Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

Продолжение. Начало в № 22 (350), 2010 г.

Раздел 6. Оценка степени тяжести

Почему важна оценка тяжести состояния пациента?

Врачи первичного и вторичного звена сталкиваются с ВБП как с заболеванием, которое может протекать как в легкой, самоизлечивающейся, так и в тяжелой, угрожающей жизни форме и заканчиваться летально. Тяжесть этого заболевания отражают показатели смертности, приведенные в исследованиях ВБП в разных клинических условиях.

Выбор наиболее адекватного места лечения, включая необходимость в госпитализации, является первым и наиболее важным решением в лечении ВБП в целом. Оно влияет как на уровень получаемого пациентом лечения, так и на его общую стоимость. Это решение лучше всего принимать на основании оценки степени тяжести состояния пациента и вероятного прогноза заболевания. Выявление пациентов с низким риском осложнений, которые могут получать надлежащее лечение амбулаторно, позволяет потенциально снизить частоту неадекватной госпитализации и, следовательно, повлиять на показатели заболеваемости и стоимости лечения.

Если госпитализация показана, то дальнейшее ведение также определяется тяжестью состояния пациента. Имеются в виду микробиологические исследования, выбор инициальной эмпирической антибактериальной терапии, пути введения препаратов, длительность лечения, уровень ухода и медицинской помощи. Раннее выявление пациентов с высоким риском летального исхода позволяет начать адекватную антибиотикотерапию и перевести их в ОИТ, где при необходимости можно быстро начать искусственную вентиляцию легких.

Какие факторы являются неблагоприятными в отношении прогноза?

Однофакторный анализ применялся в многочисленных исследованиях, чтобы идентифицировать факторы, связанные с плохим прогнозом. Чаще всего основным индикатором прогноза был показатель госпитальной смертности. В некоторых исследованиях подобным показателем считали перевод в ОИТ. Однако различия в особенностях госпитализации в ОИТ в разных странах затрудняют сравнение результатов таких исследований. Это отражается в широко варьирующей частоте госпитализации пациентов с ВБП в ОИТ, которая составляет от 1–3 % в Новой Зеландии до 5 % в Великобритании, 12–18 % в США и 35 % в Германии. В этом документе мы рассматривали лишь те исследования, в которых показатель смертности считали основным индикатором исхода заболевания.

Согласно данным однофакторных исследований, со смертностью связаны более 40 различных параметров. В исследованиях с применением многофакторного анализа была достоверно показана независимая связь со смертностью лишь некоторых из этих параметров. В частности, следующие факторы ассоциированы с повышенным риском смерти: возраст, наличие сопутствующей патологии, тахипноэ, нарушение сознания, низкое артериальное давление, гипоксемия, дыхательная недостаточность, лейкоцитоз или лейкопения, билатеральные или прогрессирующие патологические изменения на рентгенограммах, положительные результаты посева крови.

В некоторых исследованиях было показано, что отсутствие лихорадки, на которое часто не обращают внимания в клинической практике, является неблагоприятным прогностическим фактором у пожилых пациентов. Прикованные к постели пациенты, а также те, которые доставлены из домов престарелых, имеют более неблагоприятный прогноз.

Биомаркеры и воспалительные маркеры

В ходе одно- и многофакторного анализа данных исследований было показано, что многие биологические маркеры являются независимыми прогностическими факторами как 30-дневной, так и госпитальной смертности. Они включают: прокальцитонин, триггерный рецептор миелоидных клеток (TREM-1), CD14, про­адреномедуллин, СРБ, pro-ANF (предсердный натрий­уретический пептид) и провазопрессин. Требуется дальнейшее изучение этих маркеров. Более того, на сего­дняшний день биохимическое определение большинства из этих маркеров не является рутинным или широкодоступным.

Что касается общедоступных анализов, то в одном исследовании сообщается о том, что концентрация СРБ < 100 мг/л связана со снижением риска 30-дневной смертности, необходимости в ИВЛ и/или инотропной поддержке, развития осложнений пневмонии. В ряде других исследований не было выявлено взаимосвязи концентрации СРБ при поступлении с исходом заболевания, по этой причине вышеприведенное наблюдение требует дальнейшего изучения.

Сообщалось, что концентрация D-димеров при поступлении также является прогностическим маркером. Однако их клиническая ценность не была установлена. Вместе с тем ввиду того, что D-димеры в основном определяют при обследовании пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию, рассмотрение их как самостоятельных маркеров при ВБП может потенциально привести к трудностям диагностики, что, в свою очередь, может задерживать постановку диагноза или назначение адекватного лечения.

Какие прогностические модели оценки степени тяжести состояния изучались среди пациентов, только что или недавно поступивших в стационар?

Клиническая оценка степени тяжести состояния пациента зависит от опыта лечащего врача, однако было показано, что тяжесть зачастую недооценивают. Ни один прогностический фактор смертности не является достаточно чувствительным и специфичным, поэтому были разработаны различные шкалы и прогностические модели оценки степени тяжести, которые должны помочь клиницисту на ранней стадии выявить пациентов с пневмонией, имеющих неблагоприятный прогноз.

Однако предиктивные модели имеют явные ограничения. Во-первых, они не позволяют четко разделить пациентов на конкретные группы риска, и от них не стоит этого ожидать. По этой причине предиктивная модель не заменяет клиническую оценку, но она должна рассматриваться как вспомогательная для последней. Во-вторых, на сегодняшний день роль практических рекомендаций, основывающихся на степени тяжести, в улучшении исходов лечения в полной мере не установлена. Данные о том, что применение практических рекомендаций, основанных на степени тяжести, позволяет повысить количество пациентов, которых лечат амбулаторно, без роста показателей заболеваемости и смертности, были получены в ходе кластерного рандомизированного, двух крупных проспективных обсервационных исследований типа «до и после применения». Трудно сказать, обусловлена ли эта польза применением предиктивных моделей, а следовательно, улучшенной стратификацией пациентов и выбором адекватной стратегии лечения, или просто более четким исполнением рекомендаций по лечению ВБП. Эти позитивные результаты требуют более широкомасштабного подтверждения.

Выводы в отношении предиктивных моделей

— Не существует предиктивных моделей, которые позволяли бы четко разделить пациентов на конкретные группы риска.

— Предиктивные модели, основанные на оценке степени тяжести состояния пациента, являются хорошим дополнением к клинической оценке.

— Регулярная повторная оценка тяжести состояния пациента во время его пребывания в стационаре является обязательной; это необходимо для адекватной коррекции лечения и для того, чтобы избежать последствий недостаточного или слишком интенсивного лечения.

Специфические предиктивные модели, применяемые при пневмонии

Индекс тяжести пневмонии (PSI)

PSI, разработанный в США, представляет собой наиболее изученную предиктивную модель. Он основывается на 20 показателях, исходя из которых вычисляется балл, который позволяет стратифицировать пациентов по группам риска, основываясь на 30-дневной смертности. PSI был разработан, чтобы выявлять пациентов с низким риском смертности и лечить их амбулаторно. В оригинальном исследовании сообщалось о 30-дневной смертности, равной 0,6; 0,9; 9,3 и 27 % для I–V групп риска соответственно. PSI изучался в исследованиях по всему миру, в которых приняло участие более 50 000 человек. Среди пациентов I–III групп риска показатель смертности низкий, поэтому они могут получать лечение в амбулаторных условиях. При оценке по PSI большое значение придается возрасту, ввиду этого степень тяжести действительно тяжелой пневмонии иногда недооценивается. Так, по данным некоторых исследований, до 40 % госпитализированных пациентов с ВБП были отнесены в группу низкого риска по PSI, а 27 % пациентов I–III групп риска были переведены в ОИТ. Эти сообщения отражают важность клинической оценки в определении степени тяжести.

В клинической практике основным недостатком PSI в свете его широкой распространенности и рутинного применения врачами первичного звена, отделениями неотложной помощи и приемными отделениями являются трудности, связанные с вычислением индекса.

Шкала CURB65

Эта шкала была разработана на основании изучения данных 1000 проспективно обследованных пациентов с ВБП из трех стран: Великобритании, Новой Зеландии и Нидерландов. В соответствии с 6-балльной шкалой CURB65 (от английского Сonfusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age > 65) пациент получает по одному баллу за каждый симптом при первичной госпитальной оценке, а именно: нарушение сознания, мочевина > 7 ммоль/л, частоты дыхательных движений > 30/мин, систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое менее 60 мм рт.ст., возраст старше 65 лет. Это позволяет разделить пациентов на категории в зависимости от риска летального исхода: 0 баллов — 0,7 %; 1 балл — 2,1 %; 2 балла — 9,2 %; 3–5 баллов — 15–40 %.

С тех пор шкала была изучена более чем на 12 000 пациентов. Результаты всех, кроме одного, проспективных верифицирующих исследований показали, что PSI и CURB65 одинаково эффективно позволяют разделить пациентов на группы в зависимости от риска летального исхода. Шкала CRB65 (примечание: без определения мочевины) целенаправленно изучалась на основании данных более чем 6000 амбулаторных и госпитальных пациентов. Во всех исследованиях были получены идентичные исходному результаты, сообщалось, что CRB65 обладает такой же дискриминирующей способностью, как и CURB65. В британских проспективных исследованиях сообщается, что 41–45 % пациентов, госпитализированных с ВБП, имеют оценку по шкале CURB65 0–1 балл, 25–28 % — 2 балла и 29–34 % — 3 балла и более.

Были разработаны другие предиктивные модели, включая те, которые позволяли спрогнозировать перевод в ОИТ, рассматривавшийся в качестве первичного исхода, или комплексный исход, включавший либо смертность, либо необходимость перевода в ОИТ. Еще не проводилась широкомасштабная верификация подобных моделей в различных условиях или среди разных когорт пациентов. При интерпретации этих данных следует помнить об отличиях в показаниях к переводу в ОИТ в различных клиниках.

Общие предиктивные модели

Применение общих предиктивных шкал, таких как шкала сепсиса или APACHE II, также изучалось среди пациентов с ВБП. Было показано, что они способны прогнозировать исход. Однако всеобщий переход на системы балльных оценок, которые были изначально разработаны для применения в ОИТ, труден, занимает много времени и, вероятно, непрактичен. Более того, было показано, что специфичные для пневмонии предиктивные модели превосходят по своей эффективности общие; примером может служить модифицированная шкала раннего предупреждения (EWS, Early Warning Score).

Какая стратегия оценки степени тяжести рекомендуется при ВБП?

Мы склонны рекомендовать единую стратегию оценки степени тяжести, которая применима ко взрослым лицам любого возраста, легко запоминается и практична в применении как в амбулаторных, так и в госпитальных условиях.

Принимая во внимание вышеперечисленное, для первичной оценки степени тяжести в стационаре мы рекомендуем применять шкалу CURB65 в сочетании с клинической оценкой. Имеется твердая и постоянно увеличивающаяся доказательная база в отношении этой шкалы, что в еще большей степени обосновывает эту рекомендацию. Шкала CRB65, основывающаяся исключительно на клинических показателях, рекомендуется к применению в амбулаторных условиях.

Выводы (CURB65)

— Нарушение сознания: развившееся нарушение сознания, которое определяют как 8 и менее баллов по шкале Abbreviated Mental Test score.

— Мочевина: более 7 ммоль/л (для пациентов, находящихся в стационаре).

— Артериальное давление: снижение АД (систолического менее 90 мм рт.ст. и/или диастолического менее 60 мм рт.ст.).

— Возраст более 65 лет.

Клиническая оценка

Клиническая оценка исключительно важна при решении вопроса о лечении всех пациентов с ВБП, в особенности по трем пунктам, которые связаны с оценкой степени тяжести:

— интерпретация оценки по шкале CURB65. Каждого пациента следует лечить индивидуально, и интерпретация баллов по данной шкале наилучшим образом корректируется клинической оценкой, которая включает всю доступную на данный момент информацию о пациенте. Например, пациенты в возрасте менее 50 лет, которые не страдают сопутствующей патологией, у которых балл по CRB65 или CURB65 равен 0, имеют отличный прогноз и могут получать лечение в домашних условиях. Для сравнения, молодые пациенты с частотой дыхательных движений более 40/мин требуют лечения в условиях стационара, несмотря на оценку в 1 балл по CRB65 или CURB65. Клиническая оценка особенно важна в отношении пациентов с высоким риском летального исхода (3–5 баллов по CURB65), когда следует решать вопрос о парентеральном пути введения антибиотиков или переводе в ОИТ;

— сопутствующая патология. CURB65 изначально является инструментом оценки степени тяжести ВБП. Пневмония может повлечь за собой ухудшение сопутствующего заболевания, что является основанием для лечения в стационаре или в ОИТ вне зависимости от степени тяжести пневмонии;

— социальные обстоятельства. Ухудшение состояния здоровья, связанное с пневмонией, негативно влияет на функциональный статус пациента, а значит, и на тот круг обязанностей, которые он выполняет дома в сложившихся социальных условиях. Поэтому при оценке социальных факторов и решении вопроса о лечении на дому следует учитывать мнение пациента.

Рекомендации

— При оценке степени тяжести заболевания большое значение имеет клиническая оценка [D].

— При оценке степени тяжести следует принимать во внимание сопутствующие заболевания и социальные факторы [D].

Сокращенный тест оценки когнитивных функций (каждый вопрос — 1 балл, всего — 10 баллов)
— Возраст
— Год рождения
— Время (до ближайшего часа)
— Год
— Название больницы
— Опознать двух людей (врача, медсестру)
— Вспомнить адрес
— Дата начала Первой мировой войны
— Имена королей
— Обратный счет от 20 к 1
Количество баллов 8 и менее расценивается как нарушение когнитивных функций по шкале CURB65.

Оценка тяжести ВБП амбулаторно

Данные об оценке степени тяжести в амбулаторных условиях приведены на рис. 8.

Рекомендации

— При решении вопроса о госпитализации (или лечении на дому) принимаются во внимание клинические данные и оценка по шкале CRB65 [D].

— Пациенты с оценкой по шкале CRB65 0 баллов имеют низкий риск летального исхода и обычно не нуждаются в госпитализации [B+].

— Пациенты с оценкой по шкале CRB65 1 или 2 балла имеют более высокий риск летального исхода и нуждаются в госпитализации [B+].

— Пациенты с оценкой по шкале CRB65 3 балла имеют высокий риск летального исхода и нуждаются в ургентной госпитализации [B+].

— В процессе принятия решения о лечении на дому должны учитываться социальные обстоятельства и пожелания пациента [D].

Оценка тяжести ВБП в условиях стационара

Данные об оценке степени тяжести в госпитальных условиях приведены на рис. 1 (см. № 22(350), 2010).

Рекомендации

— Балл по шкале CURB65 следует интерпретировать, принимая во внимание клинические данные [D].

— Пациенты с оценкой по шкале CURB65 3 балла и более имеют высокий риск летального исхода. Этих пациентов при первой же возможности должен осмотреть главный врач, чтобы адекватно оценить тяжесть заболевания; их обычно ведут как пациентов с тяжелой пневмонией. При оценке пациентов с оценкой по CURB65 4 и 5 баллов решают вопрос о необходимости их перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии [B+].

— Пациенты с оценкой по CURB65 2 балла имеют умеренный риск летального исхода. Их либо госпитализируют на непродолжительное время, либо лечат амбулаторно под наблюдением сотрудников клиники [B+].

— Пациенты с оценкой по CURB65 0 и 1 балл имеют низкий риск летального исхода. Они могут получать лечение в домашних условиях [B+].

— В процессе принятия решения о лечении на дому должны учитываться социальные обстоятельства и пожелания пациента [D].

Пересмотр степени тяжести после первичной оценки в госпитальных условиях

— Рекомендуется регулярная оценка степени тяжести заболевания у всех госпитализированных пациентов [D].

— Всем пациентам, которые при госпитализации имеют высокий риск летального исхода, должна проводиться повторная медицинская оценка до тех пор, пока их состояние не начнет улучшаться [D].

Раздел 7. Общие принципы лечения амбулаторно и в условиях стационара

Какова общая стратегия ведения амбулаторных пациентов?

У пациентов с ВБП могут наблюдаться лихорадка, кашель, образование мокроты или плевральная боль, при физикальном осмотре грудной клетки у них обычно отмечаются фокальные симптомы. Пациентам рекомендуют покой, отказаться от курения и пить много жидкости, особенно при лихорадке. Очень важно облегчить плевральную боль, что достигается простой аналгезией парацетамолом или другими нестероидными противовоспалительными средствами. Эффективность физиотерапии при острой пневмонии доказательно не обоснована. Видимо, нутритивный статус влияет как на исходы, так и на риск заболеть пневмонией, и поэтому нутритивная поддержка при затянувшейся болезни бывает полезной. Катаболические процессы обычно преобладают у пациентов с пневмонией, а лица старше 55 лет, у которых отмечается мальнутриция, имеют повышенный риск заболеть пневмонией.

У пациентов с пневмонией часто развивается гипоксия ввиду того, что кровь проходит через невентилируемую легочную ткань. Клинические признаки гипоксии неспецифичны, их часто трудно распознать на ранних стадиях. Они включают нарушение сознания, диспноэ и тахипноэ. Поэтому всегда нужно оценивать частоту дыхательных движений. Центральный цианоз является ненадежным клиническим симптомом и ненадежным индикатором тканевой гипоксии. Напротив, пульсоксиметрия, позволяющая измерить сатурацию кислорода в артериальной крови (SpO2), является простым и надежным методом оценки оксигенации. Однако слабая периферическая перфузия, желтуха и пигментация кожи могут обусловливать ложно низкую сатурацию, а карбоксигемоглобин — ложно высокую. В настоящее время пульсоксиметрия широкодоступна в Северной Америке. По данным исследования, включавшего 944 амбулаторных больных и 1332 пациентов стационара из 5 клиник США и Канады, пульсоксиметрия проводилась 58 и 85 % соответственно. Рекомендуется более широко внедрять пульсоксиметрию в общую практику, чтобы оценивать оксигенацию у пациентов с пневмонией и другими острыми респираторными заболеваниями. Сатурация кислорода менее 94 % у пациента с ВБП является неблагоприятным прогностическим признаком и показанием к оксигенотерапии, что обычно требует неотложной госпитализации в стационар.

Пациентов, не соответствующих критериям пневмонии легкой степени тяжести, следует рассматривать как таких, которым может требоваться госпитализация. Социальные факторы также играют важную роль в процессе принятия решения о госпитализации пациента в стационар. Пациентов со средней тяжести и тяжелой пневмонией следует госпитализировать, и они, по возможности, должны получать лечение при участии врача с углубленными знаниями в области респираторной медицины.

Рекомендации

— Пациентам с подозрением на ВБП рекомендуют отдыхать, пить много жидкости и не курить [D].

— Плевральную боль купируют обычными обезболивающими, такими как парацетамол [D].

— Необходимость в госпитализации оценивают в соответствии с критериями, приведенными в разд. 6 [C].

— Пульсоксиметрия, при условии наличия соответствующих навыков, должна быть доступна врачам общей практики и лицам, которые принимают участие в оценке пациентов, чтобы определить тяжесть состояния и потребность в кислороде у пациентов с ВБП и другими острыми респираторными заболеваниями [D].

Повторные осмотры амбулаторных пациентов

Сроки повторных осмотров амбулаторных пациентов с ВБП зависят от первичной оценки степени тяжести заболевания и других факторов, как, например, хороший уход на дому. Состояние пациентов, у которых заболевание расценивается как легко протекающее, должно улучшиться в течение 48 часов после начала терапии. На этом этапе рекомендуется повторная оценка степени тяжести. Пациентам, которые не соответствуют критериям легкой степени тяжести и получают лечение на дому, следует чаще проводить повторные осмотры.

Рекомендации

— Повторный осмотр амбулаторных пациентов с ВБП рекомендуют проводить через 48 часов после первичного или ранее, если имеются соответствующие клинические показания. Оценка тяжести состояния должна быть частью этого повторного клинического осмотра [D].

— В отношении пациентов, состояние которых не улучшилось через 48 часов после начала лечения, решают вопрос о необходимости проведения рентгенографии или госпитализации в стационар [D].

Общие принципы лечения в стационаре

Инициальное (первичное) лечение

Существуют доказательства того, что применение интенсивной терапии у пациентов, обратившихся в больницу, может уменьшить количество госпитализированных пациентов с низким риском летального исхода и рационализовать лечение в стационаре.

Всем пациентам с ВБП, которых госпитализируют, следует проводить РГК (если она еще не была выполнена ранее) и оценивать оксигенацию посредством пульсоксиметрии, предпочтительно при дыхании воздухом. Пациентам с SpO2 < 94 % следует определять содержание газов артериальной крови, этот анализ также следует проводить всем пациентам с тяжелыми пневмониями. Для интерпретации результатов анализа артериальных газов крайне необходимо знание концентрации вдыхаемого кислорода, что должно быть четко записано в результатах.

Постоянная оксигенотерапия обычно требуется пациентам, у которых PaO2 < 8 кПа. Цель оксигенотерапии у пациентов, не имеющих риска развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, — поддержать PaO2 > 8 кПа или достичь сатурации SpO2 94–98 %. Почти во всех случаях ВБП, кроме ситуаций, осложненных тяжелым ХОЗЛ с дыхательной недостаточностью, показаны и безопасны высокие концентрации кислорода (35 % и более).

Если давать высокие концентрации кислорода пациентам, у которых имеется риск развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, например лицам со средней тяжести и тяжелым ХОЗЛ, то это может привести к гипоксии и потенцированию вентиляционно-перфузионных нарушений. Таким пациентам следует изначально назначать более низкие концентрации (24–28 %), руководствуясь результатами анализа артериальных газов крови; при этом цель терапии — поддержать сатурацию кислорода на уровне 88–92 % и не допустить снижения pH артериальной крови (pH < 7,35 или [H+] > 45 нмоль/л). В некоторых случаях могут быть полезны стимуляторы дыхания и неинвазивная вентиляция, также должна рассматриваться целесообразность перевода в ОИТ. Если у пациента гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа или 45 мм рт.ст.) и ацидоз (pH < 7,35 или [H+] > 45 нмоль/л), то следует думать о необходимости вспомогательной вентиляции, в особенности в ситуациях, когда ацидоз персистирует более 30 минут, несмотря на проводимую терапию.

Пациентов, госпитализированных с пневмонией, следует оценивать на предмет гиповолемии и при ее наличии назначать им жидкости внутривенно. В некоторых исследованиях для профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов с инфекциями респираторного тракта применяли нефракционированные низкомолекулярные гепарины.

В одном исследовании было показано, что ранняя мобилизация (хотя бы 20 минут находиться вне постели в течение первых суток госпитализации с последующим ежедневным увеличением активности) уменьшает длительность пребывания в стационаре на 1,1 дня. В этом отношении требуются дальнейшие исследования.

По данным исследований, использование рутинной санации дыхательных путей не улучшает исходы.

Полезность физиотерапии при острой пневмонии не доказана, однако в одном рандомизированном исследовании сообщается, что применение положительного давления на выдохе посредством «дутья в бутылку» (от англ. bottle-blowing), находящуюся в воде, по 10 сеансов в день уменьшает сроки госпитализации.

При тяжелой пневмонии, когда требуется более длительное пребывание в стационаре, пациента следует обеспечить нутритивной поддержкой (энтеральной, парентеральной или через назогастральный зонд).

Рекомендации

— Все пациенты должны получать адекватную оксигенотерапию на фоне мониторинга сатурации кислорода и его концентрации во вдыхаемом воздухе с целью поддержания артериального напряжения кислорода (PaO2) на уровне > 8 кПа и сатурации кислорода (SpO2) 94–98 %. Пациенты, у которых нет риска развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, могут безопасно получать высокие концентрации кислорода [D].

— Оксигенотерапия у лиц с риском развития гиперкапнической дыхательной недостаточности, которая сопровождается дыхательной недостаточностью, должна проводиться на фоне повторного определения содержания газов в артериальной крови [C].

— Пациентов следует оценивать на предмет гиповолемии и при необходимости вводить им жидкости внутривенно [C].

— Пациентам, у которых нарушена подвижность, с целью профилактики венозной тромбоэмболии может быть показано введение низкомолекулярных гепаринов [A+].

— При длительном течении заболевания показана нутритивная поддержка [C].

— Если позволяет состояние, то пациенты, госпитализированные по поводу ВБП, должны находиться вне постели хотя бы 20 минут в течение первых суток госпитализации, и в последующие дни подвижность следует постепенно увеличивать [A–].

— Пациентам, которые поступили с неосложненной пневмонией, не рекомендуется рутинно проводить очистку дыхательных путей [B+].

— При наличии мокроты пациентам дают рекомендации в отношении откашливания [D].

— Если у пациента трудности с откашливанием мокроты или имеется фоновая легочная патология, могут быть показаны методы очистки дыхательных путей [D].

Мониторинг в стационаре

Оценку пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, температуры тела, сатурации кислорода (обязательно при этом записывать концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе) и уровня сознания проводят хотя бы два раза в день. При тяжело протекающей пневмонии, когда требуется постоянная оксигенотерапия и кардиоваскулярная поддержка, мониторинг проводят чаще. Витальные признаки можно оценивать при помощи шкалы раннего предупреждения; на основании этого можно проводить эскалацию или деэскалацию терапии.

Белок острой фазы СРБ является чувствительным маркером прогрессирования пневмонии. В проспективных исследованиях было показано, что повторное определение СРБ на 3–4-й день полезно в плане выявления пациентов, потерпевших терапевтическую неудачу. Если концентрация СРБ снижается более чем на 50 %, то риск летального исхода на 30-й день у таких пациентов выше, им с большей вероятностью понадобится механическая вентиляция и/или инотропная поддержка; риск развития осложнений, в частности эмпиемы, у них также выше.

Если в течение 4 дней не наступает улучшение состояния, то это является показанием к проведению повторной РГК.

В обсервационном проспективном мультицентровом исследовании 680 пациентов, госпитализированных в клиники США с диагнозом ВБП, было показано, что при планировании выписки почти 20 % покидали стационар, имея в течение последних 24 часов перед выпиской один или более нестабильный показатель. Последние включали: t > 37,8 °C, частоту сердечных сокращений > 100/мин, частоту дыхательных движений > 24/мин, систолическое АД < < 90 мм рт.ст., сатурацию кислорода < 90 %, неспособность принимать медикаменты per os, нарушение сознания. 46 % пациентов, которые имели два таких нестабильных фактора и были выписаны домой, умерли или были госпитализированы повторно в течение ближайших 30 дней. Напротив, среди выписанных пациентов, у которых не отмечались нестабильные факторы, соответствующий показатель составил 11 %. В аналогичном проспективном когортном исследовании 373 пациентов было показано, что 22 % пациентов были выписаны с наличием одного нестабильного фактора или более, что сопровождалось повышенной смертностью (14,6 и 2,1 % соответственно) и большей частотой повторной госпитализации в течение 60 дней.

Рекомендации

— При поступлении и хотя бы два раза в сутки (чаще — у пациентов с тяжелой пневмонией или при необходимости в постоянной оксигенотерапии) определяют температуру тела, частоту дыхательных движений, пульс, артериальное давление, уровень сознания, сатурацию кислорода и концентрацию его во вдыхаемом воздухе [C].

— Пациентам, у которых в течение 3 дней не отмечается удовлетворительного улучшения состояния, проводят повторную рентгенографию и повторно определяют С-реактивный белок [B+].

— В течение 24 часов до запланированной выписки пациентам проводят повторный осмотр; у пациента, которого должны выписать, не должно отмечаться более 1 фактора из следующих (кроме случаев, когда состояние при поступлении является обычным для пациента и соответствует таковому при выписке): температура выше 37,8 °C, частота сердечных сокращений > 100 в минуту, частота дыхательных движений > 24 в минуту, систолическое артериальное давление < 90 мм рт.ст., сатурация кислорода < < 90 %, невозможность принимать пищу, жидкости или медикаменты per os, нарушение психического состояния (сознания) [B+].

Рекомендации в отношении интенсивной терапии пациентов с ВБП

Оценка степени тяжести состояния является важной частью ведения пациентов и позволяет выявить тех, которые имеют повышенный риск летального исхода. Пациенты, которые при поступлении соответствуют критериям тяжелой пневмонии, а также те, которые не отвечают на лечение быстро, могут нуждаться в переводе в ОИТ. Персистирующая гипоксия с PaO2 < 8 кПа, несмотря на максимальное применение кислорода, прогрессирующая гиперкапния, тяжелый ацидоз (pH < 7,26), шок или нарушение сознания — показания к переводу в ОИТ с целью проведения механической вентиляции и кардиоваскулярной поддержки.

Обсервационные обследования показывают, что во многих ОИТ для лечения дыхательной недостаточности широко применяется неинвазивная вентиляция (НИВ). Однако, по данным систематического обзора 2003 года, не было выявлено явной пользы НИВ при острой дыхательной недостаточности среди пациентов, не страдающих ХОЗЛ. В другом систематическом обзоре 2004 года были сделаны более или менее похожие выводы. В нем рассматривались все рандомизированные исследования, в которых изучалось использование НИВ в лечении пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. Это была гетерогенная группа, включавшая пациентов с иммуносупрессией, пациентов после резекции легкого и тех, у которых наблюдались постэкстубационные нарушения дыхания. Выборочные данные указывают на меньшую необходимость в интубации при НИВ, отсутствие влияния на смертность при условии исключения пациентов с ХОЗЛ и отеком легких. Количество пациентов с ВБП, включенных в эти исследования, было очень ограничено; лишь в одном исследовании внимание фокусировалось исключительно на ВБП, но в него было включено всего лишь 33 пациента без ХОЗЛ.

В некоторых случаях при пневмонии применяли постоянное положительное давление в дыхательных путях. В одном исследовании, опубликованном в 2000 году, изучалось 123 пациента с острым повреждением легких (из них 61 с пневмонией) и было показано, что постоянное положительное давление в дыхательных путях не приводило к уменьшению частоты выполнения интубации и улучшению исходов. Кроме того, у некоторых пациентов это приводило к задержке проведения интубации. Маловероятно, что неинвазивные способы респираторной поддержки эффективны у пациентов с ВБП, которые не имеют ХОЗЛ. Это также относится к пациентам с недостаточностью других органов.

Несмотря на явные преимущества активированного протеина С (АПС) у пациентов с тяжелым сепсисом, что было показано в исследовании PROWESS, вопрос о его клинической эффективности остается спорным. Значение этого для пациентов с ВБП отражено в субгрупповом анализе подобных больных. Более чем одну их треть рассматривали как пациентов с тяжелой пневмонией, хотя это и не совпадало абсолютно точно с определением Центра по контролю за заболеваниями. В группе лечения смертность на 28-й день снизилась. К 90-му дню показатель отношения шансов пересек линию «без эффекта». Однако группы не сравнивались по важным сопутствующим признакам, а улучшение исхода было отмечено лишь после статистической поправки. Были также отмечены некоторые данные о том, что исходы в группе пациентов с менее тяжелой ВБП, которые получали АПС, были хуже. На основании систематического обзора данных по применению АПС при сепсисе был сделан вывод о том, что нет четких указаний на эффективность этого вещества при сепсисе, но риск кровотечения был выше. В свете неясности проводятся дальнейшие рандомизированные исследования, в которых изучается применение АПС при сепсисе. В Европе препарат все еще лицензирован для лечения тяжелого сепсиса, и в частности обусловленного ВБП. До тех пор пока не будут доступны результаты новых рандомизированных исследований, не представляется возможным дать четкие рекомендации в отношении лечения.

С момента издания последней редакции рекомендаций были опубликованы данные одного рандомизированного исследования и систематического обзора по применению стероидов при тяжелой ВБП. В первом исследовании 47 пациентам вводили плацебо или гидрокортизон посредством инфузии в течение 7 дней. Исследование было приостановлено преждевременно ввиду эффективности терапии стероидами. Однако первичной конечной точкой служили показатели газообмена, а смертность была очень низкой в обеих группах. Кроме того, группы не были хорошо сбалансированы (состояние пациентов группы контроля было хуже, а в группе получавших стероиды больше применяли НИВ). В систематическом обзоре рассматривалось три рандомизированных исследования по применению стероидов при ВБП. Все они были небольшими, недостаточно мощными (включая вышеприведенное) и проводились не оптимальным образом. По данным обзора был сделан вывод об отсутствии доказательных оснований применения стероидов при тяжелой ВБП. Более того, в недавнем мультицентровом рандомизированном исследовании пациентов с тяжелым сепсисом не было отмечено позитивного влияния терапии гидрокортизоном на выживаемость. Это была гетерогенная группа пациентов, но значительная их часть имела респираторные инфекции. Таким образом, нет высокого уровня доказательств того, что стероиды эффективны при тяжелой ВБП.

Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) при тяжелых инфекциях являлось предметом изучения многочисленных клинических исследований. В недавнем обзоре 2018 пациентов с пневмонией было отмечено, что G-CSF в сочетании с антибиотиком не приводил к улучшению показателя 28-дневной смертности.

Бронхоскопия после проведенной интубации бывает полезной для удаления скопившихся секретов, получения респираторных образцов для выделения культуры и исключения патологии бронхов, таких как карцинома. Госпитальная вентилятор-ассоциированная пневмония развивается примерно у 14 % пациентов с тяжелой ВБП и обусловливает повышенную смертность. Прочие аспекты интенсивной терапии находятся за рамками задач данных рекомендаций.

Рекомендации

— Пациентов с ВБП, поступивших в ОИТ, должны вести врачи, прошедшие соответствующую подготовку в области интенсивной терапии, в тесном сотрудничестве со специалистами по респираторной медицине [D].

— Ни неинвазивная вентиляция, ни продолжительная вентиляция с позитивным давлением не показаны к рутинному применению у пациентов с дыхательной недостаточностью вследствие ВБП [A–].

— Если при ВБП показан период неинвазивной вентиляционной поддержки, то его проводят в ОИТ, чтобы в случае необходимости немедленно перевести пациента на инвазивную вентиляцию [D].

— При лечении тяжелой ВБП не рекомендуется рутинно применять стероиды [A+].

— Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор не рекомендуется рутинно назначать в сочетании с антибиотиками [A+].

Последующее наблюдение

Организация рутинных госпитальных осмотров и проведение повторной РГК через 6 недель после выписки стали обычной практикой. Однако нет доказательных данных, которые позволили бы адекватно оценить значимость такой практики для пациентов, выздоровление которых в целом оценено как удовлетворительное. Также непонятно, есть ли какое-либо преимущество в проведении этих осмотров в стационаре перед проведением их у врача общей практики. Основная проблема — уточнить, не являлась ли ВБП осложнением другого заболевания, такого как рак легких.

При выписке или в процессе последующего наблюдения пациенту следует предложить ознакомиться с материалами о проблеме ВБП. По данным одного исследования, большинство из 200 пациентов, перенесших ВБП, нашли предложенный им информационный лист по данной проблеме крайне полезным.

Рекомендации

— Повторный клинический осмотр врачом общей практики или клиницистом должен быть организован примерно через 6 недель после выписки [D].

— При выписке или после нее следует обеспечить пациентов информацией о ВБП, например информационным буклетом для пациентов [D].

— Медицинский персонал является ответственным за организацию плана последующего наблюдения и его согласования с пациентом и врачом общей практики [D].

Раздел 8. Терапия антибиотиками

Введение

При лечении ВБП необходимо проведение противомикробной химиотерапии. Легкая пневмония может быть самолимитирующимся заболеванием, однако своевременное назначение адекватных антибиотиков сокращает его длительность, снижает риск осложнений и смертность.

Микробиологический диагноз при пневмонии лишь в некоторых случаях устанавливается при первичном осмотре, в связи с этим большинство врачебных назначений носят эмпирический характер, особенно если лечение проводится во внебольничных условиях. Госпитальным пациентам можно определять этиологию заболевания и модифицировать терапию в соответствии с полученными результатами. Однако на практике это происходит лишь в небольшом проценте случаев. Клинические, эпидемиологические и рентгенологические данные редко предиктивны в отношении этиологии ВБП. Важным моментом является то, что патогены, вызывающие ВБП, разнообразны, а их способность вызывать тяжелую пневмонию также варьирует. Наиболее высокая смертность связана с пневмококковой и легионеллезной инфекциями. Оценка степени тяжести и сопутствующей патологии — очень важный момент в прогнозировании исхода заболевания, который, в свою очередь, влияет на тактику лечения, выбор антибиотикотерапии и пути введения пациента.

Антибиотикотерапия и индивидуальная ответственность клинициста в предотвращении необоснованного применения антибиотиков при лечении пациентов с ВБП

Выбор антибиотикотерапии имеет последствия, которые выходят за рамки лечебного процесса конкретного пациента. Неправильное применение рекомендаций по лечению ВБП при внебольничных инфекционных заболеваниях дыхательных путей, отличных от пневмонии и госпитальной пневмонии, приводит к неадекватному и чрезмерному назначению антибиотиков. Слишком общая интерпретация понятия «тяжелая пневмония» также вносит свою лепту в неадекватное назначение макролидов и b-лактамов стационарным пациентам с ВБП (особенно это касается парентерального пути введения).

Необоснованное чрезмерное применение антибиотиков при ВБП повышает стоимость лечения, в частности это относится к хинолонам и цефалоспоринам, которые могут вызывать инфекции, связанные с медицинской помощью, например MRSA и C.difficile. Чтобы избежать неадекватного или чрезмерного применения антибиотиков, акцент должен быть сделан на правильном отборе пациентов и корректном назначении антимикробных препаратов.

Первично эмпирическая антибиотикотерапия широкого спектра действия должна назначаться только в случаях тяжело протекающей ВБП. Эта группа пациентов составляет примерно одну треть всех пациентов, поступающих в стационары с подтвержденным диагнозом ВБП. Кроме того, делается акцент на необходимости проведения регулярных повторных осмотров и быстрой деэскалации терапии с переходом на антибиотики узкого спектра действия в соответствии со своевременно проведенными микробиологическими исследованиями.

Респираторные патогены и устойчивость к антибиотикам

В последние годы тенденция роста резистентности среди респираторных патогенов начала выравниваться.

Резистентность S.pneumoniae имеет наибольшее значение в свете преобладания этого микроорганизма в структуре этиологии ВБП, в частности — по причине резистентности к пенициллинам и макролидам. Резистентность у пневмококков является результатом альтераций одного или нескольких пенициллин-связывающих протеинов, что приводит к снижению аффинности к пенициллину. Следовательно, для того чтобы вызывать гибель микроорганизма, необходимы более высокие концентрации препарата. Из более чем 90 известных пневмококковых серотипов лишь небольшое число ответственно за резистентность во всем мире; среди них некоторые клоны (например, 23F, 9V и 6B) широко диссеминировали. Несмотря на это, клиническая значимость in vitro резистентности к пенициллину при лечении пневмококковых пневмоний остается не вполне понятной. Это находит отражение во все еще сохраняющейся способности применяемых доз пенициллинов ингибировать штаммы как с промежуточной чувствительностью (минимальная ингибирующая концентрация (МИК) пенициллина 0,1–1,0 мг/л), так и с высокой (МИК более 1 мг/л). В исследовании Британского общества антимикробной химиотерапии изучалась чувствительность пневмококков к различным антимикробным препаратам в Великобритании и Ирландии в период с 1999/2000 по 2006/2007 гг. Сообщается, что не было обнаружено убедительных данных о росте резистентности со временем, причем 94 % изолятов, взятых у пациентов с бактериемией, и 92 % респираторных изолятов были полностью чувствительны к пенициллину, 85 % кровяных и 88 % респираторных изолятов — к эритромицину и, соответственно, другим макролидам. В отношении эритромицина резистентность является результатом генетических мутаций, которые изменяют сайт связывания (мутации гена erm) или являются результатом элиминации препарата выводящими (эфлюксными) помпами (мутации гена mef). В разных странах распределение таких штаммов отличается, и, видимо, этим можно объяснить различные клинические последствия резистентности, в частности, при мутации гена erm, обусловливающего высокую резистентность. Тетрациклины редко применяются в лечении ВБП, резистентность S.pneumoniae к этим препаратам относительно низкая. Также редко наблюдается сниженная чувствительность к фторхинолонам, однако в литературе все чаще появляются сообщения об этом. О «свежих» тенденциях резистентности к пенициллину, эритромицину и тетрациклину среди 4000–5000 изолятов S.pneumoniae, взятых из культур крови и цереброспинальной жидкости в Англии и Уэльсе рутинно, сообщают в HPA; эти данные приведены на рис. 9 (неопубликованные данные HPA).

Продукция b-лактамаз некоторыми штаммами H.influenzae варьирует в разных регионах Великобритании и в разных ее частях составляет от 2 до 17 %. По данным исследования Британского общества антимикробной химиотерапии, о котором упоминалось выше, резистентность H.influenzae за время исследования была относительно стабильной и составляла 15 %. Однако этот микроорганизм является нечастой причиной пневмонии, и, если местные данные свидетельствуют об обратном, нет оснований при легкой и среднетяжелой ВБП назначать в составе первичной терапии антибиотик, устойчивый к b-лактамазам. M.catarrhalis — еще более редкая причина ВБП, по отношению к которой также справедливы вышеприведенные данные. Широко распространена резистентность S.aureus к пенициллину, растет распространенность MRSA. Если во внебольничных условиях развилась пневмония, вызванная данными микроорганизмами, то в целом это свидетельствует о том, что пациент недавно находился в стационаре или проживает в доме престарелых. Неустойчивые к b-лактамазам пенициллины (пенициллин G, аминопенициллины) и, в случае MRSA, изоксазолиловые пенициллины (флуклоксациллин, клоксациллин) и цефалоспорины — неподходящие средства для лечения этих инфекций.

В целом L.pneumophila и Legionella spp. сохраняют чувствительность к фторхинолонам, макролидам и рифампицину, однако сообщается о невысоком уровне резистентности in vitro. Несмотря на это, клиническая значимость подобных наблюдений не вполне понятна.

Новые антибиотики

С момента публикации рекомендаций в 2001 году в Великобритании для лечения «нетяжелой пневмонии» был лицензирован моксифлоксацин. Он не лицензирован для применения при «тяжелой пневмонии», и в Великобритании нет доступных внутривенных форм препарата, поэтому мы не рассматривали исследования, в которых мокси­флоксацин применяли внутривенно.

Сообщают, что моксифлоксацин имеет микробиологические, фармакокинетические и фармакодинамические преимущества перед левофлоксацином. В целом в клинических исследованиях была показана равнозначность этого препарата и других пероральных антибиотиков, применяемых при ВБП. В одном исследовании была показана одинаковая эффективность препарата по сравнению с амоксициллином (1 г) и/или кларитромицином. Однако в свете повышенного риска побочных реакций со стороны печени, связанных с применением моксифлоксацина, Европейское медицинское агентство с июля 2008 года рекомендует применять этот препарат при ВБП только в тех ситуациях, когда другие антибиотики не могут быть использованы. Аналогичные рекомендации приведены в Национальной британской фармакопее (http://bnf.org/bnf).