Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

В настоящее время в мире отмечается глобальное увеличение заболеваемости и смертности от инфекционной патологии, увеличение материальных затрат, связанных с временной и постоянной утратой трудоспособности в результате этих заболеваний.

Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения более или менее специфичного для микроорганизмов метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.

В поликлинике определяющим является эмпирический выбор антибактериального препарата. От грамотного решения врачом вопроса выбора антибиотика стартовой терапии зависит самое главное: удастся ли остановить инфекционный процесс на начальном этапе его развития или же он будет прогрессировать.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего максимальным терапевтическим и минимальным токсическим действием. Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения штаммов микроорганизмов в популяции.

Выбор рациональной антибиотикотерапии важен и для врача, и для пациента. Во многих публикациях ведущих специалистов России и Украины, посвященных антибактериальной терапии, отмечено, что многие врачи до настоящего времени не знакомы с принципами рациональной антибиотикотерапии.

Ошибки, возникающие при назначении антибактериальной терапии в амбулаторной практике:

Тактические ошибки:

— неправильный выбор препарата;

— необоснованное назначение;

— неадекватный режим дозирования;

— необоснованная или нерациональная комбинация препаратов;

— неправильные критерии эффективности лечения;

— необоснованная продолжительность антибактериальной терапии.

Стратегической ошибкой является планирование антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителя.

Оптимальный антибиотик должен обладать не только высокой природной активностью, но и низким уровнем приобретенной антибиотикорезистентности. Мониторинг чувствительности клинически значимых патогенов в Украине, к сожалению, не проводится, поэтому сегодня альтернатива для врачей Украины — ориентироваться на данные российских исследований.

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам может быть природной и приобретенной.

Истинная природная устойчивость характеризуется отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотика или недоступностью мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации.

При наличии у бактерий природной устойчивости антибиотики клинически неэффективны.

Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется.

Под приобретенной устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции.

Возможны ситуации, когда большая часть микробной популяции проявляет приобретенную устойчивость.

Появление у бактерий приобретенной резистентности не обязательно сопровождается снижением клинической эффективности антибиотика.

Формирование резистентности во всех случаях обусловлено приобретением новой генетической информации или изменением уровня экспрессии собственных генов.

Возбудители внутрибольничных инфекций: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenic, Hemophilicinfluenza, Neisseriagonorrhea, Escherichiacoli, ShigellaFlexner, Shigellasonnei, Saimonellaspp., Mycobacteriumtuberculosis.

Если за последние десятилетия произошло значительное увеличение заболеваемости и летальности, связанных с инфекциями дыхательных путей, то существенных изменений в их этиологической структуре отмечено не было.

Так, Streptococcus pneumoniae является причиной:

— 42 % случаев острого ринита и острого риносинусита;

— 15 % инфекционного обострения ХОЗЛ;

— 20–75 % внебольничных пневмоний.

Факторы риска пенициллинорезистентности Streptococcus pneumoniae: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.

В 2010 году на конгрессе ECCMID в Вене был представлен рост устойчивости Streptococcus pneumoniae в России в период с 1999 по 2009 год (23 города, 2449 штаммов). Результаты:

— пенициллин-устойчивые штаммы составили 10–14 %;

— макролид-устойчивые штаммы составили 2–10 %;

— цефтриаксон/цефотаксим-устойчивые штаммы составили 2– 10 %;

— амоксициллин/клавуланат-устойчивые штаммы составили 0– 1,5 %.

Несмотря на растущую потребность в новых антибиотиках, крупные фармацевтические компании полностью прекратили или значительно снизили разработку препаратов данной группы из-за специфических трудностей по достижению экономической рентабельности готового продукта. Антибиотики обладают невысокой окупаемостью, поскольку им присущ выраженный и быстро достигаемый эффект. Как правило, длительность использования данных препаратов не превышает 7–14 дней, в то время как антидиабетические препараты или статины принимаются пожизненно. Более того, бактерии способны приобретать устойчивость к антибиотикам, что ограничивает со временем возможности применения препарата и, соответственно, снижает прибыли от его продаж.

Инновации в совершенствовании антимикробных средств протекают циклично, поскольку вслед за открытием нового класса антибиотиков с иным механизмом действия наступает этап модификации и улучшения молекул в пределах этого класса. Текущему периоду модификаций родительских молекул предшествовала длительная пауза, начавшаяся в 70-х годах прошлого века, когда широко распространилось эмпирическое использование антибиотиков широкого спектра действия. В результате в настоящее время мы столкнулись с угрожающей проблемой роста и распространения резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Основываясь на данных исследования 2004–2005 гг. и учитывая относительно невысокий уровень устойчивости (в среднем 8,1 %), следует сказать, что пенициллин сохраняет свое значение для эмпирической терапии пневмококковых инфекций.

Высокий уровень активности аминопенициллинов (99,7 %), ингибиторозащищенных аминопенициллинов, а также фармакокинетические особенности данных препаратов следует учитывать при выборе терапии инфекций дыхательных путей.

В Украине, согласно приказу МЗ Украины от 19.03.2007 года за № 128, существуют протоколы оказания медицинской помощи. При назначении пациентам антибактериальных препаратов при патологии респираторного тракта врачи поликлиники руководствуются данным приказом. По данным протоколам препараты амоксициллин/клавулановой кислоты (Аугментин™) входят в перечень рекомендованных антибактериальных препаратов.

С целью изучения частоты назначения препарата Аугментин™ врачами КУ «Городская поликлиника» в монотерапии лечения внебольничных пневмоний, его эффективности и безопасности изучено 100 форм 025/у амбулаторных карт. Это были пациенты, которые лечились по поводу негоспитальной пневмонии с назначением препарата Аугментин™ за период 2008, 2009 и 9 месяцев 2010 года.

КУ «Городская поликлиника» № 20 является крупным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим медицинскую помощь около 200 тыс. населения. В поликлинике работают 173 врача, ведущих амбулаторно-поликлинический прием.

Посещаемость по поводу заболеваний в поликлинике за 2009 год составила 546 657, за 9 месяцев 2010 года — 378 920.

Распространенность заболеваний на 10 000 населения за 2009 год составила 20 248,6, за 9 месяцев 2010 года — 17 120,5.

Заболеваемость за 2009 год составила 5067,8, за 9 месяцев 2010 года — 4554,0.

Из них заболеваемость на 10 000 населения по патологии дыхательной системы за 2009 год составила 1446,8, за 9 месяцев 2010 года — 908,9.

Зарегистрировано внебольничных пневмоний по поликлинике за этот период всего: в 2008 г. — 618, в 2009 г. — 533, за 9 месяцев 2010 года — 162 пациента.

Все пациенты получали лечение по типу стационара на дому в связи с отказом от госпитализации.

Диагноз установлен на основании данных жалоб, анамнеза и полученных клинико-лабораторных данных исследований.

Из 100 пациентов у 86 пневмония протекала на фоне сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь — 24 пациента, ишемическая болезнь сердца — 11 пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта — 23 пациента, заболевания мочеполовой системы — 16 пациентов, заболевания опорно-двигательного аппарата — 12 пациентов).

Все пациенты получали антибактериальную терапию в виде монотерапии препаратом Аугментин™, согласно приказу МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 года, в дозе 825/125 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

Оценка эффективности препарата, наличия побочных эффектов проводилась на 3-и, 5-е, 10-е сутки по следующим признакам: общее состояние пациента, лихорадка, наличие интоксикации, кашель, переносимость препарата, наличие побочных эффектов.

Оценка проводилась по трехбалльной системе:

— 3 балла — симптом сильно выражен;

— 2 балла — симптом средней интенсивности;

— 1 балл — симптом слабой интенсивности;

— 0 баллов — симптом отсутствует.

Предполагаемый результат: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, отсутствие побочных эффектов.

Из проведенного анализа можно сделать следующие выводы:

1. Аугментин™ показал высокую антибактериальную активность в качестве монотерапии, что клинически проявлялось снижением температуры тела и уменьшением признаков интоксикации.

2. Пациентам не требовалось подключение дополнительной антибактериальной терапии.

3. Аугментин™ имеет благоприятный профиль безопасности. Побочные эффекты были зарегистрированы у 5 % пациентов на 10-й день лечения в виде послабления стула.

4. Была отмечена высокая приверженность пациентов к лечению. Назначения врача были выполнены в полном объеме.

Терапевтам поликлиники было предложено ответить на ряд вопросов по их предпочтениям в назначении антибактериальных препаратов.

Из 56 человек согласились принять участие в опросе и заполнить анкеты 52 человека, что составило 92,8 %.

По результатам опроса, большинство медиков (69,2 %) назначают антибиотики 1–2 пациентам ежедневно, однако в сезон простудных (инфекционных) заболеваний это количество может увеличиваться. В основе выбора препарата для эмпирической терапии, по мнению 70 % врачей, должны быть клинические проявления болезни, анамнез, данные лабораторных исследований и утвер­жденные в Украине стандарты терапии. До 20 % опрошенных врачей при назначении терапии учитывают также финансовые возможности больного.

Следует отметить, что подавляющее большинство терапевтов широко назначают в своей практике защищенные аминопенициллины, а именно амоксициллин/клавуланат, доверяя качеству оригинального препарата и учитывая хороший клинический эффект. Часть медиков (17 %) считают необходимым объяснить пациенту важность применения именно оригинального антибиотика. Однако 2/3 опрошенных врачей признали, что рекомендуют также более дешевые варианты терапии в случае низкой платежеспособности пациентов.

Учитывая современные данные по изучению антибиотикорезистентности, врачам, назначающим своим пациентам антибиотикотерапию, следует придерживаться рекомендуемых схем лечения и избегать широкого использования препаратов резерва.

Защищенные аминопенициллины, а именно амоксициллин/клавуланат, в настоящее время могут быть рекомендованы для эмпирической терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторно-поликлинической практике.

Печатается при поддержке «ГлаксоСмитКляйн»