Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Последние десять лет демографическая ситуация в Украине характеризуется снижением рождаемости и увеличением смертности, что приводит к негативному показателю прироста населения. Установлено, что на каждую тысячу обследованных детей только 11 являются практически здоровыми. В среднем на одного ребенка приходится 2,5 заболевания. Детская смертность остается высокой, достигая 13–14 ‰, а основной удельный вес среди умерших детей составляют новорожденные дети с перинатальной патологией [17]. Одной из серьезных проблем современной медицины является увеличение количества новорожденных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) [29]. Значимость данной патологии определяется ее большим удельным весом в неонатальной заболеваемости и смертности. По данным разных авторов, частота этого синдрома составляет от 12 до 36 % [10, 21, 24, 31]. Исследования Г.М. Дементьевой выявили, что новорожденные с ЗВУР составляют среди всех новорожденных с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) 30,1 %, а в общей популяции — 67,4 на 1000 родившихся живыми в срок и 179,5 на 1000 родившихся преждевременно [7, 10].

В литературе можно встретить огромное количество терминов: «задержка утробного развития», «внутриутробная задержка развития», «гипотрофия плода», «ретардация плода», «маленький к гестационному возрасту» и др. В МКБ-10 все указанные выше термины рубрика Р05 объединяет понятием «замедленный рост и недостаток питания плода» [21, 26].

Термин «задержка внутриутробного развития» подразумевает патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10 % центиля при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста [28, 30].

Нарушение развития плода является одной из наиболее частых причин снижения адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемости, нарушения нервно-психического развития ребенка. Перинатальная смертность при ЗВУР достигает 80–100 % [19].

Вероятность летального исхода у маловесных детей в 35–37 раз выше, чем у доношенных с физиологической массой тела. Смертность во многом зависит от массы тела при рождении. Так, при массе 500–700 г смертность составляет 56 %, при массе 751–999 г — 48 %, а при массе 1000 г — 40 %. Максимальная смертность маловесных детей отмечается на 1-й неделе жизни [18].

Согласно рекомендациям ВОЗ, вес детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, обозначается как малый вес при рождении. При этом среди детей с малой массой тела при рождении выделяют три группы:

1) новорожденные до 37 недель гестационного возраста с соответствующим данному сроку гестации ростом — недоношенные новорожденные с ростом и массой тела, соответствующими сроку гестации;

2) новорожденные до 37 недель гестационного возраста и маленькие для данного срока гестации — недоношенные новорожденные с ЗВУР;

3) новорожденные после 37 недель гестации и маленькие для данного срока гестации — доношенные новорожденные с ЗВУР [24, 30].

Условно этиологические факторы, приводящие к ЗВУР, можно разделить на 4 группы. К первой группе относятся материнские факторы — гипертония, индуцированная беременностью; прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 недели (имеется четкая корреляция между массой тела матери, прибавлением массы во время беременности и массой плода) [12]; отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста); пороки сердца (у женщин с ревматическими пороками сердца ЗВУР плода наблюдается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых матерей) [5]; недостатки питания во время беременности (резкий дефицит белков, витаминов, цинка, селена и других микроэлементов); наличие вредных привычек у матери — курение (беременные, выкуривающие более 20 сигарет в день, имеют прирост массы плода в среднем на 533 г меньше по сравнению с некурящими женщинами), алкоголизм (ежедневное употребление в среднем 28,5 мл алкоголя до беременности и в ее ранние сроки уменьшает массу плода при рождении на 91 г, а употребление того же количества алкоголя в поздние сроки беременности приводит к снижению массы плода на 160 г), наркомания; короткий срок между беременностями (менее 2 лет) [5, 30]; многоплодная беременность (беременность двумя и более плодами может сопровождаться ЗВУР плода в 15–50 % случаев) [24]; молодой возраст матери; заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и легких у матери; гемоглобинопатии; сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями; ожирение; болезни соединительной ткани; длительный бесплодный период; выкидыши в анамнезе; рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях; гестозы; прием некоторых лекарственных средств (антиметаболитов фолиевой кислоты, бета-блокаторов, противосудорожных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия, тетрациклинов и др.) [4, 26]. Отмечено отрицательное влияние на рост плода вибрационных, ультразвуковых, производственных факторов, перегревания, охлаждения, психических стрессов. У ряда женщин причинами возникновения ЗВУР плода могут быть аномалии конституции, половой и общий инфантилизм вследствие неполноценности адаптационных реакций материнского организма в ответ на развивающуюся беременность [5].

Пренатальные инфекции также приводят к ЗВУР и составляют около 10 % среди причин этой патологии. Заболевание краснухой приводит к ЗВУР плода в 60 % случаев. Возникновение ЗВУР плода связано со снижением числа клеток и их митотической активности в различных органах плода. Вирус краснухи поражает эндотелий мелких сосудов, что приводит к некротическим изменениям эндотелия капилляров ворсинок хориона. При заболевании матери цитомегалией примерно 90 % детей рождаются с клиническими проявлениями болезни. Цитомегаловирус вызывает поражение тканей вследствие лизиса клеток и локальных некрозов. Сифилис во время беременности сопровождается спирохетемией с развитием сифилитического плацентита и поражением плода. Увеличение массы плаценты с васкулярными и периваскулярными специфическими воспалительными изменениями и сильным отеком плаценты приводит к плацентарной недостаточности и ЗВУР плода [24, 26]. Ряд авторов относят к группе материнских факторов антифосфолипидный синдром. Антифосфолипидный синдром вызывает ЗВУР плода путем образования плацентарных тромбозов и агрегации тромбоцитов, особенно при гипертензивных расстройствах [11, 24].

Ко второй группе факторов, приводящих к ЗВУР плода, относятся плацентарные факторы, т.е. факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ [9]. Это прежде всего недостаточная масса и поверхность плаценты, ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плацентит и др.), отслойка плаценты, пороки развития плаценты (как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии) [24, 30, 31]. Отмечается зависимость между развитием и ростом плода и задержкой роста беременной матки [25]. Некоторые ученые утверждают, что задержка развития плода во время беременности зависит от локализации плаценты. При низком и среднем размещении плаценты в матке увеличивается частота преждевременных родов, и дети, которые родились при этой патологии, имеют небольшую массу тела [13–15].

К третьей группе относят социально-биологические факторы — низкий социально-экономический и образовательный уровень матери; подростковый возраст (первородящие в возрасте 15–17 лет составляют группу высокого риска возникновения ЗВУР плода); проживание в высокогорной местности; в 2 раза чаще ЗВУР плода встречается в группе беременных, не состоящих в браке [4, 26, 30].

К последней группе относятся наследственные факторы — материнские и плодовые генотипы. ЗВУР плода рассматривают как одну из характерных черт трисомий по 13, 18, 21-й и другим парам хромосом. Кроме того, при ЗВУР ряд авторов отмечают трисомию по 22-й паре аутосом, синдром Шерешевского — Тернера (45, ХО), триплоидию, добавочные X- или Y-хромосомы [4, 26, 28, 30].

Для того чтобы представить характер нарушений процессов внутриутробного развития плода, следует напомнить течение нормального процесса клеточного роста. На начальном этапе рост обеспечивается за счет гиперплазии, то есть усиленного образования новых клеточных ядер, происходящего в результате митоза. В дальнейшем скорость ядерной пролиферации постепенно снижается, уступая место гипертрофическому росту, при котором происходит увеличение размеров клеток за счет накопления цитоплазмы. На завершающей стадии роста существующие клетки продолжают гипертрофироваться, а ядерная пролиферация прекращается полностью [24, 26, 28]. При раннем повреждающем действии внешних факторов отмечается уменьшение как числа, так и размеров клеток, что приводит к пропорциональной редукции размеров головки и тела плода (симметричный вариант ЗВУР, Р05.1). С другой стороны, позднее повреждающее действие, например плацентарная недостаточность, может первично уменьшить размеры клеток. Более того, в результате плацентарной недостаточности уменьшаются транспорт глюкозы плода и ее утилизация печенью, вследствие чего уменьшается окружность живота, которая отображает размеры печени. Возникает так называемый синдром сохранения мозга: шунт кислорода и питательных веществ от внутренних органов к мозгу, что обеспечивает его нормальное развитие и рост головы плода. Этот феномен получил название асимметричной ЗВУР, Р05.0 [21, 24].

Независимо от этиологии непосредственной причиной ЗВУР плода является плацентарная недостаточность, при которой за счет сосудистых изменений происходит нарушение транспорта питательных веществ (липидов, углеводов, белков и др.) и, как следствие этого, нарушается газообмен плода, что приводит к отставанию его роста и развитию ЗВУР [2, 31].

Выделяют три клинических варианта ЗВУР: гипотрофический, гипопластический и диспластический. Степень тяжести гипопластического варианта определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая — дефицит 1,5–2 сигм, средняя — более 2 и тяжелая — более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР [30].

В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная ЗВУР», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР» [26, 30].

В своем учебнике педиатрии М.В. Ерман отмечает, что на симметричный вариант ЗВУР приходится 25 % случаев, на асимметричный – 75 %. Т.М. Демина и соавт. наблюдали следующую ситуацию: 56,4 % новорожденных с ЗВУР имели гипотрофический вариант, 43,5 % — гипопластический. Интересные данные приводит И.О. Кельмансон: для разных регионов мира характерно разное соотношение определенных вариантов ЗВУР. В развивающихся странах от 67,5 до 79,1 % всех случаев приходится на гипопластический тип ЗВУР, в то время как в индустриально развитых странах на гипопластический вариант ЗВУР приходится 20–40 % [3, 4].

При гипопластическом варианте ЗВУР у детей наблюдается относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития — ниже 10 % центиля — при соответствующем гестационном возрасте. Выглядят они пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3–4). В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемического, гипогликемического, гипербилирубинемического синдромов, респираторным расстройствам, наслоению инфекции.

Диспластический вариант ЗВУР обычно является проявлением наследственной патологии (хромосомных либо геномных аномалий) или генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных влияний. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто — анемии, признаки инфекции [30]. У детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР масса тела уменьшена непропорционально по отношению к росту и окружности головы. Окружность головы и рост ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела [28]. У этих детей имеются трофические расстройства кожи (сухая, морщинистая, шелушащаяся, бледная, могут быть трещины); подкожный жировой слой истончен, а при тяжелой степени может отсутствовать совсем; тургор тканей снижен значительно; масса мышц, особенно ягодичных и бедренных, уменьшена; окружность головы ребенка на 3 и более см превышает окружность груди, швы широкие, большой родничок впалый, края его податливые, мягкие [26, 30].

Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка.

Для детей с ЗВУР характерно частое развитие осложнений. У них часто развивается асфиксия в родах вследствие плохой переносимости родового стресса. Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к утолщению гладких мышц мелких легочных артерий. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Часто у таких детей отмечается гипотермия. Нарушение терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлено сниженными запасами подкожного жирового слоя [4, 30]. Полицитемический синдром в первые дни жизни наблюдается у 10–15 % детей с малой массой при рождении. При этом гематокритное число повышается до 0,65 и более, а гемоглобин — до 220 г/л и более. Частыми симптомами полицитемии являются преимущественно периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности, респираторные расстройства, гипербилирубинемия, судороги, олигурия [30]. Также у новорожденных с ЗВУР отмечается нарушение метаболизма углеводов, поэтому они предрасположены к развитию гипогликемии. Гипотермия способствует усугублению гипогликемии [28]. У данных детей также могут иметь место гипокальциемия, гипомагниемия.

Диагностика нарушений роста и развития новорожденных предусматривает прежде всего оценку основных параметров физического развития ребенка (массы тела, роста, окружности головы, груди), пропорциональности телосложения, состояния питания (развития и распределения подкожного жирового слоя), мышечной массы, зрелости по внешним клиническим и неврологическим признакам, а также оценку церебральных нарушений, выявление аномалий и дизэмбриогенетических стигм [22, 28]. Дальнейшая диагностика производится с помощью таблицы основных параметров физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста, разработанной Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой [28] (табл. 1).

Также для диагностики ЗВУР прибегают к оценке физического развития по перцентильным таблицам [1, 23] (табл. 2, 3).

Для ЗВУР характерно, что все антропометрические показатели ниже пределов средней нормы. Средней нормой считаются показатели в интервале от 25-го до 75-го перцентиля.

Гестационный возраст можно определять по шкале Ballard. Она позволяет с точностью до 2 недель оценить гестационный возраст детей с массой тела больше 999 г и дает наиболее точные результаты при гестационном возрасте 30–42 недели. Новорожденные с ЗВУР имеют более высокую оценку по этой шкале по сравнению с недоношенными новорожденными с той же массой тела [4].

Диагноз «ЗВУР плода» является наиболее сложным в перинатальной медицине. По данным ряда авторов, более 60 % случаев ЗВУР клиническими методами не определяются. Без использования дополнительных методов обследования удается диагностировать только 25 % случаев ЗВУР. Поэтому все беременные должны проходить тщательное обследование, так как своевременная диагностика ЗВУР изменяет акушерскую тактику и позволяет в большинстве случаев избежать неблагоприятных перинатальных последствий [21].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 782 от 29.12.2005 г. обязательным является проведение ряда мероприятий. Необходимо проводить следующие биометрические методы исследования: 1) определение высоты стояния дна матки (ВДМ) во II–III триместрах беременности на основе гравидограммы; в норме до 30 недель прирост ВДМ составляет 0,7–1,9 см в неделю, в 30–36 недель — 0,6–1,2 см в неделю, в 36 и более недель — 0,1–0,4 см, отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2–3 недель при динамическом наблюдении дает основание заподозрить ЗВУР; 2) проведение ультразвуковой фетометрии, которая включает определение размеров головы, окружности живота и длины бедра, при определении несоответствия одного или нескольких основных фетометрических показателей сроку беременности проводится расширенная фетометрия и высчитываются соотношения лобно-затылочного размера к бипариетальному, окружности головы — к окружности живота, бипариетального размера — к длине бедра, длины бедра — к окружности живота; на основании проведенного ультразвукового исследования выделяют три степени тяжести ЗВУР: 1-я степень — отставание показателей фетометрии на 2 недели от гестационного срока; 2-я степень — отставание на 3–4 недели от гестационного срока; 3-я степень — отставание более чем на 4 недели от гестационного срока.

Для диагностики функционального состояния плода используются следующие биофизические методы: 1) определение биофизического профиля плода, который оценивается как сумма баллов определенных параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест (НСТ), объем околоплодных вод); 2) проведение модифицированного биофизического профиля плода, сочетающего НСТ с индексом амниотической жидкости; 3) выполнение допплерометрии скорости кровотока в артерии пуповины (отображает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление, которое играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике) [23, 27].

На основании проведенной диагностики выбирают тактику ведения данных беременных.

Особое внимание необходимо придавать выхаживанию детей с ЗВУР. Лечение и выхаживание таких детей — достаточно дорогостоящее дело, требующее больших финансовых затрат, высокой квалификации врачей и медсестер, обеспечения специализированной помощью. Однако опыт экономически развитых стран показывает, что эти затраты не являются напрасными. При условии рождения таких детей и выхаживания их в специализированных хорошо оснащенных перинатальных центрах летальность в первые 7 суток жизни составляет не более 35 %, а 54 % среди выживших не имеют серьезных последствий [8].

Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной способностью к росту, обычно имеют более неблагоприятный прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз [18]. На первом году жизни такие дети имеют значительно больший инфекционный индекс по сравнению со здоровыми детьми. Проспективными наблюдениями установлено, что отставание в физическом развитии наблюдается почти у 60 % детей, его дисгармоничность — у 80 %, задержка темпов психомоторного развития — у 42 %, невротические реакции — у 20 %. Стойкие тяжелые поражения центральной нервной системы в виде детского церебрального паралича, прогрессирующей гидроцефалии, олигофрении и др. отмечались у 12,6 % детей [6, 16, 28]. Такие дети в 1,8 раза чаще страдают рахитом, в 3 раза чаще болеют пневмонией [26].

Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Доказано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечаются низкий коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, неврологические расстройства. В конце 80-х — начале 90-х годов появились работы, в которых доказана связь ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже во взрослом возрасте, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета [30].

Таким образом, проблема ЗВУР остается актуальной в современной медицине и в силу своей социальной значимости требует дальнейших исследований в плане изучения этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики данной патологии.