Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (01) 2011

Несмотря на то что хроническая тазовая боль (ХТБ) является весьма распространенной патологией, эта проблема все еще изучена недостаточно. Наиболее сложной является дифференциальная диагностика ХТБ с болью в нижней части спины (БНС). Диагностические критерии для установления диагноза ХТБ не разработаны и находятся на этапе обсуждения.

World Group 4, European Cost Commision предложила определение для ХТБ:

«Хроническая тазовая боль, как правило, возникает в связи с беременностью, травмой или реактивным артритом. Боль локализуется между задним гребнем подвздошной кости и ягодичной складкой, особенно в непосредственной близости к крестцово-подвздошным сочленениям (КПС). Боль может иррадиировать в заднюю поверхность бедра и в зону симфиза или возникать отдельно в области симфиза. Снижается выносливость при стоянии, ходьбе и сидении. Диагноз ХТБ может быть установлен только после исключения поясничных причин боли. Боль и функциональные нарушения, связанные с ХТБ, должны быть доказаны конкретными клиническими тестами».

Этиология и патогенез ХТБ, связанной с беременностью, досконально не изучены. Наиболее распространенной гипотезой является комбинация двух факторов: гормонального и биомеханического. Гормональные изменения, связанные с беременностью, в частности, повышенное выделение релаксина, увеличивают гибкость тазового пояса. Увеличение эластичности соединительной ткани приводит к увеличению растяжимости связок, особенно в суставах таза. Исследований, которые изучали связь сывороточного уровня релаксина и ХТБ, очень мало, и их результаты противоречивы, поэтому на сегодняшний день можно сделать вывод лишь о возможной связи этого фактора с ХТБ.

Как известно, во время беременности и в послеродовом периоде повышается подвижность в зоне симфиза и в других соединениях таза, что приводит к увеличению поперечной нагрузки на суставы и может снизить эффективность распределения напряжения. По данным литературных источников, у женщин с ХТБ подвижность суставов таза достоверно выше, чем у женщин без ХТБ, а значит, увеличение поперечной нагрузки может быть одним из факторов возникновения ХТБ. На фоне общего уменьшения стабильности сочленений таза у женщин с ХТБ обнаружена асимметрия плотности крестцово-подвздошных сочленений по данным ультразвукового исследования, и эта асимметрия коррелирует с интенсивностью симптомов у женщин с послеродовой ХТБ [В. Stuge, 2010]. В многочисленных исследованиях ХТБ особое внимание уделяли изучению двигательных паттернов и изменений стратегии стабилизации пояснично-тазовой области, которые приводят к нарушению распределения нагрузки на таз.

В отличие от здоровых лиц у больных с ХТБ была зарегистрирована передняя ротация подвздошной кости. Это приводит к подвижности в норме стабильного соединения и неравномерному распределению нагрузки в пределах таза, что влечет за собой уменьшение способности противодействовать нагрузке в вертикальном положении.

ХТБ ассоциировалась с недостаточной моторной активацией пояснично-тазовой мускулатуры. У пациентов с болью в зоне крестцово-подвздошных сочленений, по данным электромиографии, зарегистрирована задержка начала активации mm.oblique internus, multifidus и gluteus maximus опорной ноги во время сгибания бедра на гетеролатеральной стороне и более раннее начало активации двуглавой мышцы бедра по сравнению с контрольной группой.

В. Beales и соавт. (2009) провели исследование, в котором изучали двигательный стереотип во время выполнения теста — активного подъема прямой нижней конечности (ППНК) у пациентов без патологии и с ХТБ. У здоровых лиц при поднятии прямой нижней конечности происходит симметричное напряжение m.externus abdominis, тоническое сокращение с гомолатеральной и фазическое сокращение с гетеролатеральной стороны мышц грудной стенки и сокращение гомолатеральной m.internus abdominis. Такой двигательный стереотип не сопровождается повышением внутрибрюшного и внутригрудного давления. На сегодняшний день в изучении генеза ХТБ уделяют большое внимание m.internus abdominis, в связи с тем что нижние волокна этой мышцы принимают непосредственное участие в обеспечении стабильности таза.

У лиц с ХТБ при выполнении ППНК также симметрично активировались m.externus abdominis и m.internus abdominis — как со стороны болевого синдрома, так и с противоположной, и в движение вовлекались мышцы брюшной и грудной стенок, что приводило к повышению внутрибрюшного давления и опущению тазового дна. Наблюдались индивидуальные вариации в структуре двигательного стереотипа и в различных ответах на дополнительное сжатие таза в ходе выполнения теста ППНК.

При выполнении модифицированного теста Тренделенбурга у пациентов с хронической тазовой болью диагностировано опущение таза, а у 81 % пациентов смещение таза более выражено на пораженной стороне, по данным С. Lahtinen-Suopanki и соавт. (2010). Учитывая вышесказанное, аномальный двигательный стереотип, возможно, является механизмом боли и функциональных нарушений у больных с постоянной ХТБ, а следовательно, позитивные изменения двигательного стереотипа могут приводить к уменьшению боли и улучшению выносливости при движениях.

На сегодняшний день мышцы тазового дна (МТД) рассматриваются как часть механизма, который обеспечивает стабильность туловища в вертикальном положении, следовательно, дисфункция МТД может иметь отношение к развитию пояснично-тазовой боли. Была выдвинута гипотеза, что дисфункция МТД приводит к нарушению распределения нагрузки и боли в пояснично-тазовой области. Последние исследования были сосредоточены на связи между ХТБ и МТД.

В связи с различными дизайнами исследования, процедурами тестирования и группами пациентов были получены разные результаты. У женщин с пояснично-тазовой болью была выявлена дисфункция МТД. У пациентов с болью в зоне крестцово-подвздошных суставов зарегистрированы альтернативные двигательные стереотипы МТД, однако никаких существенных различий в силе МТД не было найдено между показателями женщин с длительной ХТБ и тех, которых уже не беспокоит ХТБ. Анатомия и функции мышц тазового дна являются достаточно сложными, и существует необходимость в дальнейшем изучении роли МТД в генезисе ХТБ.

Диагностические аспекты тазовых болей

При диагностике ХТБ необходим тщательный сбор анамнеза и исследования двигательных функций. Для дифференцирования БНС и ХТБ важна оценка боли и функциональных нарушений, чтобы в дальнейшем разработать индивидуальный план лечения.

Для диагностики важна локализация боли, ее характер и интенсивность, значение провоцирующих факторов, нарушение статики и динамики. Локализация боли может быть первым этапом в дифференциальной диагностике между БНС и ХТБ. БНС сосредоточена в основном в поясничной области выше ягодиц, хотя, согласно определению, это боль в зоне между 12-ми ребрами и ягодичными складками. В отличие от БНС характерным симптомом для ХТБ является боль, локализованная в крестце ниже задней оси подвздошной кости, ягодичной области, на задней поверхности бедра и/или в зоне лобкового симфиза. Другие регионы, которые также часто указывают как очаги боли, — паховая область и зона копчика. Одной из характеристик, которую описал С. Cederschjold еще в 1839 году, было нарушение активных движений ниж­- ними конечностями. Трудности при ходьбе были подтверждены другими исследованиями, и именно этот признак предлагается в качестве диагностического критерия для ХТБ.

В 2008 году А. Gutke и соавт. предложена система разделения неспецифической боли в пояснично-тазовой области на БНС и ХТБ, были определены критерии исключения поясничных причин боли. Несмотря на развитие методов визуализации, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, боль не может быть связанной с любой конкретной рентгенологической находкой. По-прежнему необходимо опираться на тщательный анамнез и обследование, в том числе клинические тесты при диагностике ХТБ. Учитывая низкую специфичность и валидность большинства клинических тестов, диагноз не должен базироваться на основе только одного из них. Для диагностики боли в области КПС рекомендуется применять тест провокации задней тазовой боли, тест длинной задней крестцово-подвздошной связки, а также тест Патрика (Фабера) и тест на растяжение. Для диагностики боли в зоне лобкового симфиза применяют пальпацию непосредственно симфиза и модифицированный тест Тренделенбурга. Тест поднятия прямой нижней конечности оценивает способность распределения нагрузки между туловищем и нижними конечностями. Тестами, которые используются чаще всего для диагностики ХТБ, являются тест провокации тазовой боли и ППНК, отличающиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Также было обнаружено, что тесты провокации тазовой боли отрицателен у пациентов с четко определенными поясничными причинами боли. Тест ППНК информативен и в случае оценки степени заболевания и прогнозирования тяжести у женщин в послеродовом периоде.

Беременность и профилактика хронической тазовой боли

Существует много различных подходов к уменьшению боли и функциональных нарушений при беременности. Последний метаанализ включал 8 рандомизированных контролируемых исследований, изучавших эффекты физических упражнений, физиотерапии, иглотерапии и специальных подушек у беременных с ХТБ в дополнение к обычному ведению беременных. Те, кто принимал участие в осуществлении различных программ в дополнение к пренатальному обычному уходу, независимо от программы лечения, сообщили о менее интенсивной боли, чем те, кто получал обычную программу ухода, хотя эффект этих мероприятий был незначителен. Однако нельзя исключить возможное влияние плацебо в исследованиях, которые оценивали обычный дородовой уход (без лечения), да и методология исследований для беременных женщин довольно ограниченна.

Последний тщательный поиск литературы в соответствующих базах данных (MEDLINE, EMBASE и CINAHL) обнаружил 3 дополнительных рандомизированных исследования, которые оценивали ведение женщин с БНС и ХТБ, однако эффект лечения в этих исследованиях хотя и был положительным, но также незначительным. Использование иглоукалывания для БНС и ХТБ возрастает, хотя доказательств положительного эффекта этого метода очень мало. Последнее исследование показало, что акупунктура не имеет достоверного влияния на интенсивность и продолжительность боли по сравнению с симуляцией иглоукалывания. Существует также недостаточно научных доказательств эффективности бандажей для беременных при БНС и ХТБ, связанных с беременностью. Европейские рекомендации предлагают для профилактики ХТБ индивидуальные упражнения во время беременности.

Послеродовой период

Исследование В. Stuge и соавт. (2004) продемонстрировало статистически и клинически значительные позитивные и долгосрочные эффекты программы лечения, состоящей из упражнений для обеспечения стабильности тазового пояса. Главное внимание при выполнении упражнений сосредоточивалось на укреплении мышц тазового дна, улучшении слаженности работы мышц тазового дна и мышц пояснично-тазовой области, а также на ограничении нагрузок на КПС, коррекции позы, правильном дыхании и когнитивно-поведенческом обучении. Познавательный аспект был важной частью вмешательства в дополнение к упражнениям.

Для сравнения: исследования J. Mens и соавт. (2002) не выявили значительного влияния упражнений у женщин с послеродовой ХТБ. Однако существует несколько различий между двумя исследованиями, в том числе тип упражнений, дозировка, продолжительность, индивидуальный подход. В исследовании J. Mens и соавт. (2002) оценка результатов осуществлялась по видеосъемке, а В. Stuge и соавт. (2004) непосредственно руководил программой упражнений. В отличие от исследования J. Mens и соавт. (2002) в центре внимания в программе лечения В. Stuge и соавт. (2004) был специальный подход к сокращению глубоких мышц таза, независимо от поверхностных мышц. Как известно, глубокие мышцы тазового дна обеспечивают адекватное взаимодействие межсегментарных движений как компонентов комплекса взаимосвязанной деятельности мышц туловища для стабилизации пояснично-тазовой области. Поскольку все мышцы туловища необходимы для контроля пояснично-тазовой области и функциональной стабильности позвоночника, в программу постепенно добавляли упражнения для мышц туловища.

Рандомизированное контролируемое исследование С. Bastiaenen и соавт. (2008) не выявило клинически значимого влияния биопсихосоциального подхода и аутотренинга. Однако женщины со значительными ограничениями повседневной активности отметили больший эффект от этого вида лечения по сравнению с контрольной группой.

Европейские рекомендации лечения послеродовой ХТБ предлагают направить основное внимание на индивидуальные упражнения для улучшения двигательного контроля стабильности туловища в вертикальном положении.

В исследовании T. Torstensson и соавт., опубликованном в 2009 г. установлено, что 38 женщин, получавших инъекции кортикостероидов в крестцово-подвздошные соединения, сообщили об уменьшении боли через 4 недели по сравнению с женщинами контрольной группы, получавшими инъекции физиологического раствора.

Какое лечение и для кого?

Неоднородность пациентов с ХТБ подчеркивает необходимость индивидуального подхода к проблеме. Маловероятно, что все женщины с ХТБ могут получать положительные результаты от одной и той же схемы лечения, стандартный подход при назначении лечебной физкультуры также не может быть рациональным. Как указано ниже, пациенты должны понимать не только что делать, но и зачем для достижения положительных результатов лечения. Соответственно, прежде чем рекомендовать любой метод лечения, нужно рассматривать каждого пациента отдельно.

Как было обнаружено, к группе с ХТБ относились пациенты с разным механизмом возникновения боли, которые нуждались в различных подходах к лечению. По Р. О’Sullivan и D. Beals (2007), у одних пациентов воспалительный характер боли преобладает над механическим, у других на первый план выходит механический компонент. Среди пациентов с механически индуцированной ХТБ выделяют две подгруппы — со сниженной или чрезмерной силой замыкающего механизма мышц тазового дна. Снижение силы замыкающего механизма может быть вторичным по отношению к гипермобильности связок. В сочетании с дефицитом двигательного конт­роля мышечной системы и гормональными изменениями это может привести к чрезмерной деформации крестцово-подвздошных сочленений. Все вышеуказанное свидетельствует в поддержку эффективности подхода, сфокусированного на тренировке оптимальной позы позвоночно-тазовой области в вертикальном положении. Однако в подгруппе с чрезмерной силой замыкающего механизма имеет место перегрузка вовлеченных тазовых структур, вероятно из-за чрезмерной активации двигательного аппарата. Интенсивность боли может быть снижена благодаря дополнительной фиксации нестабильного тазового пояса. Такой подход оказался эффективным, хотя клинические исследования этого метода не проводились. Даже если большинство женщин избавляются от ХТБ во время беременности, факты показывают, что те, у которых положительные клинические тесты и боль во всех трех тазовых суставах, пострадают больше всего и имеют заметно худший прогноз, таким образом, именно эти женщины требуют особого внимания.

Факторы риска

К сожалению, знаний о факторах риска возникновения ХТБ недостаточно. Рассматривались многие факторы, но доказательств их роли было мало. Согласно европейским рекомендациям, возможными факторами риска развития ХТБ во время беременности являются предшествующая БНС и травмы таза в анамнезе. Длительные и интенсивные физические нагрузки рассматриваются как возможный фактор риска. А. Gutke и соавт. (2008) установили, что низкая выносливость сгибателей позвоночника, старший возраст беременной в сочетании с БНС и ХТБ на ранних сроках беременности, тяжелые условия труда были предикторами устойчивой послеродовой ХТБ. Эти авторы предполагают, что для выявления женщин с риском устойчивой ХТБ необходимо физическое обследование и ведение дневников боли. Последние исследования рассматривают такие потенциальные факторы риска, как физические [H. Robinson, 2009], гормональные [E. Bjelland, 2009] и психосоциальные [C. Olsson, 2009].

Необходимость дополнительных исследований

На всех этапах изучения ХТБ необходимы дополнительные исследования. Для понимания генеза заболевания, диагностики и лечения ХТБ, вероятно, следует выявлять группы с потенциально различной этиологией ХТБ. Особый интерес вызывают модели двигательных стереотипов и их связь с дисфункцией МТД и ХТБ. Существует необходимость в качественных исследованиях для изучения перспектив пациентов, страдающих ХТБ. Кроме того, имеется недостаточно надежных и утвержденных средств контроля ХТБ. И если ХТБ является принципиально другой патологией, чем БНС, возможно, есть необходимость в разработке отдельных вопросников для пациентов с симптомами ХТБ.

Приятно отметить, что на конгрессе были представлены результаты исследований и украинских специалистов:

1. Povoroznyuk V., Ivachenko M.I., Balatska N.I., Vayda V.M., Biljak L. Low back pain among children who living in mountain region of Ukrainian Zacarpathya (Боль в нижней части спины у детей, живущих в горных регионах Закарпатья).

2. Povoroznyuk V., Orlyk T.V., Vayda V.M., Bystrytska M.A., Dzerovych N.I. Intermittent pamidronate therapy for treatment of severe osteoporosis in postmenopausal women (Памидроновая кислота в лечении тяжелой формы остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде).

3. Povoroznyuk V.V., Grygorieva N.I., Vayda V.M., Dzerovych N.I., Balatska N.I. Effect of zolendronic acid in treatment of postmenopausal women with osteoporosis (Эффективность золендроновой кислоты в лечении женщин в постменопаузальном периоде, страдающих остеопорозом).

4. Povoroznyuk V.V., Dzerovych N.I., Orlyk T.V. Effect of strontium ranelate on vertebral pain syndrome in postmenopausal women with systemic osteoporosis treatment (Эффективность стронция ранелата в лечении вертебрального болевого синдрома, связанного с остеопорозом у женщин в постменопаузальном периоде).

5. Povoroznyuk V.V., Dzerovych N.I., Orlyk T.V. Life quality and osteoporosis (Качество жизни и остеопороз).

Подготовила  к.м.н. М.А. Быстрицкая
Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев