Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (01) 2011

Научную программу открыл президент Украинской ассоциации остеопороза, менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор, глава организационного комитета школы-семинара Владислав Владимирович Поворознюк (Украина, г. Киев).

В своем докладе на тему «Костно-мышечная система и возраст» профессор отметил, что в Украине 30 % населения составляют люди старше 50 лет, поэтому профилактика, диагностика, лечение заболеваний и патологических состояний, возникающих у пациентов данной возрастной группы, являются очень актуальными.

Известно, что остеопороз остается одной из основных проблем, приводящих к тяжелым инвалидизирующим состояниям и даже летальным последствиям. По предварительным оценкам, через 60 лет количество остеопоротических переломов бедренной кости увеличится с 1,6 до 6 млн. По статистике 40 % женщин в течение жизни имеют один или несколько остеопоротических переломов. Основная причина переломов бедренной кости в пожилом и старческом возрасте — снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

В постменопаузальном периоде у женщин наблюдается резкая потеря костной массы, что связано с дефицитом женских половых гормонов. Средний возраст менопаузы в западноевропейских странах 50–52 года, в Украине — 47 лет. Фактически уже после 50 лет женщина находится в постменопаузальном периоде, когда идет выраженная гормональная перестройка организма, влекущая за собой резкую потерю костной массы. Отмечено, что потеря костной массы наблюдается не только у женщин, но и у мужчин. Костная ткань является органом-мишенью для тестостерона, поэтому снижение уровня этого гормона у мужчин старше 50 лет ведет к уменьшению минеральной плотности костной ткани. Согласно современной терминологии явления гипогонадизма у мужчин представлены в виде андрогенной недостаточности (частичной), андропаузы, позднего гипогонадизма. Результаты недавнего европейского исследования по изучению переломов тел позвонков у населения старше 50 лет продемонстрировали, что переломы у мужчин и женщин данной возрастной группы возникают с приблизительно одинаковой частотой. Это свидетельствует о необходимости профилактики остеопороза как у женщин, так и у мужчин.

Согласно статистическим данным, у женщин старше 55 лет резко увеличивается частота остеоартроза. Среди заболеваний, ограничивающих функциональную активность пациентов (согласно данным, представленным на Всемирном конгрессе по остеоартритам), поражение суставов является более значимой категорей, чем сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма и сахарный диабет.

Таким образом, наблюдаемые в обществе демографические процессы (увеличение количества населения старше 50 лет) предопределяют необходимость поиска новых подходов для эффективной профилактики, свое­временной диагностики и качественного лечения этих больных.

Профессор обратил внимание аудитории на дискуссию, которая развернулась вокруг безопасности применения препаратов кальция среди ведущих зарубежных ученых. В 2002 году опубликованы материалы «Роль кальция в поддержании жизни скелета», согласно которым дополнительное введение кальция увеличивает костную массу, уменьшает риск переломов позвоночника, бедренной кости на 12 %. Опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования «Влияние дополнительного введения кальция на серологические уровни липопротеидов у пожилых людей». Было обследовано 223 женщины с нормальной костной массой с t-критерием меньше двух сигмальных отклонений. Основная группа пациентов получала ежедневно 1 г цитрата кальция, а контрольная группа — плацебо. Женщины, получающие гиполипидемическую терапию, в исследование не включались. Период наблюдения — 1 год. В результате исследования установлено, что в основной группе имело место достоверное повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 7 %, недостоверное снижение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 6 % и отсутствие изменений в уровнях триглицеридов. Высокие уровни ЛПВП оказывают выраженный кардиопротекторный эффект. Таким образом, низкие уровни ЛПВП являются предикторами ИБС, особенно у женщин. Обсервационные исследования показали, что в среднем увеличение на 1 % ЛПВП способствует снижению риска ИБС на 2 % у мужчин и 3 % у женщин. Для сравнения указывался тот факт, что препараты группы статинов вызывают увеличение уровня ЛПВП на 7–9 %.

Одно из исследований по влиянию препаратов кальция на организм показало, что их применение может быть ассоциировано с риском инфаркта миокарда. Однако данные нового 5-летнего рандомизированного открытого исследования «Кальций и риск атеросклеротических сосудистых заболеваний у пожилых людей» [J.R. Lewis et al.], опубликованные в первом номере журнала JBMR за 2011 год, оказались иными. В исследовании принимали участие пожилые люди, которые были разделены на две группы: первую составили пациенты, принимающие препараты кальция, вторую группу — лица, принимающие плацебо. Курс приема препаратов составил 5 лет, и 4,5 года длился период наблюдения. В ходе исследования было достоверно установлено, что нет различий между группами по частоте развития инфарктов миокарда, инсультов и смешанных сосудистых событий. Более того, в некоторых случаях на фоне приема кальция отмечена положительная динамика — снижение ЛПНП. Таким образом, было доказано, что применение кальция является достоверно безопасным и не сопряжено с риском развития кардиоваскулярных событий.

С докладом на тему «Взаимосвязь маркеров костной ткани и показателя минеральной плотности кости» выступил профессор Видмантас Алякна (Литва,  г. Вильнюс). Он напомнил, что остеопороз — системное заболевание, которое характеризуется малой минеральной плотностью костной ткани и структурными изменениями в костном матриксе.

В основе развития остеопороза лежит механизм разрушения костной ткани, при этом выделяются продукты деградации. Чаще всего это коллагеновые структуры. Они получили название маркеров костного разрушения. Коллагеновые остатки могут выделяться не только при разрушении костной ткани, но и при ее образовании. При проведении анализа биохимических маркеров трудно определить, какой из процессов доминирует — образование или разрушение, поэтому маркеры костного обмена не могут быть использованы для диагностики остео­- пороза.

Кроме того, на сегодняшний день остается не­изученным вопрос взаимо­связи показателей минеральной плотности костной ткани и биохимических маркеров. МПКТ не всегда соответствует реальной картине изменений, происходящих в кости. Исследование биохимических маркеров у женщин является независимым предиктором изменений костной ткани и так же, как и минеральная плотность, может быть использовано для определения риска переломов. По данным мета-анализа установлено, что уменьшение маркеров костной ткани точно прогнозирует уменьшение риска перелома кости. Уменьшение риска перелома на 40 % мы имеем при изменении на 60 % маркеров резорбции. У женщин с низкой костной массой маркеры костного обмена являются предикторами риска переломов. Корреляция между значениями биохимических показателей и МПКТ сильнее у пожилых.

Оценить ответ на проводимое антиостеопоротическое лечение возможно только спустя 1–2 года от начала лечения по данным DXA, что может приводить к низкой приверженности больных к лечению. В этой ситуации преимуществом биохимических маркеров является то, что эффект от лечения возможно оценить уже через 3 месяца. Однако их использование в повсе­дневной практике ограничено ввиду отсутствия четкой стандартизации, зависимости от контролируемых и неконтролируемых причин (в частности, времени забора крови, сезонной зависимости, менструального цикла у женщин, возраста, пола, наличия перелома). Ограничения в использовании имеет и показатель МПКТ: при анализе не всегда представляется возможным достоверно определить риск переломов, медленно происходят обратные изменения показателя при лечении.

Таким образом, маркеры костного обмена и МПКТ независимы друг от друга и коррелируют с возрастом. Данные методики исследования могут быть использованы для диагностики метаболических заболеваний костной ткани, в том числе и остеопороза, и для оценки ответа на лечение. Измерение биохимических маркеров не является альтернативой МПКТ, а скорее дополнением для более объективной оценки состояния кости. Но следует по­мнить, что каждая из методик имеет свои ограничения.

Доклад профессора Владимира Викторовича  Цурко (Россия) был посвящен дифференциальной диагностике суставного синдрома и особенностям его проявления у лиц пожилого возраста. Суставной синдром характеризуется локальными и системными проявлениями. К локальным проявлениям относятся: отек (дефигурация) мягких тканей сустава, боль, скованность, деформация (вызвана костными изменениями), нарушение функции сустава в виде ограничения подвижности. Системными проявлениями являются лихорадка, слабость, потеря массы тела, пониженный аппетит. По результатам оценочных шкал наличие у больного суставного синдрома приводит к снижению качества жизни. В случае выявления суставного синдрома у пожилого человека дифференциальную диагностику необходимо проводить между ревматоидным артритом, остеоартрозом, псориатической артропатией, микрокристаллическим артритом, паранеопластическим артритом, ревматической полимиалгией. У пожилых людей суставной синдром характеризуется, как правило, быстрым прогрессированием. Основными причинами его появления и быстрого прогрессирования являются: возрастное ослабление функций контроля аутоиммунных процессов, наличие сопутствующей патологии, ограничивающей физическую активность и возможности терапии, сопутствующий остеопороз, гипотрофия мышц, снижение репаративного потенциала тканей, высокая лабораторная иммунологическая активность. Особое внимание в докладе было уделено паранеопластическому артриту. Клинические проявления возникают в организме под влиянием опухолевого роста как результат влияния опухоли на метаболизм, иммунную, эндокринную и другие системы организма. По данным статистики, паранеопластические реакции выявляются у 7–10 % больных со злокачественными новообразованиями. Чаще всего они возникают при низкодифференцированных злокачественных новообразованиях эпителиального происхождения (бронхоальвеолярном раке, раке молочной железы, яичников, матки, предстательной железы, желудка, толстой кишки, нефрокарциноме). Паранеопластический артрит может сочетаться с синдромом Рейно, вторичной подагрой, системным васкулитом и др.

Одна из лекций профессора Генриха Реша (Австрия, г. Вена) была посвящена остеопорозу у мужчин. С возрастом увеличивается риск остеопоротических переломов как у мужчин, так и у женщин, что приводит к увеличению смертности. Позднее начало и медленные темпы потери костной массы являются особенностями остеопороза у мужчин. Профессор представил результаты нескольких исследований, посвященных изучению морфологического субстрата остеопороза у мужчин, а также патогенеза развития изменений в костной ткани.

При проведении гистологического исследования костной ткани здоровых мужчин и пациентов с остеопоротическими переломами в возрасте 37–51 год было установлено, что пациенты с переломами имеют нарушения минерализации костного матрикса, но у них нет повышения маркеров костного ремоделирования. В рамках этого исследования был проведен сравнительный анализ биохимических, гистологических, морфологических показателей у женщин и мужчин с остео­порозом. Были выявлены следующие различия: уровень витамина D был значительно выше у мужчин, у мужчин была больше толщина трабекул и четче выражена костная сеть.

Профессором и его учениками выдвинута теория, что остеопороз у мужчин развивается на фоне низкого метаболизма костной ткани. Следовательно, идиопатический остеопороз у мужчин развивается из-за нарушения функции остео­бластов. Если данное предположение верно, то для лечения мужчин с остеопорозом необходимы препараты, близкие по действию к паратиреоидному гормону, так как действие его заключается в стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты.

Ч. Баймухамедов (Казахстан, г. Шымкент) прочитал лекцию «Ревматология в картинках: системная склеродермия». Системная склеродермия (ССД) — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, желудочно-кишечного тракта) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита. Докладчиком были представлены классификация и диагностические критерии системной склеродермии. Особый интерес вызвала демонстрация фотографий больных с наиболее частыми и редкими кожно-суставными проявлениями ССД.

Профессор Петер Лакатош (Венгрия, г. Будапешт) представил участникам школы-семинара доклад на тему «Европейская программа по применению витамина D». Установлено, что все женщины с остеопоротическими переломами имеют недостаточность витамина D. Рекомендованная ранее Советом Европейской комиссии по контролю за продуктами суточная доза витамина D составляет 400 МЕ для пожилых пациентов. Проведено 5-летнее рандомизированное слепое контролируемое исследование, в котором приняли участие 2686 пациентов в возрасте 65–85 лет. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты первой группы не получали витамин D дополнительно. Пациенты второй группы получали лечение витамином D по 100 000 МE каждые 4 месяца, что является эквивалентом приема 800 МE ежедневно. В группе пациентов, которые получали лечение витамином D, частота переломов была ниже на 30 %. Поэтому в настоящее время рекомендованная суточная доза витамина D составляет 800 МЕ. Установлено, что при недостаточном уровне витамина D частота опухолей возрастает на 35 %. Сейчас средний уровень 25-OH-D в популяции составляет 15–20 нг/мл. Если он повысится до 30–40 нг/мл, то частота переломов бедра снизится на 26 %, смертность — на 7–10 %, ожидаемая продолжительность жизни станет выше на 2–3 года. Согласно экстраполированным данным, опубликованным в журнале Progress in Biophysics and Molecular Biology (2009), каждый доллар, потраченный на витамин D, сохраняет 20 долларов из средств, выделяемых на здравоохранение. Профессор подчеркнул, что относительно высокие уровни 25-OH-D в сыворотке крови нужны для поддержания оптимального состояния здоровья. В Европе потребление витамина D рекомендовано всем в осенне-весенний период, круглогодичное потребление рекомендуется пожилым людям.

С докладом, посвященным основным аспектам остеоиммунологии, выступил профессор Ласло Ходынка (Венгрия, г. Будапешт). На состояние костной ткани оказывают влияние скорость ее формирования и уровень костной резорбции. Физиологическая костная дифференциация и костное ремоделирование при опухоли и повреждении обусловлены главным образом морфогенетическими протеинами, гормонами, факторами роста и дифференциации. Патологическая дифференциация при воспалении и злокачественном новообразовании обусловлена индуцибельными цитокинами и лигандами. И те и другие регулируются главным образом теми же рецепторами, сигнальными и транскрипционными путями, объединенными в стимулирующие и ингибирующие схемы обратной связи. Целью остео­бластов является формирование костной ткани, которое регулируется лигандами (белки Wnt, Dickkopf, склеростин) и рецепторами (Frizzled, рецептор-связывающий протеин). Склеростин, продукт гена SOST, ранее рассматривали как антагонист костного морфогенетического белка. Теперь нам известно, что склеростин — это циркулирующий ингибитор сигнального пути Wnt, который подавляет функцию рецептор-связывающего протеина LPR5. Остеокласты отвечают за костную резорбцию. Лигандами являются ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, RANKL, SOFAT, рецепторы RANK, OPG, TNFr, ИЛ-1r, ИЛ-6r.

Установлено, что на воспаление костной ткани влияют Т17-лимфоциты, которые регулируются фактором некроза опухоли-альфа, цитокинами ИЛ-1 и ИЛ-6, лигандами RANKL и SOFAT. Нарушение передачи сигнала Wnt и его Dkkl-регуляция при спондилоартрите выражаются в повышении костной метаплазии в воспаленных тканях. Ингибирование RANKL эффективно уменьшает проявления околосуставного остеопороза и эрозии при ревматоидном артрите. Склеростин и сигнальные транслирующие белки — хорошие потенциальные мишени, с помощью подавления которых можно усилить процессы формирования костной ткани.

С докладом «Ювенильный идиопатический артрит» выступила д.м.н. Нинель Ревенко (Молдова, г. Кишинев). Она отметила, что ювенильный идио­патический артрит считается хроническим заболеванием детского возраста с высокими социально-экономическими последствиями. В 50 % случаев это стойкое заболевание с переходом во взрослую жизнь с активным артритом, разрушением суставов и значительным снижением качества жизни. Ювенильный идиопатический артрит — стойкий артрит, причины которого не установлены, с началом в возрасте до 16 лет и продолжительностью в течение 6 недель. На сегодняшний день выдвигаются разные этиологические теории (гипер­- инсоляция, травмы, инфекции), но ни одна из них не имеет достоверного подтверждения. Основной целью лечения при ювенильном идиопатическом артрите является предупреждение развития костно-хрящевых структурных разрушений. Принципы лечения: ранняя диагностика воспалительных синовитов, выявление факторов неблагоприятного прогноза, применение ранней агрессивной терапии, раннее назначение биологической терапии. Схема лечения зависит от формы ювенильного идиопатического артрита.

Александр Димич (Сербия) представил опыт использования системы FRAX в Сербии. FRAX — система для оценки 10-летнего риска возникновения перелома. Согласно статистическим данным, в Сербии около 1,6 млн жителей старше 60 лет, 30–40 % из них имеют остеопоротические изменения в костях. Ежегодно в Сербии регистрируется от 3500 до 5500 остеопоротических переломов. Для оценки риска перелома по системе FRAX оцениваются следующие параметры: минеральная плотность кости, возраст, пол, клинические факторы риска (предшествующие переломы, семейный анамнез переломов бедра, курение, ревматоидный артрит, алкогольная зависимость, лечение глюкокортикоидами, другие причины вторичного остеопороза). Проведено исследование, в котором приняли участие 385 женщин в постменопаузальном периоде (средний возраст 64 года, средняя продолжительность менопаузы — 10 лет), которые были разделены на 2 группы. Всем больным проводилось измерение минеральной плотности костной ткани. В первой группе измерение на уровне поясничного отдела позвоночника и бедренной кости, во второй — только на уровне поясничного отдела позвоночника. Установлено, что более достоверные данные по наличию или отсутствию остео­пороза были получены в первой группе, где измерение МПКТ проводилось на уровне поясничного отдела позвоночника и бедренной кости. Но при оценке результатов по системе FRAX выявлено, что в первой группе выше 10-летний риск переломов. Следовательно, показатель минеральной плотности костной ткани коррелирует с риском переломов. Результат исследования показал, что FRAX может быть использован в повседневной практике.

К.м.н., главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь Наталья Владимировна Мартусевич представила лекцию, посвященную ревматоидному артриту у пожилых пациентов. Она указала, что основными особенностями раннего ревматоидного артрита в пожилом возрасте являются полиартикулярный характер поражения, высокая активность, в дебюте часто выявляются ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду, а наиболее частым признаком являются ревматоидные узелки, капилляриты и синдром Шегрена.

В рамках круглого стола «Базисная терапия заболеваний костно-мышечной системы» профессор В.В. Поворознюк уделил особое внимание проблеме выбора эффективного лечения больных с поражениями костно-мышечной системы.

R.P. Heaney (2002 год) была доказана необходимость «потребления кальция для длительной и нормальной жизни скелета». При приеме кальция и витамина D увеличивается минеральная плотность костной ткани и, как следствие, уменьшается количество переломов на 12 %. Нормальным уровнем потребления кальция считается доза 1200–1500 мг в сутки в зависимости от периода жизни. Известно, что 47 % женщин в пост­менопаузальном периоде употребляют кальция меньше нижней границы нормы (400 мг).

Универсальным остеопротектором на сегодняшний день остается сочетание кальция и витамина D. Уже более 10 лет в качестве базисной терапии для лечения и профилактики остеопороза успешно используются препараты фирмы Bayer — Кальцемин, Кальцемин Адванс, Кальцемин Сильвер.

Профессор В.В. Поворознюк представил результаты исследования «Изучение эффективности препарата Кальцемин Адванс в профилактике постменопаузального остеопороза: результаты международного мультицентрового исследования», которое проводилось совместно ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» и Центром профилактики остеопороза Института ревматологии РАМН. В нем принимали участие женщины в постменопаузальном периоде в возрасте 45–65 лет (длительность менопаузы более 2 лет) без клинических проявлений остео­пороза. Пациентки были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, индексу массы тела, показателям минеральной плотности костной ткани. Основная группа принимала препарат Кальцемин Адванс в течение года по 1 таблетке 2 раза в день. Группу сравнения составили пациентки, не принимавшие препараты, влияющие на метаболизм костной ткани, в том числе кальций и витамин D. Критериями эффективности лечения были:

— выраженность вертебрального болевого синдрома в грудном и поясничном отделах позвоночника (по визуально-аналоговой шкале);

— динамика минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника и бедренной кости;

— динамика качества жизни пациентов (анкета EuroQol-5D, шкала состояния здоровья, физическая активность, ограничение подвижности);

— динамика показателей маркеров костного ремоделирования.

В результате исследования установлено положительное влияние препарата Кальцемин Адванс на МПКТ: достоверное увеличение показателей МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника, бедренной кости через 6 и 12 месяцев приема препарата, стабилизация потери костной ткани в других исследуемых участках. Кроме того, отмечено достоверное снижение выраженности вертебрального болевого синдрома у пациентов, которые принимали Кальцемин Адванс. Ученые, проводившие исследование, связывают этот феномен с улучшением минеральной плотности скелета (в первую очередь позвоночника). Вследствие этого уменьшается количество микропереломов, улучшается способность позвоночника выдерживать нагрузку и соответственно уменьшается выраженность болевого синдрома. У пациентов основной группы значительно улучшалось качество жизни, отмечалось повышение физической активности. В ходе исследования подтверждена хорошая переносимость и безопасность препарата.

Таким образом, Кальцемин Адванс в дозе 1 таблетка 2 раза в день является базисным препаратом для профилактики остеопороза.

Доклад д.м.н. Н.В. Григорьевой был посвящен роли питания в профилактике постменопаузального остеопороза. Несомненно, что для нормального функционирования организма необходимо сбалансированное поступление, переваривание и всасывание всех питательных веществ (белки, жиры, углеводы, минеральные элементы, витамины). В последние годы изменилась структура питания (увеличилось количество потребления жиров животного происхождения, сахара, соли, уменьшилось потребление растительных волокон, многих макро- и микроэлементов, витаминов, био­логически активных веществ).

Доказано, что в профилактике развития остеопороза первым шагом является рациональное питание. Оно играет основную роль в формировании пика костной массы в молодом возрасте и темпах потери костной ткани у женщин в постменопаузальном периоде. Был проведен анализ питания женщин в возрасте старше 50 лет. Данные о фактическом питании указывают на то, что практически все люди преклонного возраста потребляют значительно меньше кальция по сравнению с физио­логическими нормами. Уровни потребления основных макронутриентов, влияющих на ремоделирование костной ткани (кальций, магний, фосфор), в суточном рационе женщин всех возрастных групп также достоверно ниже рекомендуемых. Причинами дефицита потребления кальция с пищей в возрасте старше 60 лет являются: замена молока безалкогольными карбонатными напитками, питание вне дома, воспитание определенных вкусовых привычек, незнание о необходимости употребления продуктов с большим содержанием кальция, ферментная недостаточность. Значительная часть пациентов потребляет кальция до 500 мг/сутки (при норме 1200 мг в сутки). Основным источником кальция являются молочные продукты. В ряде исследований показано, что дополнительное употребление стакана молока на протяжении 18 месяцев приводит к значительному улучшению показателя минеральной плотности костной ткани. Кроме того, важным источником кальция и фосфора является рыба. Употребление рыбы 1 раз в неделю уменьшает риск развития многих заболеваний, в том числе риск внезапной смерти. Однако для профилактики развития остеопороза важную роль играют не только макро- и микроэлементы, но и другие компоненты питания.

В последнее время в литературе стали появляться данные о важности белков для нормального метаболизма костной ткани. Белки являются основным компонентом органического матрикса кости. У пожилых людей должно уменьшаться количество потребления белков животного происхождения и увеличиваться количество белков растительного происхождения в фактическом рационе питания. Основным источником белков растительного происхождения является соя. Во многих исследованиях показано положительное влияние сои на метаболизм костной ткани. Кроме того, для нормального функционирования механизма всасывания кальция в тонком кишечнике необходимо достаточное поступление витамина D и жиров растительного происхождения.

Особое внимание профессор В.В. Поворознюк уделил применению комбинированных препаратов на основе глюкозамина и хондроитина при лечении пациентов с остеоартрозом крупных суставов.

Владислав Владимирович напомнил присутствующим, что согласно современной классификации препараты для лечения остеоартроза разделяют на симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетаминофен, кортикостероиды) и модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота и др.), эффект которых проявляется медленнее и продолжается по окончании их применения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что глюкозамин и хондроитин являются наиболее безопасными в плане побочных эффектов препаратами.

Профессор представил результаты мультицентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования GAIT, в котором эффективность глюкозамина гидрохлорида, хондроитина сульфата и их комбинации сравнивалась с эффективностью целекоксиба и плацебо. Было продемонстрировано, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитина сульфатом является эффективным средством в лечении выраженного болевого синдрома при остеоартрите.

В Украине под руководством профессора В.В. Поворознюка было проведено несколько исследований, посвященных определению эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс. В 2010 году при поддержке компании Bayer проведено новое мультицентровое исследование. Для его проведения было выбрано 11 городов, врачи которых выразили желание принять участие в исследовании.

Профессор В.В. Поворознюк доложил участникам конференции о предварительных результатах исследования. Целью  исследования было изучение эффективности, переносимости, безопасности препарата Терафлекс Адванс в лечении пациентов с остеоартрозом коленных суставов II–III степени по Kellgren — Lawrence с выраженным ирритативно-болевым синдромом (4 см и более по ВАШ).

Объектом исследования были 198 больных в возрасте 37–78 лет: 80 % женщин, 20 % мужчин, ИМТ 34,1 ± ± 7,6. Пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили больные, которые получали препарат Терафлекс Адванс по схеме 2 капсулы 3 раза в день в течение 20 дней. Методы обследования включали общеклиническое и нейроортопедическое обследование, рентгенографию коленных суставов в положении лежа и стоя, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Проводилось анкетирование по оценке выраженности болевого синдрома с помощью анкет Мелзака, ВАШ, определение альгофункционального состояния коленных суставов с помощью индекса Лекена, шкал Womac, оценка качества жизни с помощью EuroQol-5D.

До начала лечения проводились исследования по всем вышеупомянутым шкалам плюс исследования двигательной активности пациента (15-метровый тест, 6-минутный тест). Повторные обследования проводились через 10 и 20 дней лечения, а также после завершения периода наблюдения (30 дней), в течение которого пациенты не принимали препарат.

После завершения лечения наблюдалось существенное снижение болевого синдрома по шкале Womaс. Через 50 дней, после 30-дневного перерыва, эффект от действия препарата сохранялся. По ВАШ на 10-й день лечения наблюдалось существенное снижение боли, которое сохранялось и после отмены препарата. В течение изучаемых 30 дней после отмены препарата сохранялось значительное снижение болевого синд­рома.

Боль при остеоартрозе приводит к скованности, имеются выраженные функциональные нарушения. Благодаря наличию ибупрофена в составе препарата, Терафлекс Адванс оказывает выраженный противовоспалительный эффект. По шкале скованности уже через 10 дней наблюдалась достоверная положительная динамика, которая сохранялась длительное время. По истечении 30 дней после отмены препарата скованность была еще менее выраженной.

Оценивались функциональные возможности пациентов. Эффект был достигнут к 20-му дню лечения.

В ходе лечения препаратом Тера­флекс Адванс отмечена положительная динамика болевого синдрома, скованности и улучшение качества жизни пациентов.

Таким образом, Терафлекс Адванс способствует выраженному снижению болевого синдрома, уменьшению скованности, улучшению качества жизни у больных, страдающих остеоартрозом коленных суставов. Данное улучшение состояния наблюдалось в течение 30 дней (период наблюдения) после завершения лечения.

Особое внимание было обращено на проблему повышения безопасности комбинации хондропротекторных компонентов и НПВП. В качестве аргумента были приведены результаты исследования,  выполненного R.J. Tallarida (2003). Целью исследования было определение возможности снижения дозы НПВП в комбинации с глюкозамином для эффективного купирования болевого синдрома. Автор доказал синергизм глюкозамина в отношении анальгезирующего эффекта ибупрофена. Адекватный анальгезирующий эффект обеспечивается в 2 раза меньшей дозой ибупрофена, благодаря его сочетанию с глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом в составе Терафлекс Адванс.

К.м.н. Н.И. Дзерович продемонстрировала результаты исследования эффективности препарата Терафлекс Адванс в лечении пациентов с остеоартрозом коленных суставов. В рамках исследования изучались эффективность, переносимость, безопасность препарата в лечении пациентов с остеоартрозом коленных суставов II– III степени по Kellgren — Lawrence с выраженным ирритативно-болевым синдромом (4 см и более по ВАШ). В исследовании принимали участие 2 группы больных — основная (пациенты принимали по 2 капсулы препарата Тера­флекс Адванс 2 раза в день в течение одного месяца) и контрольная (пациенты принимали препарат Терафлекс по той же схеме). Больным проводилось общеклиническое, нейроортопедическое обследование, рентгенография коленных суставов в положении лежа и стоя, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Кроме того, определялись: оценка выраженности болевого синдрома при помощи анкет Мелзака, ВАШ; определение альгофункционального состояния коленных суставов при помощи индекса Лекена, шкал Womac; оценка качества жизни по шкале EuroQol-5D до начала лечения, через 2 недели терапии, через месяц лечения и через два месяца от начала исследования (1 месяц наблюдения). В результате исследования установлено, что препарат Тера­флекс Адванс способствует быстрому снижению болевого синдрома (через 2 недели) у больных с остеоартрозом коленных суставов. Установлено, что через месяц после прекращения приема препарата боль в коленных суставах достоверно ниже в сравнении с показателями до лечения.

Таким образом, наиболее рациональной базисной терапией пациентов с остеоартрозом коленных суставов I–III степени по Kellgren — Lawrenсe с выраженным ирритативно-болевым синдромом (4–6 см по ВАШ и больше) является последовательное назначение Терафлекса Адванс в первые 20 дней лечения, с последующим переходом на прием Терафлекса курсом не менее 3 месяцев.

Место проведения семинара стало уже традиционным. Живописная природа Украинских Карпат, насыщенная научная программа, интересные дискуссии по проблемным и неоднозначным вопросам, дружеская рабочая обстановка сделали ежегодную школу-семинар востребованным, значимым и ожидаемым событием для врачей различных специальностей.

Подготовила Татьяна Тлустова