Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (01) 2011

Если люди не научатся помогать друг другу,
то род человеческий исчезнет с лица Земли.
Вальтер Скотт

В 2010 году закончилась Всемирная декада заболеваний костно-мышечной системы; одно из ведущих мест в их структуре занимает остеопороз. Проблема остеопороза является междисциплинарной и затрагивает такие разделы медицины, как ревматология, травматология, гинекология, неврология, геронтология, педиатрия и другие. Не случайно научные мероприятия, посвященные данной тематике, пользуются большой популярностью среди врачей вышеуказанных специальностей.

По приглашению президента Австрийского общества по изучению костной ткани, заведующего отделением ревматологии госпиталя Святого Винсента, профессора медицинского факультета Венского университета Генриха Реша (Heinrich Resch) делегация украинских врачей имела возможность посетить конференцию специалистов, занимающихся проблемами нарушений минеральной плотности костной ткани, которая состоялась 26–27 ноября 2010 года в г. Вене (Австрия).

В состав делегации во главе с президентом Украинской ассоциации остеопороза, д.м.н., профессором В.В. Поворознюком вошли ведущие научные сотрудники отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, ведущие специалисты, занимающиеся проблемой остеопороза в Украине, из Ужгорода, Тернополя, АР Крым.

Помимо участия в конференции украинская делегация имела возможность посетить Госпиталь Св. Винсента, где профессор Г. Реш в течение многих лет заведует отделением. Это медицинское учреждение на протяжении столетий развивалось из маленькой клиники при одноименном монастыре. В настоящее время Госпиталь Св. Винсента продолжает сохранять тесную связь с монастырем — большинство монахинь получают медицинское образование и помогают врачам на разных этапах лечебного процесса. Древние традиции соседствуют здесь с самыми современными медицинскими технологиями и европейским комфортом. Под руководством профессора Г. Реша на базе госпиталя проводятся научные исследования, внедряются прогрессивные методы диагностики остеопороза.

Одной из важных задач, стоявших перед украинской делегацией, было подробное ознакомление с методом костной биопсии. Австрийские ученые имеют большой опыт проведения подобных исследований: в течение последних 10 лет на базе Госпиталя Св. Винсента выполнено более 600 биопсий.

Несмотря на относительную простоту техники выполнения, данный метод диагностики нарушений состояния костной ткани в Украине применяется редко. Основная сложность использования метода состоит в умении правильно интерпретировать результаты исследования биоптата, то есть необходимы высокочувствительная аппаратура и тесное сотрудничество морфолога и клинициста-остеолога.

Биопсия позволяет изучить микроструктуру кости, уточнить, какой из видов нарушений минеральной плотности костной ткани — остеопороз, остеомаляция, остеосклероз или остеофиброз — имеет место у пациента, от чего зависит тактика лечения.

Общеизвестно, что золотым стандартом диагностики остеопороза является двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA), а числовым критерием, отражающим минеральную плотность костной ткани, является Т- или Z-критерий (в зависимости от группы, к которой принадлежит пациент: женщины в постменопаузе, мужчины старше 50 лет, молодые люди, дети). В зависимости от величины Т- или Z-критерия выставляется диагноз «остеопороз», однако из этого правила есть исключения — случаи, когда результаты DXA и клиническая картина не коррелируют друг с другом. Например, у пациента имеются в анамнезе низкоэнергетические переломы при нормальном показателе Т или Z или у пациентки при значении Т менее –2,5 отсутствуют клинические проявления остеопороза. В таких случаях прояснить ситуацию помогает биопсия кости.

В присутствии врачей из Украины выполнялась биопсия подвздошной кости 34-летнему мужчине с показателем –2,8 по DXA и отсутствием клинических проявлений со стороны костно-мышечной системы. Данная процедура проводилась под местной анестезией и длилась не более 15 минут.

Как правило, биопсия выполняется в двух направлениях через один разрез. Первый образец используется для структурного анализа костной ткани (фиксируется формалином или этиловым спиртом), а второй помещается в специальную среду и направляется в лабораторию Венского медицинского университета для проведения анализа РНК.

Следует отметить, что в медицинском центре, возглавляемом профессором Г. Решем, исследованию РНК костной ткани уделяется особое внимание. Интересно, что в связи с высокой МПКТ методика исследования РНК из полученного образца значительно отличается от таковой для других тканей организма. Австрийским ученым принадлежит приоритет в разработке и усовершенствовании данной методики, позволяющей определить особенности генной экспрессии, выявить сбои в функционировании клеток костной ткани (например, именно благодаря проведенным молекулярным исследованиям удалось установить, что у мужчин с идиопатическим остеопорозом развитие заболевания начинается с нарушения активности остеобластов).

По окончании выполнения биопсии профессор В.В. Поворознюк поблагодарил австрийских коллег и отметил, что данный опыт является очень ценным для украинских врачей, так как на базе отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза планируется внедрение в практику этого метода исследования.

На сегодняшний день в фокусе внимания ученых, изучающих проблему остеопороза, находится исследование костной микроархитектоники. В связи с этим активно развиваются соответствующие методы исследования — как инвазивные, так и неинвазивные. В частности, детальный анализ структуры трабекулярной кости возможен при использовании компьютерной и магнитно-резонансной томографии с высокой разрешающей способностью.

С особенностями проведения так называемой виртуальной костной биопсии украинские специалисты ознакомились при посещении Vienna General Hospital — одной из крупнейших медицинских клиник Европы. В распоряжении клиники Венского университета — самые современные медицинские технологии и высокотехнологичное оборудование. Так, метод виртуальной костной биопсии — Xtreme CT или HR-pQCT (high resolution peripheral quantitative CT) — позволяет изучать микроструктуру кости in vivo. В результате специалисты имеют возможность неинвазивно и при минимальном облучении пациента оценивать состояние кортикального и трабекулярного слоев, выявлять различные нарушения костной микроархитектоники. Конечно, виртуальная биопсия, в отличие от реальной, не позволяет исследовать обменные процессы в кости или определить особенности генной экспрессии. Вместе с тем данный метод обладает целым рядом преимуществ. Так, неинвазивность и быстрота проведения (не более 3 мин) позволяют применять виртуальную биопсию у большого количества пациентов, причем независимо от их возраста и сопутствующей патологии. Специальная компьютерная программа, обрабатывая полученные изображения, помогает оценить структуру костных трабекул и состояние костной ткани в целом (в частности, определить остеопению, остеопороз, обнаружить участки остеонекроза). Данный метод также удобен для оценки результатов терапии остеопороза, так как позволяет сравнить состояние трабекул в одном и том же участке скелета до и после лечения. В настоящее время ученые Венского медицинского университета работают над созданием диагностического атласа, в котором будут классифицированы разные виды нарушений костной микроструктуры при тех или иных патологиях скелета. Подобные исследования требуют участия большого количества пациентов и были бы невозможны с использованием инвазивных методик.

Еще один полезный, познавательный и интересный подарок украинским коллегам преподнес профессор H. Broll — он организовал и провел экскурсию по возглавляемому им Институту ревматологии и реабилитации. В структуру Института входят амбулаторные ревматологическое и реабилитационное отделения и отделение физиотерапии.

«Философия лечения на базе нашего Института заключается в том, что в течение первого дня после поступления пациент должен пройти полное клиническое обследование, включая биохимические, иммунологические методы, ЭКГ, денситометрию, и получить программу реабилитации, которую будет выполнять под присмотром опытных инструкторов», — рассказывает профессор H. Broll, с удовольствием демонстрируя лаборатории, кабинеты, оснащенные приборами для проведения инструментальных исследований, процедурные кабинеты, оснащенные по последнему слову техники.

«Приятно отметить, что большинство из тех аппаратов, которые мы видим здесь, есть и у нас, в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза, что свидетельствует о возможностях проведения диагностики остеопороза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата в Украине на современном уровне», — говорит профессор В.В. Поворознюк.

Отдельным подразделением Института ревматологии и реабилитации является так называемый «Горячий источник» (Therme Wien) — огромный комплекс, включающий в себя 25 бассейнов с термальной водой, сауны, фитнес-центр, салон красоты, библиотеку, кинозал, зону для релаксации. Здесь пациентам доступны бальнеотерапия, лечебный массаж, электротерапия, а всем желающим (и взрослым, и детям) предоставляется возможность приятно и с пользой для здоровья провести время, пользуясь инфраструктурой Therme Wien.

Не менее интересным и полезным было участие в работе конференции, посвященной проблемам остеологии. Научная программа была рассчитана на 2 дня, в течение которых ведущие специалисты в области остео­логии из Австрии, Германии, Нидерландов знакомили присутствующих с результатами последних исследований, посвященных проблемам остеопороза и других нарушений метаболизма костной ткани.

Значительная часть программы второго дня была посвящена докладам ученых из Украины. Важно, что все доклады наших специалистов были сделаны на английском языке.

Профессор В.В. Поворознюк акцентировал внимание присутствующих на том, что во всем мире в последние годы проблема остеопороза обрела наибольшую актуальность в связи с постарением населения, в том числе увеличением числа женщин в постменопаузальном периоде. В странах Европы затраты на лечение пациентов с остеопоротическими переломами составляют 31 биллион евро в год, в США — 13 биллионов долларов в год. И эти цифры с каждым годом будут увеличиваться параллельно увеличению числа людей пожилого возраста. Так, в 1990 году в мире насчитывалось 323 миллиона лиц старше 65 лет; по прогнозам, к 2050 году их число будет составлять 1,55 биллиона.

В настоящее время в украинской популяции 34 % составляют люди старше 50 лет, 18 % — старше 60 лет и 2,7 % — старше 80 лет; таким образом, проблема остео­пороза и нарушения минеральной плотности костной ткани в Украине весьма актуальна.

Профессор В.В. Поворознюк привел результаты исследований состояния минеральной плотности костной ткани у детей, подростков и взрослых в Украине с учетом пола, возраста и региона проживания. Была представлена динамика этих показателей через 1, 3 и 5 лет наблюдения. Основные выводы заключались в следующем: число пожилых людей в Украине с каждым годом увеличивается, при этом отмечается увеличение числа случаев развития остеопороза, и данная патология приобретает масштабы эпидемии. Огромное медико-социальное значение имеет проблема постменопаузального остеопороза — основной причины переломов бедренной кости у женщин в пожилом возрасте.

Украинская ассоциация остеопороза активно работает в направлении изучения и улучшения диагностики данного заболевания, исследования эффективности и применения современных методов лечения остеопороза — стронция ренелата, золедроновой кислоты и других бисфосфонатов, кальция, витамина D и активных метаболитов витамина D.

О влиянии питания на состояние минеральной плотности костной ткани в украинской популяции рассказала главный научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, вице-президент Украинской ассоциации остеопороза д.м.н. Н.В. Григорьева. Сбалансированный пищевой рацион играет важную роль в обеспечении нормальной плотности костной ткани и является одним из ключевых звеньев в профилактике переломов у пациентов с остеопорозом. В ряде клинических исследований продемонстрировано, что в формировании пика костной массы и снижении риска переломов одна из ведущих ролей отводится кальцию, однако не только кальций, но и белки, фосфор, магний, витамин D и калий являются важными составляющими в обеспечении нормального состояния костной ткани. На базе отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины было проведено исследование оценки влияния пищевого рациона и отдельных его компонентов на минеральную плотность костной ткани и развитие остео­поротических переломов в украинской популяции. В исследовании приняли участие 375 детей в возрасте 10–16 лет (учитывались пол, возраст, регион проживания (центральная, северная или южная часть страны) и место жительства (город или сельская местность)) и 205 женщин в постменопаузе в возрасте 50–79 лет (учитывались возраст, длительность постменопаузального периода, исходное состояние костной ткани).

Анализ пищевого рациона участников исследования показал, что как у детей, так и у женщин в постменопаузе отмечается низкий уровень потребления основных элементов, обеспечивающих нормальную минеральную плотность костной ткани (кальций, витамин D и др.), и данная тенденция не зависит от возраста, региона и места проживания. Только у 3,2 % женщин содержание кальция в пищевом рационе превышало 1000 мг/сутки, более чем у половины оно составило менее 400 мг/сутки. Также показано, что в рационе, дефицитном по содержанию кальция, как правило, имеет место дефицит и других микроэлементов. Тем не менее не было выявлено какой-либо взаимосвязи между уровнями минеральной плотности костной ткани и суточного потребления основных нутриентов. Уровень потребления некоторых пищевых веществ (белки, волокна, Na, Cl) был выше у постменопаузальных женщин, имеющих переломы в анамнезе.

Следует отметить, что важность витамина D и кальция в профилактике нарушений минеральной плотности костной ткани подчеркивалась многими докладчиками, выступавшими в ходе конференции. Акцентировалось внимание на неспецифичности симптомов недостаточности витамина D в организме, в связи с чем она нередко остается недиагностированной и нелеченой.

Распространенности дефицита и недостаточности витамина D у людей различного возраста в разных регионах Украины и факторам, ассоциированным с низким уровнем витамина D в организме, был посвящен доклад к.м.н. Н.И. Балацкой. В исследовании, проводимом под руководством профессора В.В. Поворознюка, у 524 пациентов, проживающих в различных регионах Украины, определяли уровни 25-гидроксивитамина D, паратгормона в крови, уровни потребления витамина D и кальция, а также проводили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбцио­метрию. Дефицит витамина D установлен у 55,6 % участников исследования, недостаточность витамина D — у 40,3 %. При этом у мужчин уровень 25-гидроксивитамина D был достоверно выше, чем у женщин. Достаточное потребление витамина D отмечалось лишь у 5,5 % людей, кальция — у 2,1 %. В ходе исследования была установлена выраженная корреляция между уровнями 25-гидроксивитамина D и паратгормона, особенно в возрастной группе 50–59 лет. Также отмечалась выраженная корреляция между уровнями 25-гидроксивитамина D и минеральной плотностью костной ткани. Таким образом, проблема дефицита витамина D и кальция является достаточно актуальной в Украине. Помимо низкого уровня активного метаболита витамина D в организме, имеет место недостаток поступления витамина D, кальция с пищей, что в совокупности отрицательно влияет на минеральную плотность костной ткани.

Рассматривая вопросы своевременной диагностики остеопороза, старший научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, секретарь Украинской ассоциации остео­пороза к.м.н. Н.И. Дзерович остановилась на возможностях различных опросников для выявления пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза или его осложнений, в частности переломов. Одним из таких является минутный тест на наличие остеопороза, предложенный Международным обществом остеопороза (The IOF one-minute osteoporosis test). Тест состоит из 10 вопросов о факторах риска развития остеопороза (наличие остеопороза у родственников, переломов, отсутствие месячных в анамнезе, прием глюкокортикоидов, алкоголя, курение, уменьшение роста, возраст начала менопаузы). Если хотя бы на один вопрос получен утвердительный ответ, женщина находится в группе риска развития остео­пороза. Наиболее информативными для определения факторов риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе являются следующие вопросы: «Были ли у вас переломы, обусловленные минимальной травмой или падением?», «Принимаете ли вы препараты группы глюкокортикоидов более 3 месяцев?» и «Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?»

Доклад к.м.н. В.М. Вайды (Ужгородский национальный университет) был посвящен изучению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, имеющих остеопоротические переломы. Было показано, что низкая минеральная плотность костной ткани в различных участках скелета является предиктором развития остеопороза.

По окончании конференции профессор Г. Реш выразил надежду, что сотрудничество австрийских и украинских врачей, занимающихся проблемами остеологии, станет доброй традицией. В ходе заключительного ужина, на котором врачи из Украины и их венские коллеги в неформальной обстановке могли обсудить профессиональные вопросы, звучало много теплых слов. Профессор В.В. Поворознюк отметил, что, хотя в совместной работе сделаны пока только первые шаги, уже удалось осуществить некоторые планы. За 1,5 года сотрудничества профессор Г. Реш посетил несколько конференций, организованных Украинской ассоциацией остеопороза, и имел возможность выступить на них с докладами.

Профессор Г. Реш вручил В.В. Поворознюку официальное письмо-приглашение для 8 сотрудников Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза с разрешением стажировки в клинике внутренней медицины госпиталя Святого Винсента в 2011 году. Таким образом, дружба и сотрудничество профессора Г. Реша и профессора В.В. Поворознюка переросла в сотрудничество Австрийской и Украинской ассоциаций, занимающихся проблемами остеопороза и другими нарушениями метаболизма костной ткани. Совместная работа австрийских и украинских специалистов в области патологии костно-мышечной системы набирает обороты, и впереди много планов.

Профессор Г. Реш и его сотрудники составили программу пребывания украинской делегации в Вене таким образом, что удалось выделить время не только для учебы и работы, но и для знакомства с этим удивительным городом. Ведь, как отметил профессор Г. Реш, Вена — это не только наука, но и прежде всего музыка, архитектура и искусство. Свои двери гостеприимно распахнули зимняя резиденция австрийских Габсбургов Хофбург, дворец Шенбрунн, собор Святого Стефана, музей Альбертина, Венская опера. А украшенные по-новогоднему улицы, витрины и шумные рождественские базары на городских площадях напоминали о предстоящих зимних праздниках.

Возвращаясь домой, все участники украинской делегации отметили высокий уровень проведенной конференции, поблагодарили профессора Г. Реша за предоставленную возможность получить полезные знания, выразили надежду на дальнейшее длительное и продуктивное сотрудничество.

Подготовили Наталия Куприненко(Издательский дом «Заславский»),
Катерина Котенко(Издательский дом «Здоровье Украины»)