Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

Растение Ginkgo biloba применяется в медицинской практике с древних времен. Сегодня стандартизированный экстракт из листьев Ginkgo biloba занимает особое положение в фитофармации. В 2007 г. в рамках Statutory Health Insurance (SHI; система страхования здоровья в Германии. — Прим. перев.) было назначено 179 200 упаковок, содержащих стандартизированный экстракт Ginkgo biloba, общей стоимостью более 9 млн евро [1]. Однако более чем в 90 % случаев препарат назначается вне системы SHI, по рекомендации врачей, фармацевтов или принимается по собственному желанию.

Стандартизированный экстракт Ginkgo biloba EGb 761 хорошо изучен в научных исследованиях и одобрен к применению по трем основным показаниям [2]:

— симптоматическое лечение церебральной недостаточности при дементных синдромах;

— окклюзия периферических артерий 2-й стадии (по Фонтейну);

— головокружение, звон в ушах сосудистого и инволюционного происхождения.

В сентябре 2008 г. Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG; Институт по проблемам качества и эффективности в системе здравоохранения) дал положительную оценку соотношению «риск/выгода» при использовании стандартизированного экстракта Ginkgo biloba для лечения болезни Альцгеймера [3].

К побочным эффектам, развивающимся при использовании стандартизированного экстракта Ginkgo biloba, относят желудочно-кишечные расстройства, головную боль и кожные аллергические реакции. Они встречаются очень редко и протекают мягко. Однако в течение 13 лет регулярно публиковались сообщения о случаях развития кровотечений при лечении Ginkgo biloba. К 2007 г. было сообщено о 21 случае, когда развитие кровотечений исследователи связывали с приемом Ginkgo biloba. Однако качество и данные этих отдельных сообщений не позволяют надежно судить о связи между приемом Ginkgo biloba и развитием кровотечений. Для ответа на подобный вопрос, имеющий большое практическое значение, нужно выполнить систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, чему и была посвящена настоящая работа.

Методы исследования

В доступной литературе было идентифицировано 281 исследование, где затрагивался вопрос о способности экстракта Ginkgo biloba увеличивать склонность к кровотечениям. Из них 18 статей соответствовало установленным нами критериям включения в систематический обзор: рандомизированное исследование с контрольной (плацебо) группой, возраст пациентов ≥ 18 лет, стандартизированный экстракт Ginkgo biloba, пероральный прием сроком не менее 1 недели, язык публикаций: английский, немецкий и французский. Наиболее важный критерий включения — использование стандартизированного экстракта. Он должен содержать около 24 % флавоноидных гликозидов и 6 % терпенов. Поскольку некоторые из отобранных исследований были нацелены преимущественно на оценку эффективности стандартизированного экстракта Ginkgo biloba, то данные о влиянии на показатели гемостаза были не всегда корректно представлены, что не позволяло включить эти работы в метаанализ. С учетом этого из 18 статей пригодными оказались лишь 11.

Для оценки способности экстракта Ginkgo biloba провоцировать кровотечение были изучены следующие показатели:

— вязкость крови;

— частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), известное также как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);

— протромбиновое время (ПВ), известное также как тромбопластиновое время.

Результаты оценки каждого из изученных показателей были представлены в виде «лесовидных» графиков. Здесь эффекты, зарегистрированные в каждом отдельном исследовании, представлены в виде темно-зеленых квадратов (95% доверительный интервал представлен в виде горизонтальных линий), а общий эффект всех исследований отмечен красным ромбом. Размер темно-зеленых квадратов отражает вклад каждого отдельного исследования в общий эффект, что зависит от количества пациентов в исследовании и величины стандартного отклонения изучаемого показателя. Чем больше количество пациентов и меньше стандартное отклонение, тем вклад отдельного исследования в общий эффект больше.

Величина эффекта оценивалась как разница между средними значениями в Ginkgo biloba-группе и плацебо-группе. Если разница средних отрицательная, то среднее значение в плацебо-группе больше среднего значения в Ginkgo biloba-группе, и наоборот.

Результаты: влияние на показатели гемостаза

В трех контролируемых параллельно-групповых исследованиях Santos и соавт., Galduroz и соавт., Wang и соавт. были представлены данные о влиянии экстракта Ginkgo biloba на вязкость крови. Во всех трех исследованиях разница средних лежит в негативной области, как и общий эффект. Следовательно, вязкость крови в Ginkgo biloba-группе достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (рис. 1). Снижение вязкости крови на 1,03 мПа ´ ´ с является клинически значимым и свидетельствует об улучшении реологических свойств крови.

Влияние экстракта Ginkgo biloba EGb 761 на ЧТВ было изучено в семи исследованих: Ihl и соавт., Kim и соавт., Napryeyenko и соавт., Schneider и соавт., Kцhler и соавт., Kudolo и соавт., 2004, Kudolo и соавт., 2006. Общий эффект составляет –0,42 с, а его доверительный интервал проходит через нулевое значение (рис. 2). Отрицательное значение общего эффекта свидетельствует о том, что экстракт Ginkgo biloba EGb 761 немного уменьшает время коагуляции. Однако этот эффект не имеет ни статистической, ни клинической значимости. Различие менее чем в полсекунды для параметра, у которого физиологический диапазон флуктуаций составляет 5 с, не имеет практического значения.

При изучении влияния экстракта Ginkgo biloba EGb 761  на ПВ эффекты, зарегистрированные в отдельных исследованиях, и общий эффект были представлены в виде стандартизированной разницы средних. Это было сделано, чтобы обобщить показатели, которые описывают одну и ту же характеристику гемостаза, но с помощью разных единиц измерения (протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), результаты быстрого теста, выполненного с помощью анализатора).

Влияние экстракта Ginkgo biloba EGb 761 на ПВ (далее для простоты под ПВ мы будем понимать три обобщенных показателя: ПВ, МНО и результаты быстрого теста) было оценено в восьми исследованиях: Ihl и соавт., Kanowski и соавт., Kim и соавт., Napryeyenko и соавт., Schneider и соавт., Kцhler и соавт., Kudolo и соавт., 2004, Kudolo и соавт., 2006. Общий эффект оказался равным нулю (рис. 3). В исследовании Satz были опубликованы данные с применением быстрого теста, которые оказались непригодны для включения в метаанализ. Однако результаты этого исследования свидетельствуют об отсутствии изменений значений быстрого теста после приема экстракта Ginkgo biloba EGb 761 .

Результаты: частота кровотечений в клинике

В опубликованных плацебо-контролируемых клинических исследованиях в общей сложности 5224 пациента получали экстракт Ginkgo biloba EGb 761 или плацебо. Достоверных различий по частоте кровотечений между группами не было. Следовательно, клинические данные подтверждают результаты, полученные при оценке влияния экстракта Ginkgo bilobaEGb 761 на показатели гемостаза: лечение экстрактом Ginkgo bilobaEGb 761 не увеличивает риск развития кровотечений.

Выводы

В ходе метаанализа отобранных нами исследований не было обнаружено прямое или непрямое влияние экстракта Ginkgo biloba EGb 761 на вторичный гемостаз. Однако снижалась вязкость крови, что положительно влияло на перфузию.

Информация предоставлена компанией «Др. В. Швабе», Германия
Печатается в сокращении
Оригинал статьи опубликован в Pharm. Unserer Zeit. 2009; 5(38): 440-6