Журнал «» 1(15) 2011

13–17 листопада 2010 р. у м. Чикаго пройшла щорічна конференція Американської асоціації серця (American Heart Association — AHA). На конференції було зареєстровано понад 30 тисяч учасників, у тому числі група провідних учених-кардіо­логів з України.

За підсумками наукових досягнень, оприлюднених протягом року вперше, AHA та Американська асоціація інсульту (ASA) склали два окремі списки 10 головних досягнень року: один щодо прогресу в дослідженні серцево-судинних захворювань та інший щодо прогресу в дослідженні в галузі інсульту [1].

Новий президент AHA, вибраний на конференції у Чикаго, невролог за спеціальністю доктор Ralph Sacco (Університет Маямі, штат Флорида) сказав: «Це дуже важливо, що вперше завдяки цим спискам ми усвідомлюємо кількість захоплюючих інноваційних досліджень, які проводять для того, щоб боротися як із серцево-судинними хворобами, так і інсультом, і це вперше невролог був обраний президентом AHA. Ми думаємо, що це має бути хорошою ідеєю».

Хоча ці два списки мають кожен власний фокус, є деякі загальні теми. Доктор Sacco підкреслив, що одним із найголовніших досягнень цього року є впровадження нових пероральних антикоагулянтів для запобігання інсульту при фібриляції передсердь (ФП), яке підкреслене у обох списках, «тому що це — первинна серцева патологія, але з ускладненням у вигляді інсульту, тому це досягнення добре підходить в обидва списки. Ми знаємо, що пероральні антикоагулянти працюють, але ми їх недостатньо використовуємо. Інсульт є дуже тяжким захворюванням, що часто призводить до інвалідності. Я думаю, що впровадження нових засобів може стати великим проривом; ми вважаємо, що це буде мати величезний вплив на практику лікування хворих на ФП, які мають високий ризик виникнення інсульту, як у США, так і у всьому світі».

AHA виділила три дослідження нових антикоагулянтів для цих показів: аналіз RE-LY INR із препаратом дабігатран (Pradaxa; Boehringer Ingelheim), результати якого були надруковані лише за тижні перед тим, як препарат було затверджено для клінічної практики в США; дані ROCKET-AF з препаратом рівароксабан (Xarelto, Bayer/Johnson & Джонсон); AVERROES з препаратом апіксабан (Pfizer/Bristol-Myers Squibb).

У топ-десятці інсульту знаходяться результати дослідження CREST, що також викликають величезний інтерес серед кардіологів: пряме порівняння ефективності каротидної ендартеріоектомії з каротидним стентуванням при стенозі сонних артерій. Результати показали, що стентування настільки ж ефективне, як ендартеріоектомія, і, можливо, у певних пацієнтів (віком до 70 років) результати стентування можуть бути кращими. Дослідження також засвідчило, що хірургічне відновлення є достовірно кращим для хворих віком понад 70 років, ризик виникнення інсульту був нижчим, ніж при стентуванні, що стало неочікуваним, але важливим висновком дослідження. Результати дослідження CREST підтверджені даними спланованого метааналізу індивідуальних даних пацієнтів із трьох інших рандомізованих клінічних досліджень.

Як у десятці кардіологів, так і спеціалістів ASA виділена важливість підтримки здорового способу життя для зменшення ризику інсульту [2] і ризику захворювань серця. «Це було б несумлінно з моєї сторони, якщо б я не згадав цього: наукові дані підтримують ефективність поведінки, направлену на підтримку здорового способу життя, що є дуже важливим сьогодні, оскількими прямуємо до нашої нової мети — поліпшити серцево-судинне здоров’я всіх американців на 20 % до 2020 року», — прокоментував ці дані доктор Sacco. «Це, можливо, не дуже модно, це, можливо, не дуже інноваційно, але ми можемо поліпшити спосіб життя, особливо дієту та фізичну активність, і через значною мірою впливатимемо на ризик серцево-судинних хвороб і інсульту. Я думаю, що це важливий висновок для громадського здоров’я».

AHA виділила чотири дослідження, що зробили важливий внесок у цій галузі у 2010 р.: перше показало, що значне скорочення споживання солі в дієті до 3 г на день потенційно зберегло б аж до 90 000 життів за рік. Друге проспективне рандомізоване дослідження показало, що значне впровадження у програму середньої школи спеціальних навичок, що змінюють ставлення дітей до харчування та фізичного тренування, покращує ситуацію з ожирінням, інсулінорезистентністю та іншими факторами ризику діабету. Третє дослідження показало, що наявність ожиріння, порушення толерантності до глюкози та підвищений артеріальний тиск у дитинстві в когорті дітей індіанців були достовірно пов’язані з передчасною смертю в молодому і середньому віці у дорослому житті. І четверте продемонструвало, що інтенсивні втручання, направлені на зміну способу життя (комбінація систематизованої дієти і програм фізичних навантажень), можуть сприяти клінічно значимій втраті маси тіла навіть у пацієнтів зі значним ожирінням.

Обидві організації виділили дослідження, які показали, що дотримання директивних вказівок (рекомендацій) покращує результати: з одного боку, скорочення расової невідповідності в якості надання допомоги при серцево-судинних захворюваннях та покращення якості надання допомоги при інсульті забезпечило ситуацію, коли > 80 % пацієнтів стали отримувати оптимальне лікування. Це підтверджено результатами чотирьох досліджень: перше показало значне зменшення різниці в якості надання допомоги при інсульті хворим похилого віку; друге дослідження під назвою «Отримай з рекомендаціями з інсульту» (Get With the Guidelines Stroke) надало клініцистам добре верифікований практичний інструмент для стратифікації ризику смертності біля ліжка хворого [3]; третє підтвердило ефективність громадських ініціатив для покращення строків доставки пацієнтів і скорочення часу «від дверей до голки» у пацієнтів, які доставляються в межах «золотої години» [4], і четверте свідчить, що чітке виконання стандартів у наданні допомоги при інсульті забезпечує значне покращення якості такої допомоги [5].

Серед інших тем, які експерти AHA вибрали в топ-десятку, ряд великих клінічних досліджень, результати яких обговорювалися на цьогорічній сесії. Новітні дані дослідження ACCORD надали більше інформації щодо оптимального лікування для хворих на діабет 2-го типу, у тому числі дані дослідження ACCORD-ВР, які показали, що агресивний контроль артеріального тиску у цих пацієнтів не зменшує ризик серцево-судинних ускладнень, і ACCORD-Lipid, у якому досліджували оптимальну ліпідознижуючу тактику у тих самих хворих.

Незважаючи на те що FDA ще не схвалила новий антитромбоцитарний агент трикагелор (AstraZeneca), AHA виділяє отримані дані інвазивного піддослідження PLATO з цим препаратом як важливий внесок поряд із даними дослідження CURRENT-OASIS 7, у якому вивчалось оптимальне дозування клопідогрелю та аспірину у пацієнтів, яким проведено катетерне коронарне втручання. Ці дослідження «допоможуть постачальникам краще розуміти ситуації, у яких нові альтернативні препарати і режими дозування, можливо, покращують результати для пацієнта», — відзначають експерти AHA.

До найбільших досягнень зараховано також два кардіохірургічні дослідження, у тому числі PARTNER, у яких показано альтернативне лікування для хворих, які не підходять для звичайної реконструктивної хірургії клапанів серця. Такі пацієнти мають новий вибір у формі транскатетерної імплантації аортального клапана. Поки що існують певні ризики, пов’язані з виконанням самої транскатетерної процедури, але нові дослідження показали, що цей метод стає повноцінною альтернативою хірургії на відкритому серці, особливо для хворих високого хірургічного ри­зику.

У списку топ-досягнень висвітлене ще одне досягнення кардіохірургії: масштабне рандомізоване дослідження при вроджених вадах серця показало, що вибір типу шунта є принципово важливим для кінцевого результату: процедура Norwood є методом вибору в немовлят із гіпоплазією лівих відділів серця.

Серед досягнень 2010 року особливу увагу приділено дослідженням у хворих із раптовою зупинкою серця. Велике проспективне дослідження показало, що реанімаційні заходи у дорослих пацієнтів можуть бути зведені лише до компресії грудей (hands-only) При їх виконанні сторонніми свідками події без попередньої професійної підготовки виживання покращувалося. Отримані дані підтвердили результати двох попередніх рандомізованих досліджень. Експерти АНА підкреслюють необхідність широкої кампанії з громадського інформування щодо використання такого підходу, хоча зазначається, що використання компресій грудей з штучним диханням все ще важливе для дітей, у яких виникла раптова зупинка серця. Відповідно до цих даних AHA в жовтні оприлюднила оновлені рекомендації для серцево-легеневої реанімації, які були оприлюднені на спеціальному симпозіумі на звітній щорічній конференції.

Далі у списку — нові дані, отримані при серцевій недостатності, у тому числі дані дослідження MADIT-CRT, опублікованого в кінці минулого року, і дослідження RAFT, які вперше доповідалися на конференції. Ці дослідження відповідно показують, що додаткове застосування ресин­хронізуючої кардіостимуляції до імплантованого дефібрилятора може сприяти достовірному покращенню результатів у цій групі тяжких пацієнтів із серцевою недостатністю і що з новим типом імплантованих пристроїв може бути започаткований новий підхід до лікування і зменшений ризик ускладнень, що був пов’язаний з установкою старих пристроїв.

Також темі серцевої недостатності, але вже з фундаментальної точки зору, присвячене дослідження STAR-heart, виділене експертами AHA. Це поки що найбільше дослідження, у якому вивчалися ефекти введення аутологічних стовбурових клітин кісткового мозку в серце при хронічній серцевій недостатності. Показане покращення показників гемодинаміки та виживання при тривалому спостереженні. Два інші фундаментальні дослідження, що увійшли до переліку, також обіцяють перспективи у майбутньому: велике дослідження на тваринах виявило механізм, за яким специфічні типи стовбурових клітин ініціюють регенерацію міокарда. Інше дослідження показало, що серце має здатність регенерувати велику кількість міокардіоцитів декілька разів протягом життя.

Експерти ASA також вибрали ряд досліджень, що розглядали чинники ризику та нові напрямки лікування інсульту. Комбінований аналіз пацієнтів із 8 досліджень ефективності тканинного активатора плазміногену (tPA) для лікування гострого ішемічного інсульту підвередив попередні дані щодо прямої залежності ефективності від часу застосування з шириною терапевтичного вікна в рамках 4,5 години. Вперше в цьому аналізі ASA підкреслює підтвердження прямої шкоди для хворого із збільшенням ризику смертності, якщо лікування tPA призначалося в рамках після 4,5 до 6 годин від початку захворювання.

Також експерти ASA за даними всесвітнього дослідження INTERSTROKE точно визначають 10 головних чинників ризику інсульту. Його результати показали, що підвищений артеріальний тиск — найголовніший чинник ризику для всіх типів інсульту.

У пілотному дослідженні, вибраному експертами ASA до топ-десятки, показано, що агресивне зниження артеріального тиску при внутрішньомозковому крововиливі, яке починали в межах 6 годин після початку, може бути досягнуте в реальній практиці, а також може зменшити ризик поширення крововиливу.

Також у списку найбільш важливих досягнень при інсульті у 2010 р. відкриття нового механізму очищення судин мозку від мікроемболів, відомого як екстравазація; дані міжнародного проспективного дослідження ACES, які підтвердили, що виявлення безсимптомних емболів методом транскраніальної доплерографії може допомогти стратифікації ризику і відбору пацієнтів для каротидної ендартеріоектомії; використання роботів для механотерапії для поліпшення відновлення функції руки після інсульту; результати двох нових досліджень аневризм судин мозку: одне всесвітнє дослідження геномів для ідентифікації нових та підтвердження ролі заздалегідь підо­зрюваних генів, що викликають схильність до утворення внутрішньочерепних аневризм; інше рандомізоване дослідження показало, що лікування бета-адреноблокаторами попереджувало розшарування судин та крововиливи у хворих на судинний синдром Ehlers — Danlos.

Підготував д.м.н., професор Ю. Сіренко