препарати приймаєте, наявність супутніх захворювань, чи визначали рівень загального холестерину, який був рівень загального холестерину, чи робили коли-небудь ліпідограму, чи приймаєте статини, чи реєстрували впродовж останніх 12 місяців у себе електрокардіограму, чи курите, якщо так, то скільки цигарок на день, чи займаєтесь фізичною активністю, скільки часу вона займає, чи вживаєте регулярно солону їжу, який об’єм рідини в середньому вживаєте, чи вживаєте свіжі овочі та як часто.

На основі антропометричних даних розраховували індекс маси тіла (ІМТ), за величиною якого потім визначали наявність та ступінь ожиріння за загальноприйнятими критеріями.

На основі отриманих заповнених анкет була створена комп’ютерна база даних у системі SPSS 13.0. Статистична обробка проводилася за допомогою програм SPSS 13.0 Microsoft Access.

Результати

Характеристика опитаних лікарів наведена в табл. 1. Як видно з табл. 1, середній вік лікарів — 43,60 ± 1,23 року, в основному це були мешканці міста, переважно жінки, які в середньому 20 років тому закінчили вищий медичний заклад. Більшість із них працювали терапевтами (31,6 %) і кардіологами (29,5 %) та мали вищу фахову категорію (32,6 %). Проте достатньо велика кількість лікарів (21,1 %) зовсім не мали категорії. Курси підвищення кваліфікації в середньому кожен закінчив 3 роки тому.

Розподіл лікарів залежно від наявності факторів ризику серцево-судинних захворювань та супутньої патології наведено в табл. 2. Як видно з табл. 2, віковий фактор ризику був лише в 9,5 % лікарів. Більшість опитаних мали нормальну масу тіла, адже в основному це були молоді жінки, які частіше слідкують за масою тіла. Ожиріння мали лише 9,5 % лікарів та надмірну масу тіла — 31,6 %. За даними дослідників з Пакистану, 31,6 та 28,2 % місцевих лікарів мали надмірну масу тіла або ожиріння [7], в Індії половина лікарів мають надмірну масу тіла або ожиріння [4]. Ожиріння, як відомо, прямо корелює з рівнем АТ, інсулінорезистентністю, розвитком цукрового діабету, дисліпідемією, гіпертрофією лівого шлуночка, синдромом нічного апное [2]. Зниження маси тіла супроводжується зниженням рівня АТ. Тому пацієнтам з АГ обов’язково необхідно проводити заходи щодо нормалізації маси тіла. Те, наскільки вони будуть успішними, залежить від того, чи знає лікар ці заходи. Пацієнт швидше повірить саме тому лікарю, який здатний слідкувати за собою. Те, що більшість опитаних у нашому дослідженні все ж таки не мали ожиріння, дозволяє припустити, що наші лікарі будуть успішними у своїй роботі з пацієнтами щодо зниження маси тіла.

Знали про свій рівень АТ майже всі опитані лікарі — 97,9 %. Діагностовану АГ мали 17,8 % лікарів. Із них рівень АТ > 140/90 мм рт.ст. відзначався, згідно з твердженнями самих опитаних, у 94,1 %. При цьому лише 64,7 % лікарів з АГ регулярно приймали антигіпертензивні препарати. Найбільш часто вживаними препаратами для зниження АТ серед опитаних лікарів були бета-адреноблокатори — 64,7 % та діуретики — 23,5 %. Комбінацію антигіпертензивних препаратів приймали 47,1 % опитаних лікарів. За даними епідеміологічних досліджень (І.М. Горбась, 2010), в Україні 29,3 та 36,8 % дорослого населення міста та села відповідно мають підвищений АТ, що більше, ніж в опитаних лікарів —17,8 %. Частково це можна пояснити тим, що в нашому дослідженні було мало людей старшого віку — як відомо, поширеність АГ збільшується з віком. В аналогічному опитуванні, проведеному в Індії, 33,5 та 20 % лікарів чоловічої та жіночої статі відповідно мали АГ [4]. Приймають антигіпертензивне лікування в Україні 48,4 та 37,4 % пацієнтів з АГ, а ефективно контролюють АТ лише 18,7 та 8 % мешканців міста та села відповідно. Охоплення лікуванням в нашому дослідженні було значно вищим, але також далеким від 100 %, а ефективність лікування взагалі дуже низькою. Причому препарати, що переважно приймають лікарі (бета-адреноблокатори), відрізняються від тих, які лікарі призначають своїм пацієнтам (інгібітори АПФ).

Захворювання різних органів та систем мали 22,1 % лікарів, із них 38,1 % мали серцево-судинні захворювання або ураження нирок, або цукровий діабет. Електрокардіограму за останні 12 місяців робили 68,4 % лікарів.

При опитуванні виявилося, що якщо більшість лікарів знають свій рівень АТ, то рівень загального холестерину не знає половина опитаних — 50,5 %. Лише 14,7 % робили ліпідограму. При цьому у 36,2 % лікарів, які визначали рівень загального холестерину, цей показник був підвищеним, а статини з них приймали лише 47,1 %. Із них, незважаючи на прийом статинів, підвищений рівень холестерину був у 62,5 %. За даними деяких закордонних дослідників, майже у 50–70 % лікарів відзначається підвищений рівень холестерину [4, 5], ці показники близькі до даних українського епідеміологічного дослідження (І.М. Горбась із співавт., 2010), яке засвідчило, що 67 % дорослого населення України мають гіперхолестеринемію. У нашому дослідженні частка лікарів із гіперхолестеринемією була удвічі меншою, що певною мірою можна пояснити відносно молодим віком, переважанням жінок та тим, що лише половина опитаних визначали свій рівень холестерину. За даними іншого опитування, яке проводили автори даної статті, у реальній практиці лише 4,6 % пацієнтів із гіперхолестеринемією постійно приймають статини. Безумовно, лікарі більш свідомо ставляться до свого здоров’я (більша частина лікарів приймали статини), ніж до здоров’я пацієнтів, але все ж таки, навіть знаючи переваги призначення статинів, лише менша частина лікарів приймали статини й у більшості з них рівень холестерину не контролювався.

Анамнез з куріння мали лише 12,6 % (7,4 % курили на момент опитування і 5,3 % кинули курити впродовж останнього року) лікарів. Усі, хто палив на момент опитування, були чоловіками. Тобто 29,2 % чоловіків-лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ, курять. За даними різних дослідників, курять 8,6 % лікарів в регіоні Сан-Пауло (Бразилія); 32,1 % лікарів в Іспанії, що мало відрізняється від загальної популяції — 32 %; 40,7 % — у Сирії; 56,8 % — у Китаї [3, 8]. У Японії 18,6 % медсестер курять, що значно більше, ніж у загальній популяції японських жінок, — 10,3 % [6]. Таким чином, в нашому опитуванні частка курців-чоловіків порівнянна з даними іспанських дослідників. Згідно з опитуванням, у Сирії 82,7 % лікарів рекомендують своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Відомо, що куріння може призводити до гострого підвищення АТ на більше ніж 15 хв після викурювання однієї цигарки, що певною мірою пов’язано зі стимуляцією симпатичної нервової системи. В епідеміологічних дослідженнях було показано, що курці як серед хворих з АГ, так і серед нормотензивних мають більш високий рівень АТ, ніж ті, хто не курять. Окрім того, вважається, що куріння є предиктором підвищення систолічного АТ, але даних щодо хронічного впливу його на рівень АТ немає, як немає даних, що відмова від куріння призводить до зменшення АТ. Проте безумовним залишається те, що куріння — це незалежний (від наявності інших) фактор ризику інсульту та інфаркту міокарда. І необхідно проводити заходи щодо відмови від куріння. За даними довготривалого спостереження, ті люди, які кидають курити в середньому віці, за тривалістю життя не відрізняються від тих, хто не курив. Лікарі — це люди, які мають активно пропагувати відмову від паління. Але, згідно з даними нашого опитування, третина лікарів-чоловіків самі курять. Для пацієнтів цих лікарів підходить гасло: «Роби так, як я говорю, а не так, як я роблю». Тому в багатьох країнах світу зараз проводяться заходи щодо заохочення лікарів до відмови від куріння.

Достатньо значна частка лікарів з огляду на дані опитування займалася фізичною активністю — 82,1 %, причому 3–4 рази на тиждень і більше. Але в половини опитаних тривалість фізичного навантаження становила менше 30 хв. Відомо, що недостатня фізична активність є предиктором кардіоваскулярної смертності. Згідно з даними одного з метааналізів рандомізованих досліджень, динамічне аеробне навантаження знижує систолічний/діастолічний АТ на 3,3/3,5 мм рт.ст. У пацієнтів з АГ це зниження було більшим — 6,9/4,9 мм рт.ст. [2]. Окрім самого зниження АТ, фізичне навантаження сприяє зменшенню маси тіла, окружності талії та підвищенню чутливості тканин до інсуліну. Оптимальними вважаються аеробні тренування тривалістю 30–45 хв не менше ніж 5 разів на тиждень.

Регулярно солону їжу вживали 46,3 % опитаних лікарів, а свіжі овочі та фрукти — 95,8 %. При цьому третина лікарів вживають свіжі овочі і фрукти щодня, що є дуже позитивним. Епідеміологічні дослідження показують, що надмірне вживання солі призводить до підвищення АТ, а обмеження споживання солі може сприяти зниженню АТ та покращенню антигіпертензивної ефективності препаратів. Зловживання сіллю не показане ні нормотензивним, ні тим більше гіпертензивним особам. Згідно з даними нашого дослідження, половина лікарів віддають перевагу солоній їжі. Тобто люди, які мають проводити бесіди з пацієнтами про обмеження вживання солі, самі не дотримуються цих рекомендацій. Проте позитивним є те, що більшість лікарів вживають свіжі овочі щодня. Більшість свіжих овочів та фруктів містять калій, що сприяє зниженню АТ. На жаль, дане опитування не включало визначення кількості вживаних свіжих продуктів. За норму вважається 300 г і більше на добу.

Таким чином, поширеність основних факторів серцево-судинного ризику серед лікарів, які лікують пацієнтів з АГ, така ж, як і в загальній популяції дорослого населення України. Майже всі опитані лікарі знають свій рівень АТ, проте в більшості лікарів з АГ рівень АТ далекий від цільового. Лише половина опитаних лікарів знали свій рівень загального холестерину, і лише половина тих, у кого він був підвищеним, приймали статини. Майже 30 % лікарів чоловічої статі курять, 46,3 % опитаних вживають солону їжу. Ці дані наводять на думку, що одним із резервів покращення ефективності профілактики серцево-судинних захворювань є більш ретельне впровадження змін способу життя в лікарському середовищі. На нашу думку, покращення прихильності до змін способу життя серед хворих неможливе без успішної реалізації цих заходів серед лікарів. Адже справедливим є твердження: «Хочеш змінити світ — почни з себе!»

Висновки

1. Знали про свій рівень АТ майже всі опитані лікарі — 97,9 %. Діагностовану АГ мали 17,8 % лікарів. Проте неконтрольований АТ (> 140/90 мм рт.ст.) відзначався, згідно з твердженнями самих опитаних, у 94,1 %. Однією з причин незадовільного контролю АТ було те, що лише 64,7 % лікарів з АГ регулярно приймали антигіпертензивні препарати.

2. Більшість опитаних лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ, мали нормальну масу тіла, адже більшість із них — молоді жінки, які частіше слідкують за масою тіла. Ожиріння мали лише 9,5 % лікарів, надлишкову масу тіла — 31,6 %.

3. Свій рівень загального холестерину в сироватці крові не знала половина опитаних лікарів — 50,5 %. Лише 14,7 % робили ліпідограму. При цьому у 36,2 % з тих, хто визначав рівень загального холестерину, цей показник був підвищеним, а статини з них приймали лише 47,1 %. Незважаючи на прийом статинів, підвищеним рівень холестерину був у 62,5 %.

4. 29,2 % чоловіків лікарів, які займаються лікуванням пацієнтів з АГ, курять.

5. Достатньо значна частка лікарів займалися фізичною активністю — 82,1 %, але в половини опитаних тривалість фізичного навантаження становила менше 30 хв.

6. Регулярно солону їжу вживали 46,3 % опитаних лікарів, а свіжі овочі та фрукти — 95,8 %.