Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии остается лечение обострений хронических гнойных средних отитов. Это объясняется сохраняющимся высоким уровнем частоты этого заболевания, отсутствием тенденции к его снижению, а также постоянно меняющейся и нарастающей резистентностью микрофлоры (Г.К. Палий и соавт., 1992; Ю.В. Митин и соавт., 2002; К.Г. Богданов, И.К. Тагунова, 2005).

Важнейшим компонентом в комплексном лечении отитов является системная антибактериальная терапия, проведение которой при обострениях хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита) не подвергается сомнению (Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, 1998).

Тактические подходы к назначению антибиотиков при обострениях хронических отитов имеют существенные отличия от таковых при острых отитах. Это связано с тем, что при хронических гнойных средних отитах наряду с грамположительной кокковой микрофлорой (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) нередко высеваются грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris (Г.К. Палий и соавт., 1992; Г.Д. Тарасова и соавт., 1997; С.А. Кушнир, 2001). Следует отметить, что штаммы указанных возбудителей часто являются продуцентами b -лактамаз, разрушающих пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Этим объясняется низкая эффективность данных препаратов в лечении отитов. Одним из возможных путей повышения эффективности лечения этой патологии является назначение антибиотиков других групп, прежде всего макролидов, активных против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. В то же время макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.

Представителем нового поколения макролидов является азитромицин, обладающий более широким спектром антимикробной активности и уникальными фармакокинетическими свойствами. Препарат привлек внимание оториноларингологов в связи с тем, что он обладает высокой активностью в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих гнойно-воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей (Л.С. Страчунский и соавт., 1993; А.Б. Туровский, А.В. Баландин, 2004; S. Stankovska-Kceva et al., 2005). Накапливаясь в тканях среднего уха и дыхательных путей, азитромицин длительное время сохраняется в терапевтических концентрациях (C. Foulds et al., 1990). Это объясняется его способностью создавать во внесосудистом русле концентрацию в десятки раз выше, чем в сыворотке крови. В значительной мере этому способствует свойство азитромицина накапливаться в фагоцитах, которые, инфильтрируя очаг воспаления и частично разрушаясь, высвобождают значительное количество антибиотика во внеклеточное пространство. Таким образом обеспечивается нацеленный транспорт препарата к очагу инфекции (С.В. Сидоренко, 1993). Все указанные факторы в совокупности создают предпосылки для пролонгации периода полувыведения азитромицина до 68 часов. Подобные фармакокинетические свойства препарата делают возможным его прием однократно в сутки и назначение коротких курсов лечения. На сегодня в мире не существует другого антибиотика, который бы применялся в течение всего 3 дней при лечении ряда острых и хронических инфекционных заболеваний, в том числе отитов.

Целью настоящей работы явилось изучение клинической эффективности азитромицина в комплексном лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита). В клиническое исследование были включены 30 больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита, которые находились на стационарном лечении в отделении микрохирургии уха областной клинической больницы им. И.И. Мечникова. Указанную группу пациентов составили 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 23 до 48 лет. В исследование не включались больные, ранее получавшие иное лечение по поводу данного заболевания на догоспитальном этапе. Всем больным проводилось предусмотренное стандартами комплексное общеклиническое обследование. Оно включало оценку общего состояния больного, общие анализы крови и мочи, бактериологическое исследование отделяемого из уха, рентгенографию сосцевидных отростков по Шюллеру, осмотр ЛОР-органов, отомикроскопию, оценку состояния слуховой функции.

Бактериологическое исследование отделяемого из уха проводилось у всех пациентов до начала лечения. Выделенные штаммы микроорганизмов идентифицированы по общепринятым методикам. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных индикаторных дисков.

Больным указанной группы выполнялся весь комплекс мероприятий, предусмотренный стандартами лечения данного заболевания. Наряду с этим проводилась системная антибиотикотерапия с использованием азитромицина. Антибиотик назначался в виде препарата Азимед^® (ОАО «Киевмедпрепарат», корпорация «Артериум»), капсулы. Одна капсула содержит 250 мг азитромицина в пересчете на 100 % вещества.

С учетом регресса клинических признаков заболевания азитромицин (препарат Азимед^®) назначался на курс лечения в суммарной дозе от 1 до 1,5 г перорально. Для создания и поддержания устойчивой терапевтической концентрации в первый день больные принимали 500 мг препарата, в последующие — по 250 мг однократно за 1 час до еды. Длительность курса лечения составляла 5 дней. Простота приведенного лечебного курса служила дополнительной гарантией его эффективности.

Контрольную группу составили 19 пациентов с обострением хронического гнойного мезотимпанита, у которых системная антибактериальная терапия проводилась с использованием амоксициллина, назначавшегося в капсулах по 500 мг 3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляла 7–10 дней. Выбор препарата был обусловлен прежде всего его высокой биодоступностью (до 90 %). Вместе с тем из всех известных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II–III поколения, амоксициллин наиболее активен против пенициллинрезистентных штаммов пневмококков, в частности в 4 раза превосходит ампициллин (Л.С. Страчунский, Е.Н. Каманин, 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита (как в основной, так и в контрольной группе) отмечалось гноетечение из ушей, спровоцированное перенесенным респираторным заболеванием (у 36 больных), попаданием в ухо воды (у 8 больных) и переохлаждением (у 5 больных).

У всех больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита выделена патогенная микрофлора. При этом микробный пейзаж отличался большим разнообразием прежде всего в группе грамотрицательных микроорганизмов, где выявлено 14 штаммов Pseudomonas aeruginosa и 8 штаммов Proteus vulgaris. В посевах преобладали ассоциации микроорганизмов — 37 (75,5 %), и лишь в 12 случаях (24,5 %) микрофлора была выделена в монокультуре. Следует отметить, что характеристики выделенной микрофлоры как в количественном, так и в качественном отношении в основной и контрольной группах были идентичны, что видно из табл. 1.

При анализе антибиотикограмм установлена высокая чувствительность к азитромицину у большинства выделенных микроорганизмов. Наиболее высокой она была у Streptococcus pуogenes и Staphylococcus epidermidis — 75,0 %, а у трех видов (Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli и Proteus vulgaris) колебалась в пределах от 62,5 до 66,7 %. Умеренная чувствительность к этому антибиотику выявлена у Staphylococcus aureus (53,8 %) и слабая — у Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae (53,8 и 50 % соответственно).

Чувствительность выделенных микроорганизмов к амоксициллину была существенно ниже. Только у одного вида — Staphylococcus aureus — она превышала таковую в сравнении с азитромицином — 76,9 против 53,8 %. Соотношение чувствительности отдельных видов микрофлоры к азитромицину и амоксициллину представлено на рис. 1.

Главными критериями в оценке эффективности антибактериальной терапии у больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита были сроки прекращения отореи и достижения стойкой ремиссии. В группе пациентов, принимавших Азимед^®, к моменту окончания курса лечения гноетечение прекратилось в 28 случаях (93,3 %). При этом у 6 больных прекращение отореи отмечено уже через 3 дня, у 12 — через 4 и еще у 10 — через 5 дней после начала курса лечения. Лишь у двоих пациентов к моменту окончания приема препарата Азимед^® гноетечение из уха не удалось купировать. Это потребовало назначения препарата из группы фторхинолонов — ципрофлоксацина с учетом антибиотикограммы выделенной микрофлоры — Staphylococcus aureus в ассоциации с Pseudomonas aeruginosa.

Из 19 больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита, принимавших амоксициллин, спустя 5 дней после начала лечения гноетечение прекратилось лишь у 12 (63,2 %). Оставшимся 7 пациентам в соответствии с концепцией ступенчатой терапии после верификации возбудителя и установления его чувствительности назначались антибактериальные препараты узконаправленного действия с максимальной активностью к выделенному микроорганизму.

Динамика уменьшения отореи у больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита представлена на рис. 2.

В заключение следует отметить, что в группе больных, принимавших Азимед^®, серьезных побочных эффектов не было отмечено. Лишь у одного пациента (3,3 %) наблюдалось появление неприятных ощущений в эпигастральной области, что не потребовало отмены антибиотика.

Таким образом, на основании проведенных исследований были выявлены следующие преимущества азитромицина (препарат Азимед^®) в лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита):

1. Азимед^® обладает широким спектром антибактериальной активности в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры.

2. Назначаемый в виде монотерапии Азимед^® быстро купирует признаки воспаления в ухе.

3. Невысокие терапевтические дозы и короткий курс лечения повышают безопасность азитромицина по сравнению с другими антибиотиками.

4. Длительный период полувыведения препарата дает возможность применять его один раз в сутки, что создает дополнительные удобства для пациента.

Все изложенное позволяет рекомендовать препарат Азимед^® в качестве антибиотика выбора в комплексном лечении обострений хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).