Журнал «» 1(15) 2011

Велика поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) у популяції дорослого населення України визначає також і значну її поширеність серед дітей, особливо підліткового віку [1]. Доведено, що АГ періоду пубертату в значній кількості випадків переходить у доросле життя [2, 3]. Своєчасне виявлення патологічних тенденцій у розвитку захворювання в підлітків та адекватна корекція серцево-судинних порушень у даної категорії хворих можуть суттєво вплинути на стан здоров’я дорослого населення.

Як відомо, випадкові, несистематизовані вимірювання артеріального тиску (АТ) не завжди відображають характер артеріальної гіпертензії в даного індивіда. Лише визначення його значень протягом доби є найбільш інформативним методом у вивченні хронобіологічних показників, оцінка яких необхідна для точної інтерпретації різноманітних клінічних проявів захворювання, у тому числі уражень органів-мішеней, встановлення характеру функціонування вегетативної нервової системи, а також у визначенні прогнозу та ефективності лікувальних заходів [4–9].

При виконанні фрагмента Національної програми «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» протягом 2002–2010 років проведено ряд досліджень, метою яких було: визначення особливостей перебігу та характеру уражень органів-мішеней у підлітків з АГ, впливу добового профілю АТ на їх формування, розробка методів прогнозування можливих ускладнень, профілактики та лікування АГ.

В умовах стаціонару проводилося комплексне клініко-інструментальне обстеження 340 підлітків з уперше встановленим діагнозом первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ), із них 160 осіб обстежені в динаміці через 6–12 місяців, крім того обстежені 50 осіб віком 25–35 років, у яких АГ дебютувала в підлітковому віці (катамнез 10–20 років).

Усі підлітки знаходилися на лікуванні в умовах стаціонару та отримували терапію препаратами першої лінії: адреноблокатори (метопролол, карведилол), антагоністи Ca+ (амлодипін) та інгібітори АПФ (еналаприл) протягом 6 та 12 місяців.

Проведено добове моніторування АТ із використанням апарата Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина). У кожного підлітка визначали середні значення систолічного (САТсер.) та діастолічного АТ  (ДАТсер.) у денний і нічний час, індекс часу гіпертензії і добовий індекс для САТ і ДАТ.

Вегетативний статус вивчався за допомогою добового моніторування ЕКГ на апараті Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина), при цьому визначали стан симпатичного (НЧ) і парасимпатичного (ВЧ) відділів нервової системи, а також вегетативний баланс (НЧ/ВЧ).

Функціональний стан серцево-судинної системи вивчався за допомогою ультразвукового дослі­дження серця в М- і В-режимах із використанням датчика 3,5 мГц на апараті Sonoline-SL1, фірми Siеmens за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії.

Для оцінки функціонального стану ендотелію клубочків нирок визначався рівень мікроальбумінурії. Для оцінки рівня мікроальбумінурії у добовій сечі використовувалась імуноферментна тест-система «Альбумін-ІФА» ТОВ НВЛ «Гранум» вітчизняного виробництва (м. Харків) за загальноприйнятою методикою. Добова сеча збиралася в звичайному водному режимі в умовах стаціонару.

Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ) и холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) фотометричним методом на фотометрі загального призначення Cormay Multi (Польща).

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 4 з використанням пакету прикладних програм SPSS 17.0.

Результати та їх обговорення

Підлітки з первинною артеріальною гіпертензію за своїми антропометричними характеристиками дещо відрізнялися від підлітків із нормальними показниками артеріального тиску (групи контролю). Так, практично при однакових показниках зросту маса тіла та індекс маси тіла (ІМТ) у підлітків із ПАГ були вищими і більшу частину з них (62 %), відповідно до класифікації ВООЗ, віднесено до розряду передожиріння (табл. 1).

У більшості випадків підлітки з ПАГ скарги не пред’являли, підвищення АТ встановлено при профілактичних оглядах. Лише 35,0 % досліджуваних скаржилися на головні болі, болі в ділянці серця, погане самопочуття, особливо при значних психоемоційних та фізичних навантаженнях.

Серед осіб молодого віку, у яких АГ діагностовано в підлітковому віці, через 10 та 20 років катамнезу ІМТ був у межах 34,2– 36,2 кг/м2, що дозволило діагностувати в більшості з них ожиріння І або ІІ ст.

Показники офісного АТ у підлітків із ПАГ знаходились у межах від 125 до 160 мм рт.ст. для систолічного та від 60 до 95 мм рт.ст. для діастолічного, в осіб молодого віку 25–35 років показники офісного АТ знаходилися в межах від 140 до 165 мм рт.ст. для систолічного та від 85 до 105 мм рт.ст. для діастолічного, тобто більшість із них мали м’яку або помірну артеріальну гіпертензію. Останні скаржилися на головні болі (58,2–60,0 %), болі в ділянці серця (36,0–48,5 %), високу метеочутливість (34,0–45,0 %), недомагання (30,0–36,0 %). Разом із тим лише 30,0–35,0 % осіб віком 25–35 років одержували нерегулярно антигіпертензивні препарати, переважно із групи інгібіторів АПФ або бета-адреноблокаторів.

Добове моніторування артеріального тиску в підлітків дозволило виділити чотири групи хворих, які відрізнялися залежно від характеру його циркадних коливань.

До першої групи ввійшли 34,0 % пацієнтів із нормальним нічним зниженням АТ, як систолічного, так і діастолічного (добовий індекс знаходився в межах 10–20 %), які в більшості досліджень названі dippers. У другу групу ввійшли 40,0 % підлітків із недостатнім нічним зниженням АТ (добовий індекс був меншим за 10 %), які названі non-dippers. У третю групу були включені 22,0 % пацієнтів із надмірним нічним зниженням АТ (понад 20,0 %) — over-dippers. У 4,0 % підлітків у нічні години відбувалося підвищення АТ, що дозволяло віднести їх у групу night-peakers.

Середні значення САТ і ДАТ, а також середнього й пульсового АТ у досліджуваних групах не мали достовірних відмінностей як у денні, так і в нічні періоди доби. Проте звертало на себе увагу, крім недостатнього зниження нічного САТ, підвищення рівня нічного пульсового АТ у групі non-dipper (табл. 2).

Відомо, що у хворих на АГ при проведенні добового моніторування АТ реєструється його підвищена варіабельність. Показано, що підвищена варіабельність АТ, як і ступінь нічного зниження АТ, мають високу прогностичну значущість щодо виникнення серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт).

Проаналізована варіабельність АТ за добу, у період денної активності та нічного сну й у підлітків із ПАГ. Установлено достовірне підвищення варіабельності АТ у групі підлітків over-dipper, що значно перевищувало аналогічний показник навіть групи non-dipper, проте одержані результати не відрізняються від коливань нормальних значень варіабельності АТ для підлітків, запропонованих І.В. Леонтьєвою, Л.П. Агатиповим (2002) (для САТ у денний час — до 15 мм рт.ст., у нічний — до 12 мм рт.ст., а для ДАТ у денний час — до 14 мм рт.ст., у нічний час — до 12 мм рт.ст.).

При оцінці індексу гіпертензії залежно від типу добового профілю (ДПАТ) установлено, що в більшості пацієнтів із групи dipper підвищення САТ реєструвалося вдень, у той час як у групі non-dipper — уночі. Це дозволяє говорити про перевагу лабільної систолічної гіпертензії в групі підлітків dipper у період денної активності, а в групі non-dipper — у період нічного сну. ДАТ в обох порівнюваних групах не перевищував нормальних значень. Зовсім інші тенденції встановлено в підлітків із групи over-dipper, у яких індекс гіпертензії значно нижчий у нічні години й відрізняється істотно від аналогічних показників підлітків в інших групах. На особливу увагу заслуговує індекс гіпертензії у підлітків із ДПАТ night-peaker, у яких відмічалося значне підвищення як систолічного АТ у нічний період доби (70 %), так і діастолічного (57 %) та середнього АТ (61 %), що свідчить про стабільний характер АГ.

Саме ступінь нічного зниження АТ у досліджуваних підлітків дозволив виділити серед них три основні групи: dipper, non-dipper та over-dipper. У групі non-dipper добовий індекс як для САТ, так і для ДАТ і середнього АТ був достовірно нижчим, ніж у групі dipper, що є закономірним. Проте нижчим ніж 10,0 % цей показник був саме для САТ, що свідчить про систолічний характер гіпертензії в обстежених підлітків і є несприятливою прогностичною ознакою перебігу АГ надалі. Значне зниження АТ, особливо діастолічного та середнього, відбувалось у підлітків у нічні години в групі over-dipper, що також є ознакою формування несприятливих клінічних проявів, зокрема колаптоїдних реакцій та ішемічних уражень центральної нервової системи.

При вивченні вегетативного статусу залежно від типу ДПАТ у досліджуваних підлітків виявлено наступні співвідношення симпатичної й парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи (табл. 3).

У денний час переважала активність симпатичної ланки вегетативної нервової системи, незалежно від типу ДПАТ, але з деякою перевагою в групі dipper. У нічний час відбувався приріст парасимпатичної ланки ВНС, але у групі non-dipper значно зростала також і активність симпатичного відділу ВНС. Це призводило до зсуву вегетативного балансу в бік активації симпатичної ланки вегетативної нервової системи. Лише в підлітків із групи over-dipper у нічні години переважали парасимпатикотонічні впливи (табл. 3).

Аналіз морфофункціональних показників серця у підлітків із групи dipper не виявив суттєвих порушень структури й функції міокарда, у той час як у групі non-dipper установлено дилатацію порожнини лівого шлуночка при нормальній товщині його задньої стінки й міжшлуночкової перегородки, а в групі over-dipper — деяке збільшення розмірів правого шлуночка та значне потовщення міжшлуночкової перегородки. В обох групах із неадекватним ДПАТ відзначено збільшення ММЛШ та ІММЛШ, що підтверджує розвиток процесів гіпертензивного ремоделювання серця (табл. 4).

При індивідуальному аналізі параметрів серця виявлено, що в групі з нормальним нічним профілем АТ лише в 6,7 % випадків відзначалося ізольоване збільшення діаметра порожнини ЛШ і тенденція до потовщення міокарда ЛШ і ТМШП; у групі ж пацієнтів із недостатнім нічним зниженням АТ у  47,6 ± 5,1 % зареєстровано збільшенням діаметра ЛШ, а в 19,0 ± 6,4 % — ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки; у групі з надмірним нічним зниженням АТ розширення порожнини ЛШ виявлено в  36,4 ± 4,8 %, а ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки — у 18,2 ± 6,2 % підлітків.

Отже, майже у половини (42,7 ± 3,0 %) підлітків з АГ, переважно з груп із неадекватним нічним профілем АТ, відбувається гіпертензивне ремоделювання серця, що супрово­джується істотним збільшенням маси міокарда ЛШ та індексу маси міокарда.

При оцінці ендотеліальної функції клубочкового апарата нирок за рівнем мікроальбумінурії  відзначено достовірне підвищення цього показника в підлітків із недостатнім нічним зниженням артеріального тиску (non-dipper). Отримані результати збігаються з даними, які одержані в дорослих, і свідчать про вплив добового профілю АТ на формування уражень нирок у підлітків із ПАГ. Інші показники функції нирок не відрізнялись у порівнюваних групах (табл. 5).

Таким чином, у підлітків з АГ уже на етапах формування захворювання окремі варіанти ДПАТ суттєво впливають на характер перебудови органів-мішеней. Так, у підлітків з АГ категорії non-dipper, як і night-peaker, установлені дилатація порожнин лівого шлуночка зі збільшенням індексу маси міокарда та достовірне підвищення рівня мікроальбумінурії. Це дає підставу віднести їх до групи високого ризику формування ускладнень і призначати довготривалу антигіпертензивну терапію препаратами першої лінії.

У підлітків з АГ, у яких ДПАТ характеризувався значним зниженням АТ у нічні години over-dipper, відбувається також структурна перебудова серця з розвитком ексцентричної гіпертрофії, про що свідчать потовщення міжшлуночкової перегородки та значне збільшення індексу маси міокарда, а також неадекватна реакція судин мозку у відповідь на системну артеріальну гіпертензію, що потребує особливого підходу щодо вибору антигіпертензивної терапії та розподілу прийому препаратів протягом доби (загроза гіпотензивних реакцій у нічні години).

Таким чином, отримані дані свідчать про високу прогностичну значущість оцінки добового профілю АТ у підлітків з АГ щодо розвитку уражень органів-мішеней та формування ускладнень, а також дає можливість диференційованого вибору та способу призначення антигіпертензивних засобів, розробки програм профілактики несприятливого перебігу артеріальної гіпертензії на етапах її становлення.

При аналізі структурно-функціонального стану серцево-судинної системи в підлітків з АГ виявлено лише тенденцію до розширення діаметра лівого (4,92 ± 0,05 см проти 4,72 ± 0,03 см; р > 0,1), інші ж параметри серця залишалися в межах нормальних значень (табл. 6).

Зовсім інша картина виявлена в осіб чоловічої статі віком 25–27 років (10-річний катамнез), у яких АГ дебютувала в підлітковому віці. У них встановлено розширення діаметра кореня аорти (ДА) (р < 0,02), незначне розширення порожнини лівого шлуночка із суттєвим збільшенням ММЛШ (р < 0,05) та тенденцію до збільшення ІММЛШ (р < 0,1), хоча товщина міокарда лівого шлуночка й міжшлуночкової перегородки в досліджуваних групах пацієнтів збільшилася недостовірно (табл. 6).

При вивченні параметрів серця в осіб віком 35–37 років, у яких АГ діагностовано в підлітковому віці (катамнез 20 років), установлено розширення його лівих порожнин: ДА  (р < 0,05), ДЛШ (р < 0,01) та ДЛП (р < 0,001). Істотне розширення ДЛП свідчить про формування у першу чергу діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Виявлено також потовщення задньої стінки лівого шлуночка (р < 0,05) та міжшлуночкової перегородки (р < 0,05) із значним збільшенням не тільки ММЛШ  (р < 0,05), але й ІММЛШ (р < 0,05) (табл. 6).

Отримані результати свідчать про активну перебудову серця з розвитком гіпертрофії міо­карда лівого шлуночка в даного контингенту хворих, що є незалежним фактором несприятливого перебігу АГ надалі.

Аналіз динаміки змін ліпідного спектра крові в підлітків з АГ та в осіб із 10–20-річним катамнезом (табл. 7) указує на поступове зростання рівнів загального холестерину, який досяг найбільших значень в осіб із 20-річним катамнезом (р < 0,05), тригліцеридів (р < 0,05), паралельне зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (р < 0,05) та зростання коефіцієнта атерогенності (р < 0,05).

В осіб, у яких АГ дебютувала в підлітковому віці, зміни в ліпідному спектрі крові формуються у двох напрямках: в одних підвищення рівня загального холестерину супроводжується зниженням показників ХС ЛПВЩ, а в інших відбувається підвищення рівня тригліцеридів із зниженням рівня ХС ЛПВЩ. Ці зміни в ліпідному спектрі крові є прогностично несприятливими ознаками формування в одних атеросклерозу, в інших — метаболічного синдрому вже в молодому віці.

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити прогностично різні варіанти добових коливань АТ у підлітків з АГ (dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper), які відрізняються характером впливу на формування уражень органів-мішеней із дезадаптивним ремоделюванням серця, нирок (мікроальбумінурії) та розвитком дисліпопротеїнемій. Дослідження, проведені в катамнезі (10–20 років) в осіб, у яких АГ дебютувала на етапах пубертату, свідчать про прогресивний розвиток гіпертрофії міокарда в цієї категорії пацієнтів, а також порушень у ліпідному спектрі крові, що характерні для атеросклерозу та метаболічного синдрому. Саме тому підлітки з АГ потребують комплексного обстеження для встановлення початкових ознак ремоделювання серця та нирок, а також змін у ліпідному спектрі крові, що будуть визначати тактику їх подальшого спостереження та комплекс терапевтичних заходів.