Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (355) 2011 (тематический номер)

Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза (ТБ) является исключительно сложной медицинской проблемой. Больные сочетанной ВИЧ-ТБ-инфекцией должны принимать несколько антиретровирусных препаратов и несколько противотуберкулезных лекарственных средств. При этом основной противотуберкулезный препарат, рифампицин, оказывает значительное влияние на фармакокинетику антиретровирусных препаратов. Он стимулирует печеночный фермент CYP3A4, который ускоряет расщепление ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Таким образом, на фоне приема рифампицина могут наблюдаться эпизоды, когда концентрация ИП и ННИОТ в плазме крови значительно ниже лечебной. Это, в свою очередь, может приводить к рецидивам репликации ВИЧ. Особенно опасным данное лекарственное взаимодействие является для детей с сочетанной ВИЧ-ТБ-инфекцией, так как обе инфекции протекают у них тяжелее, чем у взрослых больных. Международная группа ученых во главе с Dr. Zanoni провела исследование с целью оценки влияния рифампицина на вирусную нагрузку (ВН) детей, одновременно получающих антиретровирусную (АРТ) и противотуберкулезную терапию.

Методы и ход исследования

Ученые провели ретроспективное когортное исследование педиатрических (в возрасте до 18 лет) больных, начавших антиретровирусную терапию в двух центрах Квазулу Натал (Южная Африка). Они про­анализировали предикторы вирологической неудачи АРТ, включая одновременное противотуберкулезное лечение. Анализ был произведен на основании данных медицинских карт. Участники когорты получали стандартную АРТ: до 3 лет — лопинавир/ритонавир, ставудин и ламивудин. Принимая во внимание возможное лекарственное взаимодействие, часть детей до 3 лет с ВИЧ-ТБ получали либо «двойную дозу» лопинавира/ритонавира, либо «суперусиленный» лопинавир, то есть лопинавир и ритонавир в отношении 1 : 1. Вирусной супрессией считался уровень РНК ВИЧ  < 400 копий/мл. Исследователи использовали метод логистической регрессии для того, чтобы оценить влияние одновременного противотуберкулезного лечения на вирусную супрессию через 6 и 12 месяцев от начала АРТ.

Результаты

В исследование были включены 1029 детей в возрасте до 18 лет, начавших АРТ в одной из клиник-участниц. Медиана возраста инициации АРТ была 5,1 года. Две трети когорты получали ННИОТ-содержащий режим АРТ, а треть — ИП-содержащий режим. На момент инициации АРТ у детей отмечалась выраженная иммуносупрессия: медиана числа CD4-клеток — 283, процент — 9. 609 (59 %) детей имели какое-либо упоминание о ТБ в истории болезни, а 373 (36 %) — получали противотуберкулезную терапию одновременно с АРТ. При этом только у 55 детей ТБ был бактериологически подтвержден. Согласно местным рекомендациям, дети с легочным ТБ получали рифампицин, изониазид и пиразинамид в течение 6 месяцев, а дети с внелегочными формам ТБ — рифампицин, изониазид, пиразинамид и этионамид в течение 9 месяцев.

В целом в когорте наблюдалась высокая эффективность АРТ. Вирус­ная супрессия была зарегистрирована у 85 % детей через 6 месяцев АРТ и у 87 % — через 12 месяцев. Исследователи определили, что одновременная противотуберкулезная терапия значительно снижала вероятность вирусной супрессии как через 6, так и через 12 месяцев терапии. Вирусная супрессия имела место через 6 месяцев терапии у 79 % детей, получавших противотуберкулезную терапию, и у 88 % — не получавших противотуберкулезную терапию (р = 0,0003). Через 12 месяцев терапии эти показатели составили соответственно 85 и 90 % (р = 0,16). Стратификация по типу начального режима АРТ показала, что у детей, получавших ННИОТ-содержащий режим АРТ и противотуберкулезную терапию, частота вирусной супрессии не отличалась от таковой у детей, не лечившихся от ТБ (через 6 и 12 месяцев, р = 0,14 и р = 0,4). При этом в подгруппе детей, получавших ИП, отмечалась значительно более низкая вероятность супрессии при одновременном противотуберкулезном лечении как в 6 месяцев (63 % против 78 %,  р = 0,02), так и в 12 месяцев (78 % против 91 %, р = 0,03).

В целом у детей, получавших одновременно противотуберкулезное лечение и АРТ, при первичном ИП-режиме вероятность вирологической неудачи была значительно выше, чем при первичном ННИОТ-режиме (р < 0,0001). Исследователи не нашли различия в величине риска вирологической неудачи АРТ у детей, получавших обычные или специальные дозы ИП.

Многофакторный анализ показал следующие независимые факторы риска вирологической неудачи АРТ у детей в данной когорте: более младший возраст, ИП в составе АРТ и сочетанная ВИЧ-ТБ-инфекция.

Выводы

Исследователи отмечают значительно меньшую эффективность ИП-содержащего режима у детей, одновременно получающих противотуберкулезную терапию. При этом не помогало и специальное дозирование ИП, применявшееся у таких детей. Как известно, у детей до 3 лет ИП являются обязательной составляющей АРТ, так как считается, что у них существует большая вероятность резистентности к ННИОТ после профилактики вертикальной передачи ВИЧ. Однако в отношении детей с сочетанной ВИЧ-ТБ-инфекцией данные рекомендации нуждаются в пересмотре, считают авторы исследования.