Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

Эффективность и без­опасность препаратов из ЛР, вернее, содержащихся в них биологически активных веществ (БАВ), на протяжении многих столетий интенсивно исследовались и продолжают изучаться. Для многих из них установлен спектр терапевтической эффективности и выявлена токсичность. Это обусловлено в первую очередь особенностями химического состава синтезирующихся и содержащихся в них более 2 десятков классов БАВ, главные, активные компоненты которых по структуре близки к метаболитам человеческого организма. Накопленные к настоящему времени знания позволяют гораздо шире использовать эти ЛС как в комплексной терапии, так и самостоятельно при симптоматическом, профилактическом, зачастую продолжительном курсовом лечении, что во многих случаях определяет безрецептурный отпуск этих ЛС пациентам (В.Г. Кукес и др., 1999). В основу классификации ЛР положен фармакотерапевтический принцип (В.Г. Кукес и др., 1999; Г.П. Яковлев, К.Ф. Блинова, 1999). Например, группа ЛР (39 наименований), препараты которых используются в качестве седативных и снотворных ЛС, включает в себя следующих произрастающих у нас представителей растительного мира с седативным и снотворным эффектом содержащихся в них БАВ (Г.П. Яковлев, К.Ф. Блинова, 1999): аир обыкновенный, амфора кустарниковая, барвинок прямой, валериана лекарственная, вереск обыкновенный, душица обыкновенная (трава), календула лекарственная, (цветки), канскора крестовидная, лабазник вязолистный, лавровишня аптечная, латук дикий, латук салат, липа серцевидная (цветки), мелисса лекарственная (трава), мята перечная, овес посевной, пассифлора инкарнатная, патриния средняя, перилла кустарниковая, пустырник пятилопастный, ромашка римская, синюха голубая, тысячелистник обыкновенный, фенхель обыкновенный, фисташка, хмель обыкновенный и др.

По составу БАВ ЛР и лекарственные препараты из них не идентичны. В качестве примера можно привести для сравнения принципиальный состав по основным действующим веществам препаратов нескольких фитокомпозиций, применяемых в настоящее время в Украине и обладающих седативным и снотворным действием (табл. 1).

Сравнивая принципиально состав этих композиций, можно, даже не детализируя состав содержащихся в них БАВ, предположить, что они будут отличаться по диапазонам фармакотерапевтических показаний.

Как мы уже отмечали выше, БАВ в растениях формируются путем биосинтеза и отличаются своим содержанием. Последнее учитывается при составлении рецептур фитокомпозиций. Все растения с учетом структуры и химического строения содержащихся в них БАВ условно подразделяют на три группы (В.Г. Кукес и др., 1999):

— обладающие пищевыми свойствами и имеющие значение как пластический материал;

— имеющие высокую биологическую активность при умеренной токсичности;

— содержащие сильнодействующие и ядовитые вещества.

Чаще всего растения содержат комплекс БАВ, определяющий в том или ином случае фармакотерапевтическую ценность фитопрепарата. Этот комплекс по своей активности нередко аналогичен синтетическим фармакологическим ЛС. Наиболее важными для современной клинической медицины являются такие БАВ: алкалоиды, стероиды, гликозиды, кумарины, эфирные масла, дубильные вещества, витамины, микроэлементы и др.

Так, например, алкалоиды — сложные азотосодержащие соединения основного характера, содержащиеся в растениях в виде солей различных органических кислот (яблочная, щавелевая, лимонная и др.). Количественное их содержание невелико. Обычно в растениях содержится несколько различных алкалоидов. Они практически нерастворимы в воде, но легко образуют соли с различными кислотами, которые в воде хорошо растворяются. В большинстве случаев они ядовиты, однако в малых дозах обладают ценными лечебными свойствами.

Органические кислоты — соединения со свойствами кислот — образуются в организме растений в результате биохимических процессов. Наиболее распространены в растениях яблочная, лимонная, щавелевая, салициловая, муравьиная, уксусная и др. кислоты. Выраженным фармакологическим свойством обладают валериановая и изовалериановая кислоты, встречающиеся в эфирных маслах валерианы лекарственной, тысячелистника обыкновенного, хмеля обыкновенного, любистка лекарственного. Эти БАВ также возбуждают деятельность слюнных желез, влияют на выделение желчи и сока поджелудочной железы, улучшают аппетит и пищеварение, обладают бактерицидными свойствами (бензойная, коричная, салициловая кислоты).

Как известно, витамины — это БАВ, необходимые для процессов усвоения организмом всех пищевых веществ, роста и восстановления клеток, тканей, других жизненно важных процессов (табл. 2). Их медицинское применение не ограничивается только ситуациями, связанными с соответствующим дефицитом (Г.В. Донченко, А.П. Викторов, О.В. Курченко, 2008; В.И. Мамчур и др., 2009). Витамины способны оказывать выраженное регулирующее влияние на функциональное состояние разных органов и систем человека в норме и при патологии, повышая резистентность организма, активируя иммунологические и обменные процессы (табл. 2).

Большой интерес представляют также микроэлементы, которые абсолютно необходимы для организма человека, поскольку участвуют почти во всех видах обмена веществ. Всего 10 из них являются эссенциальными (Zn, I, Cr, Co (как компонент витамина В12), Mn, Mo, Mg, Cu, Se, Fe), то есть их дисбаланс приводит к возникновению клинических симптомов; остальные — неэссенциальными (B, P, Ni, Si, V) — для них характерны определенные биологические функции, однако синдромы дефицита неизвестны.

С точки зрения биологической функции их разделяют на 2 группы:

1. Кофакторы ферментов (с активирующей, регуляторной и структурно-стабилизирующей функцией). Эссенциальные элементы этой группы: Zn, Mg, Mn, Mo, Cu и Fe.

2. Компоненты молекул (могут быть найдены в костях скелета, системе метаболизма и др.). Эссенциальные элементы этой группы: I, Cr, Co и Se.

В тканях и органах человека происходит их избирательное накопление: например, кадмий накапливается в почках; Zn, Ni — в поджелудочной железе; Li, тяжелые метaллы преимущественно концентрируются в форменных элементах крови; Al и Si находятся главным образом в плазме крови; в сыворотке же из белковых фракций наиболее богат микроэлементами гамма-глобулин.

Поэтому важной особенностью препаратов из ЛР является сложное взаимодействие их химических компонентов как между собой, так и с клетками и тканями в организме пациента.

Основной лечебный эффект лекарственного растительного сырья может также отличаться и по своей интенсивности в зависимости от выделенного из него компонента. Например, мята перечная содержит эф‑ирное (мятное) масло, в состав которого входит ментол (до 60 %), а также танины, горечи, сапонины, значительное количество флавоноидов и др. Одним из основных эффектов мяты и содержащегося в ней эфирного масла является желчегонное, холеретическое действие. Однако ментол, выделенный в чистом виде, в данном случае значительно менее эффективен, чем эквивалентное ему количество листьев мяты, поскольку действие его преимущественно местноанестезирующее. Относительно небольшой желчегонный эффект ментола связан со снятием спазмов сфинктеров желчевыводящей системы. Более мощный желчегонный эффект БАВ растения обусловлен наличием в его составе других БАВ: флавоноидов, горечей и др.

Взаимодействие организма с комплексом БАВ ЛР характеризуется также тем, что в случае применения последних клинический эффект может отличаться от действия, наблюдаемого при назначении каждого из них в отдельности. Итогом взаимодействия обычно является изменение силы конечного эффекта. Вместе с тем лечебное действие комбинации ЛР не является арифметической суммой эффектов каждого из компонентов в фитокомпозиции из-за возможной разнонаправленности влияния некоторых из них или взаимного потенцирования. Например, при комбинации в сборе мяты перечной и мелиссы лекарственной в значительной мере усиливается седативное действие, что обусловлено потенцированием этого эффекта компонентами эфирного масла мелиссы — цитралем и другими веществами.

Сила лекарственного взаимодействия или токсичность растительного сырья могут зависеть также от дозы, способа приготовления, правильности хранения сырья и т.д. Таким образом, реакция организма на БАВ, содержащиеся в ЛР, или их сочетание, или на комплекс БАВ, выделенных из растения, обусловлена как их фармакологическими свойствами, так и особенностями самого организма. В связи с этим возможны варианты конечного терапевтического эффекта (В.Г. Кукес и др., 1999): потенцирование лечебного эффекта основного ингредиента благодаря наличию структурных аналогов, ингибиторов процессов метаболизма или элиминирования активного вещества, а также нивелированию антагонистических проявлений отдельных БАВ комплекса и т.д.; уменьшение лечебного эффекта основного ингредиента из-за наличия компонентов, усиливающих его метаболизм; разнонаправленная реакция в связи со стимулированием сопряженных функциональных систем; появление синергически-антагонистических, а также «парадоксальных» реакций в сравнении с ожидаемым эффектом с учетом свойств составляющих компонентов.

Для того, чтобы БАВ ЛР достигли точки своего приложения в организме, они должны преодолеть ряд биологических мембран в соответствии с существующими типами переноса через них различных веществ. У некоторых представителей БАВ эти механизмы установлены и достаточно хорошо изучены, но у многих растений фармакокинетика содержащихся в них БАВ еще не установлена. Распределение БАВ в организме человека в значительной степени может определяться состоянием гемодинамики. Например, при сердечной недостаточности снижается кровоток в печени и почках, что может обусловить избыточное накопление лекарственного агента в организме или существенно изменить его активность, например, салуретическую.

Максимальный эффект действия в организме двух или более компонентов определенной фармакологической и растительной комбинации может не совпадать по времени, что зависит от многих факторов: степени растворимости компонентов в воде или жирах, моторной функции желудочно-кишечного тракта, скорости резорбции и др. Поэтому абсолютная синхронизация по времени максимума действия таких химически разнородных БАВ, как алкалоиды, гликозиды, флавоноиды, эфирные масла, горечи, витамины и др., вряд ли достижима (В.Г. Кукес и соавт., 1999). Кинетика основных БАВ растения зависит от так называемых сопутствующих веществ: пектинов, крахмала, органических веществ, слизей, красителей, сапонинов, неорганических солей, микроэлементов и др.

Необходимо подчеркнуть, что препараты на растительной основе и синтетические ЛС имеют ряд существенных отличий. Главное из них — это то, что БАВ ЛР и ряд других сопутствующих им веществ в большинстве случаев не изучены, а их биологическая и терапевтическая эффективность не всегда доказана. Второе отличие — на биологическую активность этих веществ огромное влияние оказывают состояние окружающей среды, включая состав и другие характеристики почв, климатические условия (количество солнечных дней, осадков), технологии сбора лекарственного сырья (сезон, время сбора, обработка, хранение и пр.).

Следует подчеркнуть, что растительные препараты далеко не безобидны. Историческими примерами опасной токсической составляющей БАВ является смерть осужденного древнегреческого философа Сократа в результате приема яда цикуты или известная зловещая роль в дворцовых заговорах, да и в обыденной жизни в эпоху Средневековья белладонны; использование яда из строфанта для охоты на животных и войн, аналогичные методы американских индейцев со стрелами, отравленными стрихнином или секуренином; в наши дни — ожоги, вызываемые борщевиком Сосновского, или пищевая аллергия от цитрусовых и пр.

Поэтому даже монотерапия каким-либо препаратом ЛР может быть причиной возникновения и развития ряда негативных побочных реакций (ПР). Известна высокая токсичность БАВ ряда ядовитых растений (белена, дурман, аконий, ЛР, содержащие сердечные гликозиды (наперстянка, ландыш майский), опиоиды в соке мака, галлюциногены в некоторых видах грибов и кактусов, сапонины, которые, являясь в малых дозах практически безвредными, в больших могут вызвать гемолиз эритроцитов и др.). Включение, например, мелиссы лекарственной в процесс лечения сборами ряда лекарственных растений приводит к появлению раздражительности, нарушению сна, а также к угнетению эректильной функции и подавлению либидо (И.А. Довженюк, 2008). Более 100 препаратов ЛР противопоказаны во всех триместрах беременности, среди них — алоэ древовидный, барвинок малый, бузина черная, василек синий, зверобой продырявленный, омела белая, пассифлора инкарнатная, трава пустырника, термопсис ланцетолистный, толокнянка обыкновенная, хмель обыкновенный, чистотел большой и др.

Если возвратиться к реалиям сегодняшнего дня, то, по данным ГП ГФЦ МЗ Украины (2010), из почти 43 тысяч сообщений о побочных реакциях ЛС разных фармакологических групп при их медицинском применении в Украине нежелательные реакции в результате назначения препаратов лекарственных растений за весь период наблюдений (1996–2010) были зарегистрированы почти в 400 случаях (0,9 % в общей структуре ПР на ЛС). Следует подчеркнуть, что по производителям число препаратов отечественного и зарубежного производства, на которые отмечались ПР, было почти равное (соответственно 192 и 207 сообщений).

В структуре системных ПР между фитопрепаратами и синтетическими ЛС принципиальных различий не отмечается (в Украине на протяжении многих лет (с 1996 г.) при медицинском применении ЛС любого происхождения доминируют лекарственная аллергия и осложнения со стороны ЖКТ). Это еще раз подтверждает, что, с одной стороны, нет абсолютно без­опасных ЛС (независимо от растительного или синтетического происхождения), а с другой стороны, свидетельствует о необходимости постоянного контроля за возможными ПР фитопрепаратов врачами разных специальностей и более продуманного подхода к безрецептурному отпуску этих ЛС в аптечных учреждениях.

Для предотвращения проявления ПР назначаемых фитопрепаратов необходимо учитывать многие факторы: состояние сердечно-сосудистой системы (уровень АД, ЧСС и др.); состояние ЖКТ (характер стула, величина рН желудка и др.); исходное состояние ЦНС (состояние угнетения, возбудимость и пр.); наличие онкологических заболеваний; возраст и пол; беременность; период грудного вскармливания (шишки хмеля обыкновенного подавляют лактацию) и др.

В настоящее время получили признание стратегия и тактика профилактики и лечения ПР при фитотерапии (табл. 3).

В состав одной из анализируемых нами фитокомпозиций (№ 3) ЛР для усиления основного эффекта были включены в терапевтических дозах препараты витаминов РР и В6 (табл. 4).

В упоминавшуюся нами фитокомпозицию № 2 с седативным и сно­творным действием, в своем составе содержащую известные на протяжении веков ЛР, с которыми ассоциированы указанные выше фармакотерапевтические эффекты, включено синтетическое лекарственное вещество — гвайфенезин, обладающее психотропным действием (анксиолитическим, нейролептическим, седативным, снотворным и пр.).

Сравнительный анализ компонентов, составляющих эти фитокомпозиции (табл. 1), свидетельствует о том, что все они имеют принципиально относительно равноценный по содержанию БАВ составом. Однако фитокомпозиции № 2 и 3, несомненно, отличаются более активным компонентом БАВ, формирующих их основной фармакотерапевтический эффект — седативный и снотворный. У фитокомпозиции № 2 он усиливается наличием в его составе гвайфенезина (4 г в 100 мл), а у фитокомпозиции № 3 — витаминами В6 и РР.

Известно, что гвайфенезин впервые был применен в психиатрии в 1952 г., показав при этом высокую эффективность при тревожных состояниях, сопровождающих различные психические заболевания и др. В основном он нашел применение у пациентов с невротическими расстройствами. Обнаружено, что наиболее выраженное действие он оказывает при возникновении у больных чувства тревоги, особенно невротического происхождения (эффект отмечен у 80 % пациентов), при состоянии тревоги, особенно связанном с предстоящим стрессовым событием (экзамены, болезненные медицинские процедуры и т.д.), то есть устраняет основную причину психогенной этиологии (тревога, напряженность), а также повышенный мышечный тонус в краниоцеребральной области. В меньшей степени он влиял на подобную эмоциональную составляющую, сопровождающуюся навязчивыми идеями. Другой областью клинического применения гвайфенезина стало применение препарата для лечения головной боли психогенного генеза. Учитывая благоприятное влияние препарата на больных, находящихся в состоянии психогенного напряжения, при наличии таких симптомов, как сердцебиение, одышка, бессонница, головная боль и др. (M. Zapletalek et al., 1983, 1986; Z. Macek, 1989; M. Zapletalek, 1990), препарат рекомендован для применения при так называемом синдроме manager disease, то есть у лиц, занимающих руководящие должности, связанные с постоянным стрессом.

Отмечено, что препарат нетоксичен, практически не вызывает серьезных ПР. В редких случаях наблюдались аллергические дерматозы, незначительная мышечная слабость (J. Smit et al., 1989). Однако наличие в составе фитокомпозиции № 2 гвайфенезина предполагает возможность возникновения серьезных ожидаемых ПР: развитие зависимости при длительном применении, вероятность которой будет усиливать фитокомпонентный состав, специфичный по своему действию. В связи с этим возникали сомнения в целесообразности безрецептурного отпуска. Обладая близким эффектом, фитокомпозиция № 3 даже теоретически лишена риска возникновения подобных ПР.

Микроэлементный состав фитокомпозиций № 2 и 3, имеющий определенное значение в их фармакодинамике, практически равноценный, уравновешивается наличием в составе фитокомпозиции № 2 пассифлоры и бузины черной с мощным составом этих БАВ в листьях мяты, входящей в препарат фитокомпозиции № 3. Преимуществом фитокомпозиции № 3 является усиление ее фармакотерапевтических свойств включением витаминов РР и В6. Последние усиливают (потенцируют) как отдельные свойства компонентов фитокомпозиции № 3, так и суммарную фармакологическую активность всех составляющих препарата.

Данные о психо- и нейротропной активности фитокомпозиции № 2 получены не только в клинических психоневрологических исследованиях, но и у пациентов терапевтического профиля (гастроэнтерологических, кардиологических больных), а также в клинике дерматологии. По спектру фармакотерапевтических показаний к медицинскому применению фитокомпозиция № 1 уступает препарату под № 2, а фитокомпозиция № 3 превосходит последнюю, в частности, по терапевтическому диапазону показаний (применение как при функциональных расстройствах ЦНС, так и при эндокринологических нарушениях). Однако в отличие от фитокомпозиции № 2 фитокомпозиция № 3 не рекомендуется при функциональных заболеваниях ЖКТ.

Анализ рубрик в инструкциях для медицинского применения данных препаратов свидетельствует о том, что наиболее обширная информация относительно безопасности применения содержится в инструкциях фитокомпозиций № 2 и 3 (по фитокомпозиции № 1 она существенно ограничена либо отсутствует). Первый препарат может быть причиной более обширного спектра осложнений фармакотерапии. Однако при постмаркетинговых клинических исследованиях фитокомпозиции № 2 было отмечено, что ПР встречается у 8,54 % (от общего числа участвовавших в исследовании) пациентов. Среди них: экзематозные высыпания на коже спины и живота, сонливость, повышенная утомляемость, тошнота, рвота, спазмы, изжога, легкая заторможенность и головокружение. Существенных изменений лабораторных биохимических показателей при назначении фитокомпозиции № 2 не выявлено.

Таким образом, по формальным признакам каждая из сравниваемых фитокомпозиций имеет свой фармакотерапевтический «коридор», которым обязан вдумчиво воспользоваться лечащий врач.

В данной публикации речь идет не о дискредитации фитопрепаратов в моно- или комбинированных рецептурах, да еще в сочетании с синтетическими фармакологическими веществами, а также разработчиков и производителей этих ЛС. Право на их существование, эффективное применение давно уже не требует доказательств. Каждый из них имеет свой уже известный фармакотерапевтический «коридор». Речь идет о необходимости привлечь внимание к рациональному назначению этих ЛС с учетом всего комплекса проблем, связанных с взаимодействием между собой как в экстракорпоральных, так и в интракорпоральных условиях — между собой и организмом пациента, особенно при длительном применении, зачастую у полиморбидных больных.

Однако должен ли быть безрецептурный доступ к фитопрепаратам, особенно в случаях, когда фитокомпозицию усиливают активным(и) фармакологическим(и) веществом(ами) синтетической природы, антибактериальными (психо- и нейротропными, сердечно-сосудистыми, вегетотропными и прочими высокоактивными ЛС), или все же его следует ограничить рецептом лечащего врача? Этот вопрос представляется нам предметом дискуссии, к которой мы приглашаем всех наших коллег.