Газета «Новости медицины и фармации» 4 (354) 2011

Актуальность проблемы состоит в том, что, по данным ВОЗ, около 50 % хронически больных не выполняют медицинских рекомендаций [2]. А несоблюдение назначений врача приводит к определенным последствиям. Например, если больной не следует назначениям, то в лучшем случае его состояние просто не меняется, а в худшем — болезнь прогрессирует. Тогда и самое лучшее лекарство становится бесполезным. Недисциплинированность больного, вовремя не понятая, приводит к пересмотру терапии и назначению новых лекарств. Но кроме новых побочных действий или просто отсутствия ожидаемого эффекта появляются еще и психологические «осложнения»: врач разочаровывается в успехе лечения, а пациент выказывает недоверие и к профессионализму врача, и ко всей современной медицине, вынося свое мнение далеко за стены медучреждения…

В форумных переписках или беседах с коллегами и медицинскими представителями врачи высказывают мнение об эффективности того или иного препарата, доходя порой до откровенных споров. И это понятно: собственный «опыт» куда убедительнее! Но что скрывается за этим опытом, особенно опытом отрицательным?

Комплайенс (англ. compliance — уступчивость, податливость) — термин для обозначения точности соблюдения больным рекомендаций врача: правильности приема лекарств, выполнения процедур, следования диете, ограничения вредных привычек и т.д. Однако чаще всего под комплайенсом понимают соблюдение больным именно режима лекарственной терапии.

Проблема комплайенса различна при острой и хронической патологии (в первом случае лечение краткосрочно и терапия обычно быстро приводит к улучшению состояния, следовательно, и больные лучше соблюдают врачебные рекомендации; при хронических заболеваниях успех лечения достигается только при длительной терапии, требующей большого упорства в правильности выполнения назначений), при соматических и психических расстройствах, в молодом и пожилом возрасте, при отсутствии или наличии сопутствующей патологии (и соответствующих ей назначений), при развитии побочных эффектов лекарственной терапии… И модели поведения больных, противоречащие рекомендациям врачей, различны. Несоблюдение больным медицинских назначений может проявляться намеренным или случайным изменением дозировки препарата, нерегулярным приемом лекарств, неточностью времени приема или полным отказом от лечения. Иногда больные принимают те лекарства, от которых, по их мнению, можно получить больше пользы или меньше вреда, чем от препаратов, назначенных врачом.

Среди основных причин невыполнения рекомендаций врачей в России [4] выделяют:

— переключение на более экономичный препарат — 40 %;

— отсутствие контроля со стороны врача — 58 %.

А факт наличия среди пациентов, посетивших врача, около 60 % лиц, которые уже через 1 час после консультации не могут вспомнить и сказать, что конкретно им рекомендовал врач [4], заставляет рассматривать проблему некомплайентности еще под одним углом.

Систематизируя литературный анализ причин [2–4] отсутствия у пациента приверженности к лечению, можно выделить среди прочих главные:

— психологические особенности больного;

— клинические особенности заболевания;

— особенности терапевтической программы;

— социально-экономические факторы;

— факторы, связанные с организацией медицинской помощи.

Среди факторов, связанных с организацией медицинской помощи, можно указать на контроль лечения, особенно среди пациентов, не имеющих возможности частого посещения врача (из сельских районов, работающие, приезжие и т.п.). В условиях доступности мобильной связи и Интернета врач не только может, но и должен контролировать лечебный процесс, используя достижения технического прогресса.

Финансовые возможности больного тесно переплетены с особенностью терапевтической программы. Необоснованная полипрагмазия приводит к экстракции больным из «списка-простыни» [1] препаратов более дешевых, но менее важных. Замена оригинальных препаратов более дешевыми генериками или просто созвучными по названию лекарствами в условиях экономии средств — логический исход из формального подхода к лечению. Количество вылеченных пациентов уменьшается, рейтинг специалиста растет очень медленно (а ведь именно такая группа больных и создает рекламу в коридорах поликлиник и стационаров), и более успешный коллега становится неразгаданной мишенью для пересудов.

Однако в подавляющем большинстве [2, 4] случаев проблема заключается в отсутствии эффективной коммуникации «врач — пациент». И здесь имеют значение не только психологические особенности пациента, но и способность врача распознать эти особенности и соответственно им построить план лечения. При любом психологическом типе больного главным в перспективе лечения должно быть завоеванное доверие к врачу. Описано множество способов и схем, но главное — живая беседа, а не механическое выписывание рецепта, основанное на клинических достижениях в лечении конкретной нозологии и одновременно теряющих свою значимость при условии неправильной подачи информации. Ведь «одинаковых больных нет — есть люди, страдающие одной болезнью» (Н.И. Пирогов), следовательно, индивидуальность не только в лечении, но и в преподнесении назначений имеет глубокий смысл. Профессиональный рост без симбиоза с психологическими знаниями сродни великану, хромающему на одну ногу. Не увидевший сочувствия или уверенный в своих «медицинских познаниях», осторожно выслушивающий не внушившего доверия врача или не убежденный врачом в тяжести своего состояния пациент (особенно в случаях отрицания болезни или бессимптомной патологии («у меня ничего не болит»)) будет ли беспрекословно выполнять самые правильные назначения?! «Кто после разговора с Вами бывает доволен собою, своим умом и настроением, тот и Вами вполне доволен и последует Вашим советам» (Жан де Лабрюйер). А мы удивляемся и сетуем на околомедицинских шарлатанов, использующих голую психологию и отрывающих львиную долю пациентов, нуждающихся в нашей профессиональной помощи, но идущих туда, где к ним не будет применено ничего, кроме человеческого отношения!

Объективизация комплайенса значительно затруднена. Определение уровня лекарств или их метаболитов в биологических жидкостях, подсчет количества «не израсходованных» больным таблеток, учет повторно выписанных рецептов или электронный мониторинг при помощи микропроцессора, вмонтированного в крышку емкости с лекарством, и т.п. [2] в условиях практической медицины трудноосуществимы. Здесь может помочь расспрос родственников, особенно при возникновении сомнений в искренности больного, пропусках запланированных посещений врача, полной потере контакта с больным или низкой эффективности терапии.

Оптимизация индивидуальной лечебной программы прежде всего заключается в достижении лучшей переносимости лечения, своевременном выявлении побочных эффектов, подборе удобного режима при­ема лекарств с минимальной кратностью приема в удобное для больного время. Назначая лечение, необходимо дать больному четкие инструкции о приеме препаратов (в том числе письменные) и убедиться, что пациент понял их. Упрощение лекарственного режима, учет распорядка дня и жизненного стиля особенно важны у работающих, социально активных больных. Для формирования партнерства и доверия необходимо дать понять пациенту, что его мнение имеет большое значение в выборе метода лечения. Соблюдение этих условий поможет сформировать у больного чувство уверенности в успехе терапии и собственной ответственности за достижение результата, в чем и скрыт успех врачебного мастерства.