Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

В Україні, як у європейській країні, простежуються світові тенденції щодо поширеності ЖКХ. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, за останні роки в країні відзначається значний зріст кількості хворих на ЖКХ. Так, якщо в 1997 р. поширеність ЖКХ становила 329,7, то в 2006 р. уже 651,1 на 100 тис населення, таким чином, приріст поширеності ЖКХ в Україні за 10 років дорівнює 97,5 %. Зростання поширеності хвороби відбувається за рахунок збільшення кількості осіб із незалежними факторами ризику, що відображається в змінах демографічних показників: постаріння населення, збільшення відносної кількості жінок та посилення впливу модифікованих факторів ризику: особливості харчування, способу життя та супутніх метаболічних захворювань. Натомість у 2008 р. пацієнти з ЖКХ за розрахунками показників статистики МОЗ України становлять лише близько 0,7% серед дорослого населення України, що не узгоджується зі світовими показниками.

Останні роки увагу вчених звернуто до біліарного сладжу (БС). Доведено, що випадіння в осад надлишку холе­- стерину жовчі з утворенням БС є необхідною умовою розвитку ЖКХ [6]. У зв’язку з цим було здійснено декілька спроб створення клінічних класифікацій, у яких БС віднесено до початкової стадії ЖКХ: D.M. Small (1974), Х.Х. Мансуров (1982), А.А. Ильченко (2002), Н.В. Харченко, О.Я. Бабак (2007). Одним з аргументів, що дозволяють розцінювати БС як початкову стадію ЖКХ, є той факт, що з часом у 8–20 % хворих із БС спостерігається утворення жовчних каменів [7]. У 30–60 % випадків спостерігається персистенція БС. Остання обставина дозволяє, з одного боку, говорити про оборотність перебігу ЖКХ на ранніх стадіях, з іншого боку, наявність БС є джерелом для формування в подальшому жовчних каменів. Навіть при безсимптомному перебігу БС надалі в 13 % випадків виникають різноманітні клінічні прояви та ускладнення [7]. У 10–15 % випадків БС призводить до розвитку ускладнень у вигляді біліарної коліки, панкреатиту, холангіту [8]. Підхід до БС як до початкової стадії ЖКХ із відповідним клінічним веденням таких пацієнтів надає нові можливості впливу на перебіг хвороби [9–11]. Основними задачами терапії для хворих із БС є покращення рео­логічних властивостей жовчі; нормалізація моторики жовчного міхура (ЖМ), сфінктера Одді.

Вважають, що популяційні дослідження допомагають відобразити дійсну картину захворюваності. В Україні епідеміологічні дослідження ЖКХ не проводилися, що ускладнює оцінку стану здоров’я населення та планування відповідних профілактично-лікувальних програм. Необхідно вибрати для дослідження таку популяцію, дані якої можна було б екстраполювати на все населення України. Цим вимогам може відповідати контингент медичного закладу в центральному регіоні Україні.

Мета дослідження — установити реальну поширеність та інцидентність (кількість уперше виявлених випадків) ЖКХ в обраній популяції.

Матеріал і методи дослідження

Дослідження виконане упродовж 2010 р. серед співробітників ДУ «Інститут гастроентерології АМН України». Штат інституту становлять 326 осіб віком від 19 до 74 років. Серед них наукові співробітники та лікарі — 110 осіб; середній медичний персонал — 94 особи; технічний персонал — 122 особи.

У всіх обстежених осіб оцінювали клінічні симптоми, характерні для патології біліарної системи: нудота, гіркота в роті, метеоризм, тяжкість або біль різної інтенсивності в правому підребер’ї з іррадіацією або без неї. Серед осіб, які знаходилися під спостереженням, проведено анкетування, за даними якого уточнювали характер харчування (надлишкове вживання тваринних жирів, цукру й інших солодощів, низький уміст клітковини в їжі тощо), ритм життя (напружений або повільний), наявність гіподинамії (так, ні), використання медичних препаратів, кількість вагітностей в анамнезі в жінок, паління.

Визначали індекс маси тіла (ІМТ) за Кетле: маса тіла (кг)/зріст (м2). За цим показником виділяли пацієнтів із нормальною масою тіла (ІМТ 18,5–24,9); передожирінням (ІМТ 25,0–29,9); ожирінням 1-го ст. (ІМТ 30,0–34,9), 2-го ст. (ІМТ 35,0–39,9), 3-го ст. (ІМТ ≥ 40).

Усім обстежуваним проведено ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини за стандартним протоколом. До категорії хворих на ЖКХ відносили пацієнтів із БС, жовчними каменями ЖМ та тих, які перенесли ХЕ. Необхідно звернути увагу, що посібники з УЗД по-різному описують БС. Враховуючи неможливість чітко диференціювати окремі його форми (замазкоподібна жовч, мікроліти), до хворих із БС відносили осіб із будь-якою неоднорідністю жовчі, що виявляли при дослідженні.

Комп’ютерну базу даних створено шляхом внесення результатів обстежень до таблиць Microsoft Excel. Проводили розрахунок середньої арифметичної варіаційного ряду (M) та її стандартної помилки (m). Вірогідність різниць показників визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Відмінності між показниками вважали суттєвими у разі, якщо р < 0,05. Для обчислення міри зв’язку між ознаками, заданими в кількісному вигляді, використовували коефіцієнт кореляції Пірсона (r), між дихотомічними ознаками — коефіцієнт зв’язку f, між незалежними якісними показниками та дихотомічними змінними — точково-бісеріальний коефіцієнт кореляції.

Результати дослідження та їх обговорення

Згоду на проведення дослідження дали 273 особи. Таким чином, відгук на скринінгове обстеження становить 83,7 %. Середній вік обстежених — 48,0 ± 0,7 року. У дослідженні взяли участь 34 чоловіки, що становило 12,45 % вибіркової сукупності, середній вік 51,7 ± 2,5 року. Кількість обстежених жінок — 239 осіб (87,55 %), середній вік 47,5 ± 0,8 року. Співвідношення чоловіки : жінки — 1 : 7. Переважали особи працездатного віку (до 60 років) — 219 осіб (80,2 %), решта (19,8 %) були у старшому віці.

У 123 осіб діагностували ЖКХ різних стадій. Отже, поширеність ЖКХ у даній популяції становить 45,1 %. Уперше жовчні камені виявлено в 14 осіб, тобто інцидентність жовчних каменів дорівнює 56,0 %. БС у ЖМ виявили у 82 обстежених (66,7 % при ЖКХ та 30,0 % у вибірковій сукупності), жовчні камені — у 25 осіб (20,3 та 9,2 % відповідно), ХЕ проведено 16 пацієнтам (13,0 та 5,9 % відповідно). Під час спостереження ускладнених форм ЖКХ не виявлено. Таким чином, у досліджуваній популяції кількість осіб із сформованими жовчними каменями в 14 разів перевищує дані офіційної статистики. На кожного хворого з жовчними каменями припадають 4 особи з БС.

Розподіл пацієнтів обраної популяції за віком показав переважання співробітників віком 40–59 років (54,2 %) (табл. 1). Найбільша кількість працюючих чоловіків припадає на 6-те десятиліття життя, решта рівномірно розподіляється між 5-м та 7-м десятиліттями. БС у переважній кількості виявлено в осіб найбільш працездатного віку — 40–49 років.

Вікові тенденції серед жінок відображають дані загальної популяції, оскільки вони становлять її переважну кількість. Найбільша кількість працюючих жінок припадає на 40–59 років. Число жінок із БС максимальне у період 5-го десятиліття, жінок із жовчними каменями — у 6-му, а осіб, підданих ХЕ, — у 7-му.

У подальшому обстежених було розподілено на декілька груп. Перша група — 73 особи (26,7 %), у яких не зареєстровано змін характеристик жовчі та стінки жовчного міхура, із них чоловіків — 13, жінок — 60, середній вік — 44,1 ± 1,6 року, середній ІМТ — 24,4. Друга група — 82 особи (30,0 %) із БС, із них чоловіків — 12, жінок — 70, середній вік — 46,9 ± 1,4 року, середній ІМТ — 25,5. Третя група — 25 жінок (9,2 %) із жовчними каменями, середній вік — 53,8 ± 2,1 року (р < 0,01 порівняно з 1-ю групою), середній ІМТ — 26,4. Четверта група — 16 пацієнтів (5,9 % обстеженої популяції, 64 % пацієнтів із жовчними каменями), які перенесли ХЕ з приводу ЖКХ, із них 1 чоловік, 15 жінок, середній вік — 55,1 ± 2,3 року (р < 0,001 порівняно з 1-ю групою), середній ІМТ — 28,4. Дані 77 обстежених (28,2 %), які залишилися, не аналізували, оскільки пацієнти страждали від іншої патології з боку травної системи.

Таким чином, пацієнти з БС становлять найбільшу групу пацієнтів як серед хворих на ЖКХ, так і серед загальної популяції. Саме ці особи є резервом для поповнення групи з жовчними каменями. Отже, біліарна патологія розгортається з часом, демонструючи вірогідні розбіжності у віці в послідовному розвитку хвороби (здорові — БС — жовчні камені — ХЕ).

Виявлено зв’язок розвитку ЖКХ з ІМТ, що відносять до незалежних предикторів хвороби. Середній ІМТ, починаючи з першої групи, має тенденцію до збільшення, проте знаходиться у межах передожиріння.

Скарги, характерні для патології біліарної системи, із 273 обстежених осіб мали 174 (63,7 %) особи. Існує думка, що до 80 % випадків перебіг ЖКХ безсимптомний. За нашими даними, 74,4 % пацієнтів із БС та 76,0 % пацієнтів із жовчними каменями при прицільному опиті скаржаться на диспептичні прояви та больові відчуття. Вважають, що клінічні прояви при БС обумовлені наявністю функціональних розладів ЖМ та сфінктера Одді [13]. Проте найбільший відсоток скарг на біліарну диспепсію був у пацієнтів після ХЕ (87,5 %), які формують диспансерну групу з післяхолецистектомічним синдромом. Для порівняння: у 1-й групі диспептичні скарги були  лише у 2,7 % пацієнтів.

Більше ніж у половини хворих із жовчними каменями — 14 пацієнтів (56,0 %) — діагноз установлено вперше, при цьому 9 із них раніше зверталися за медичною допомогою та проходили лікування з приводу хронічного холециститу. У 10 з 14 вперше виявлених хворих із ЖКХ (71,4 %) були помірні скарги диспептичного характеру. У 4 пацієнтів загальної групи з ЖКХ було виявлено поодинокі камені в середньому > 18 мм. Ще в чотирьох пацієнтів візуалізувалися численні камені розміром > 10 мм. У 17 пацієнтів (68 %) розміри жовчних каменів були до 10 мм, та саме ці пацієнти становлять найбільш перспективну групу для проведення літолітичної терапії.

За даними кореляційного аналізу встановлено зв’язок ЖКХ із віком (точково-бісеріальний коефіцієнт кореляції 0,187, р < 0,05), віком та проявами диспепсії (–0,178, р < 0,05), проявами диспепсії та ущільненням стінки ЖМ (f = 0,692, р < 0,0001), ЖКХ з ІМТ (f = 0,135, р < 0,05), ЖКХ та гіподинамією (0,210, р < 0,05).

Окремо проаналізовано групи чоловіків і жінок.

Із 34 обстежених чоловіків у 13 (38,2 %) виявлено ЖКХ: у 12 (35,3 % серед усіх чоловіків та 92,3 % у групі чоловіків із ЖКХ,) на стадії БС; жовчні камені не виявлено, 1 обстежений віком 46 років переніс ХЕ з приводу ЖКХ. ІМТ в загальній групі чоловіків у середньому становив 25,2 ± 0,8.

При ретельному опитуванні у 16 (47,1 %) обстежених чоловіків ви­явили скарги на наявність в анамнезі рідко виникаючого болю або відчуття тяжкості у правому підребер’ї, диспептичні прояви у вигляді гіркоти, нудоти й метеоризму. Усі ці хворі вже знаходилися на диспансерному обліку з приводу хронічного холециститу, у тому числі пацієнт після ХЕ. Середній вік взяття на облік — 42,7 ± 3,2 року. У групі з ЖКХ скарги диспептичного характеру були у 8 осіб (61,5 %). 

Поширеність ЖКХ серед жінок була значнішою. Із 239 обстежених жінок ЖКХ виявили у 110 (46,0 %): стадію БС — у 70 пацієнток (29,3 % серед усіх жінок, 63,6 % — у групі жінок із ЖКХ); у 25 пацієнток (22,7 та 10,5 % відповідно) виявлено жовчні камені, 15 жінкам (6,3 %) віком 47,5 ± 3,2 ро­- ку проведено ХЕ з приводу ЖКХ. ІМТ у середньому дорівнював 26,9 ± ± 0,3 (р <0,05 порівняно з чоловіками). 158 жінок (66,1 %) пред’являли скарги диспептичного характеру у 1,4 раза частіше, ніж чоловіки.

Необхідно зазначити, що вибіркова сукупність, яку було взято у дослідження, відображає загальні тенденції серед населення України. У ній представлені особи з вищою, середньою освітою та представники робочих професій. Відомо, що серед людей із вищою освітою 64 % жінок. Жінки домінують у багатьох сферах суспільного життя, зокрема в медичному обслуговуванні. У сфері охорони здоров’я в Україні зайнято 1369,9 тис. осіб (6,5 %). Суттєвим фактором для України стає постаріння населення. Із 1989 по 2009 р. середній вік населення збільшився з 36,5 до 40,1 року, при цьому середній вік жінок у 2009 р. становить 42,5 року, чоловіків — 37,3 року. Це пов’язано з високою смертністю чоловічого населення та меншою тривалістю життя. Так, у період 2008–2009 рр. загальна тривалість життя населення України була 69,29 року, серед чоловіків — 63,79 року, жінок — 74,86 року.

За даними Держкомстату України, чисельність населення держави на 01.12.10 рік — 45 795 911 осіб, при цьому жінки становлять 54 %. Екстраполяція даних дослідження на загальну сукупність (населення України) з урахуванням гендерних показників надає показник поширеності ЖКХ 42,4 % — це 19 417 466 осіб.

Таким чином, ЖКХ в Україні є гіперендемічною хворобою з феноменом «айсберга», тобто офіційно зареєстровані випадки хвороби є лише його «верхівкою». До «підводної» частини відносяться випадки з безсимптомним або малосимптомним перебігом захворювання, із приводу яких пацієнти не звертаються до лікарів, та випадки, коли хвороба виявлена, проте офіційно не зареєстрована. Вважають, що у 80 % пацієнтів перебіг ЖКХ носить безсимптомний характер, проте у 25 % із них захворювання може спричинити розвиток ускладнень протягом наступних 5 років. Це диктує необхідність покращення виявлення ЖКХ та її діагностики на ранніх стадіях, коли існує можливість лікування захворювання консервативно за допомогою літолітичної терапії.

Висновки

Поширеність та інцидентність ЖКХ у популяції, що знаходилась під спостереженням, становить 45,1 та 56 % відповідно. Кількість осіб із сформованими конкрементами в 14 разів перевищує дані офіційної статистики. На кожного хворого з жовчними каменями припадають 4 особи з БС. Співвідношення пацієнтів із проведеною ХЕ з приводу ЖКХ і пацієнтів із жовчними каменями становить 2 : 3, тобто кожен другий із трьох пацієнтів у майбутньому буде про­оперованим. Екстраполяція даних дослідження на загальну сукупність (населення України) з урахуванням гендерних показників надає показник поширеності ЖКХ 42,4 % — це 19 417 466 осіб.