Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Ни для кого не секрет, что рекламные обещания далеко не всегда соответствуют действительности. В какой-то мере это имеет отношение и к фармацевтическому бизнесу. Практикующие врачи уже давно не принимают слепо на веру результаты международных трайлов и местных апробационных исследований, проводя лично для себя собственную клиническую апробацию каждого лекарственного препарата. Каждая такая апробация является действительно в полной мере независимой, а неподдельная заинтересованность в получении достоверных данных о безопасности и эффективности испытуемого средства определяет особую тщательность анализа результатов. И только после того как доктор будет уверен в надежном, прогнозируемом эффекте, препарат будет включен в постоянный арсенал. А практикующий врач — это не только участковый терапевт или врач стационара, это доцент и профессор, семейный и «корпоративный» врач, да и любой другой, кто занимается диагностикой и лечением, у кого есть своя практика и свои пациенты. И здесь, на линии «врач — пациент», все равны; оценка идет по конечному результату. Конечно, сложившийся авторитет доктора, как и престиж фармацевтической фирмы, во многом располагают к доверию и повышают эффективность лечения (за счет усиления плацебо-эффекта). Но любая неточность в диагнозе, малоэффективное или неоправданно дорогостоящее лечение — и доверие потеряно: пациент ищет другого доктора, а доктор — другие препараты.

Одним из новых гипотензивных препаратов группы ингибиторов АПФ, на который возлагают особые надежды практикующие врачи, является оригинальный препарат фирмы «Пфайзер» Квинаприл (торговое название в Украине — Аккупро). Уже более двух лет врачи охотно включают его в схемы лечения кардиологических больных и внимательно следят за результатами. Препарат быстро стал популярным и часто назначаемым. Конечно, такой старт в первую очередь определяется доступной ценой: она сопоставима с ценами других представителей ингибиторов АПФ 3-го поколения (причем не только оригинальных, но и генерических препаратов). Кроме того, ценовая политика производителя явно рассчитана на наш славянский менталитет — 20-миллиграммовая фасовка препарата (на месячный курс) отличается в цене от 10-миллиграммовой на 3–4 гривни. Эта явная возможность экономии не осталась незамеченной. Можно делать различные предположения по поводу причин такой ценовой политики, но, без сомнения, ее можно считать демократичной. Всем медикам хорошо известно, что состоятельные пациенты с большим недоверием относятся к недорогим лекарственным препаратам и не любят делить таблетку, а малообеспеченные неохотно тратятся на дорогие лекарства и активно используют любые пути удешевления лечения. В данном случае удовлетворены и те и другие. Таким образом, после деления на части таблетки в 20 мг стоимость одного дня лечения препаратом становится ниже, чем при лечении многими генерическими представителями класса. Не останавливаться на так называемых фармакоэкономических аспектах невозможно, поскольку для большинства пациентов размер затрат на лечение имеет значение. И способность врача спланировать эффективное лечение при минимальных (или скорее — оптимальных) финансовых затратах очень ценится. И хотя пациенты давно уже осознали необходимость финансовых вложений в свое здоровье, они четко отслеживают показатель «цена / качество» («затраты / эффективность»).

Однако привлекательная стоимость не будет иметь значения, если лекарство не будет достаточно эффективным или будет вызывать нежелательные побочные эффекты. Поэтому по цене и аннотации лекарство лишь встречают, как людей — по одежке.

Основной рабочий момент, который интересует практикующего врача, — эффективность гипотензивного действия при различных формах артериальной гипертензии. Здесь ожидания были оправданы в полной мере: гипотензивный эффект очень выраженный, устойчивый как при систолической, так и при диастолической артериальной гипертензии. Артериальное давление снижается в первые же сутки, но если погорячиться с дозой (назначить чуть больше, чем требуется), АД может упасть до 90/60 мм рт.ст., что крайне нежелательно у больных с атеросклеротическим поражением сосудов мозга и сердца (велик риск ишемических событий). При (опять же) грамотном подборе дозы уже в течение первой недели выравнивается суточный профиль АД — колебания становятся минимальными. Отслеживается это легко и быстро: как правило, опытные доктора при назначении нового гипотензивного препарата дают задание пациенту в течение первых нескольких суток многократно измерять АД и вести статистику. Заинтересованные в конечном результате пациенты делают это охотно (а широкое применение достаточно надежных и доступных автоматических и полуавтоматических измерителей АД сделало эту процедуру несложной). Более «продвинутые» доктора пользуются суточным мониторированием АД. Когда есть необходимость бороться за минимальные дозировки, приходится потрудиться для определения оптимального времени приема препарата: подъемы и падения АД в течение суток у людей с нарушенной регуляцией очень индивидуальны.

Отработка средней эффективной дозы при работе с Аккупро — процедура легкая и приятная. Быстрое наступление эффекта вселяет в пациента спокойствие и уверенность, повышает его доверие к лечащему врачу. Подбор минимальной эффективной дозы сложнее, требует от пациента и врача больше терпения и настойчивости, но результат того стоит. Это не только и не столько экономия — нам всем хорошо известно, что чем меньше количество принимаемых препаратов, чем меньше их дозы и кратность приема, тем выше душевный тонус пациента, лучше его психологическое состояние. А эта сторона вопроса в лечении любой АГ очень важна. Понижение дозы и количества принимаемых препаратов снижает вероятность побочных эффектов, повышает предсказуемость взаимодействия лекарственных веществ. Кстати, в этом вопросе Аккупро совершенно неконфликтен в отношении всех препаратов кардиологической группы. В случае необходимости он прекрасно сочетается с диуретиками, и не только с гидрохлортиазидом (Аккузид). В комбинации с антагонистами медленных кальциевых каналов (амлодипин) не только усиливается эффект при лечении систолических АГ, но и возрастает антиангинальное действие, улучшается переносимость амлодипина. Взаимодействие с бета-адреноблокаторами позволяет сделать акценты на различных аспектах терапии (в зависимости от конкретной комбинации) — гипотензивном, противоишемическом действии, терапии сердечной недостаточности. В схеме со статинами (аторвастатин) улучшает реологию крови, центральное и периферическое кровообращение. Все эти эффекты реально прослеживаются при наблюдении за постоянными пациентами.

Очень важен вопрос побочных эффектов: собственных, специфических за Аккупро пока замечено не было, а присущие классу ингибиторов АПФ (наиболее типичные — кашель и олигурия при наличии фоновой хронической почечной недостаточности) наблюдаются крайне редко (причем только у больных геронтологического возраста с соответствующим преморбидным фоном). Конечно, наиболее ярко это качество проявляется при замене одного ингибитора АПФ на другой (при приеме одного кашлял, а другого — нет). Аккупро редко подводит в таких случаях. Но опытный врач в случае появления этого побочного эффекта не торопится назначать новый, предполагаемо лучше переносимый препарат той же группы, делая перерыв под прикрытием иногруппного гипотензивного средства (одного месяца обычно бывает достаточно).

Механизмы обеспечения лучшей переносимости так же легко отслеживаются: наблюдая больных с артериальной гипертензией (АГ) и сердечной недостаточностью (СН), сахарным диабетом (СД), мы почти всегда отмечаем наличие белка в моче (чаще это микроальбуминурия). На фоне приема Аккупро потери белка явно уменьшаются. Это обеспечивает ослабление выраженности отечного синдрома, позволяя снизить дозировки диуретиков. А у сохранных пациентов (без явных клинических признаков СН, ИБС, нефропатии) данный нефропротективный эффект, естественно, отслеживается только лабораторно (уже на первых неделях приема препарата). Но и эта динамика очень позитивно воспринимается как врачом, так и пациентом. Этот эффект заставляет практических врачей отдавать предпочтение Аккупро при нефрогенных АГ, гипертонической болезни 2–3-й стадии (осложнения в виде поражения органов-мишеней), а также при наличии сопутствующих ИБС, СН, СД. Одним из механизмов обеспечения хорошей переносимости является двойной путь выведения препарата — почки/печень, и, хотя в литературе этот вопрос отражается неоднозначно (прямо скажем, источники противоречат друг другу), хорошая переносимость при хронической почечной недостаточности явно указывает на это ценное свойство.

В отношении снижения диастолической границы АД Аккупро конкурирует с мощными диуретиками. И если последние обеспечивают такой эффект за счет уменьшения объема циркулирующей крови (заметьте — временного), сопровождающегося нарушениями электролитного баланса, требующими коррекции, то Аккупро реализует это за счет периферической вазодилатации (эффективная блокада АПФ уменьшает уровень ангиотензина — мощного вазоконстриктора периферических сосудов сопротивления). Конечно же, данные эффекты не только не противопоставляются друг другу, но и взаимодополняются (Аккузид).

Полугодовая стабилизация нормального АД на фоне Аккупро реально обеспечивает регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Отследить это на уровне практического врача, опять же, несложно: не только контрольная эхокардиография показывает уменьшение полости ЛЖ и толщины стенки (и, естественно, сопровождается увеличением эффективности работы ЛЖ в виде повышения фракции выброса), на ЭКГ выравнивается соотношение амплитуды зубцов R-V₄/R-V_5-6. Гипертоники (как, впрочем, и пациенты многих других групп) испытывают определенный интерес к инструментальным исследованиям, а многие даже стараются вникнуть в отдельные детали для самостоятельного контроля ключевых показателей, придавая им особую значимость. Положительная динамика этих показателей дает огромный психотерапевтический эффект, очень важный в лечении кардиологических больных. Важно также и то, что пациенты могут субъективно определить влияние уменьшения размеров гипертрофированного миокарда (можно лежать на левом боку, уменьшается чувство тяжести в области сердца, как и другие неприятные ощущения — одышка, сердцебиение и пр.).

Особо следует остановиться на влиянии регрессии ГМЛЖ на течение коронарной недостаточности. Любая гипертрофия миокарда приводит к увеличению потребления кислорода сердечной мышцей, а пропускная способность сосудов при этом, естественно, не увеличивается, благодаря чему стенокардия медленно, но неуклонно прогрессирует от одного функционального класса к другому. Регрессия ГМЛЖ на фоне нормализации АД определяет заметную регрессию коронарной недостаточности: уменьшение количества и интенсивности приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, положительную динамику проявлений коронарной недостаточности на ЭКГ. Механизм легко воспринимается пациентом: «Было повышено АД, что определяло избыточную нагрузку на миокард, и тот (как и любая другая мышца) «накачался», при нормализации АД нагрузку устранили, и миокард стал возвращаться к прежнему объему». Такое «соучастие» пациента в лечебном процессе (когда он понимает, каким образом препарат реализует свои положительные эффекты) в значительной мере повышает его эффективность.

Загадочная и трудноконтролируемая, с точки зрения практического врача, эндотелиальная дисфункция у кардиологических больных действительно является важным звеном в патогенезе АГ и коронарной недостаточности. Оценивать эффекты влияния Аккупро на состояние эндотелия практически представляется возможным лишь косвенно — по признакам улучшения периферического и мозгового кровообращения (повышение устойчивости сосудов конечностей к перепадам температуры, уменьшение метеозависимости, коррекция эректильной дисфункции и т.д.).

Таким образом, Аккупро заслуженно получил широкое распространение благодаря быстрому и стойкому гипотензивному эффекту, хорошей переносимости, бесконфликтности при комбинации с другими препаратами, выраженному положительному влиянию на центральное и периферическое кровообращение и наконец — экономичности.