Газета «Новости медицины и фармации» 5 (356) 2011

На выездном заседании Комитета экономических реформ при Президенте Украины в июне 2010 года нами были  освещены основные проблемы здравоохранения и представлена соответствующая концепция реформирования отрасли, сформулированы шесть основных операционных задач реализации концепции.

Наработки области, необходимость решения поставленных задач обусловили включение области в число пилотных регионов для апробации новой модели системы здравоохра­нения.

На сегодняшний день разработан проект Закона Украины «О проведении в Винницкой, Днепропетровской и Донецкой областях эксперимента по реформированию системы здравоохранения».

Эксперимент рассчитан на 3 года и направлен на структурно-организационное и финансово-экономическое разграничение первичного медико-санитарного уровня, вторичного специализированного и третичного высокоспециализированного уровней медицинской помощи.

Основные цели и задачи пилотных областей заключаются в апробации новой системы, выявлении рисков и отработке мер по минимизации их при внедрении реформы в стране.

На первом этапе планируется оптимизация сети и отработка новой структуры с учетом потребностей в медицинской помощи, формирование оптимального маршрута пациента и апробация механизма материального стимулирования труда медработников в зависимости от качества работы.

Задачами второго этапа являются внедрение новых принципов финансирования и отработка новых механизмов контроля качества оказания медицинской помощи.

На первичном уровне предусматривается создание центров первичной медико-санитарной помощи со статусом юридического лица, в состав которых войдут участковые подразделения поликлиник и больниц, амбулатории общей практики-семейной медицины, ФАПы.

В ходе реорганизации первичного звена фельдшерские пункты, обслуживающие менее 300 человек, предполагается закрыть, в то же время ФАПы в крупных населенных пунктах с населением более 1200 человек, а также все участковые больницы реорганизовать во врачебные амбулатории.

Центры первичной медико-санитарной помощи будут созданы на каждой административной территории в количестве, которое определит громада.

Основными функциями центра первичной медико-санитарной помощи являются:

— заключение договоров с заказчиком (органом местного само­управления) на оказание медицинской помощи;

— планирование и координация деятельности подразделений центра;

— обеспечение качества медицинской помощи и контроля за соблюдением  утвержденных стандартов;

— учетно-отчетная функция;

— финансовый менеджмент.

На примере Новоазовского района видна реорганизация, которая будет проведена на первичном уровне: население, обслуживаемое 5 ФАПами в малочисленных селах, будет передано для медицинского наблюдения в более крупные. ФАПы сел Саханка и Лебединское предполагается реорганизовать во врачебную амбулаторию. В целом в районе планируется создать один центр первичной помощи в составе отделения общей практики — семейной медицины ЦРБ, 8 амбулаторий и 16 ФАПов.

На сегодняшний день в связи с внесенными изменениями в Бюджетный кодекс в части передачи с 1 января финансирования участковых больниц, амбулаторий и ФАПов на городской и районный бюджет проводится организационная работа по переоформлению необходимой документации, в т.ч. и по изменению формы собственности.

По данным мониторинга, на начало месяца половина районов завершила работу передачи целостных имущественных комплексов учреждений здравоохранения в ра­йонную коммунальную собственность. Хочу напомнить, что определен конечный срок завершения процесса — 1 марта.

Важнейшим этапом и условием успешной реформы является оптимизация работы экстренной медицинской помощи, основная составная часть которой — служба скорой медицинской помощи.

Ее реорганизация будет проводиться путем создания сети станций скорой помощи с подстанциями и пунктами временного базирования с единой коммуникационной связью, которая позволит обеспечить доезд к пациенту в пределах десяти минут в городе и двадцати минут — в сельской мест­ности.

В области внедряется система инновационной связи «Тетрис», предусматривающая одновременное использование стационарной, мобильной телефонной связи, радиосвязи и Интернета, которая повысит возможности оперативной связи с пациентом, со старшим врачом станции и специалистами больниц интенсивного лечения, а также позволит сконцентрировать информацию относительно местонахождения каждого автомобиля с определением наиболее рационального их маршрута.

Важным компонентом реформы скорой помощи является равномерное перераспределение подразделений службы по области независимо от административной принадлежности территорий с учетом восстановления единой вертикали подчиненности и финансирования.

Основным критерием реформы экстренной медицинской помощи является своевременность прибытия к пациенту и создание условий для оказания первой медицинской помощи.

На сегодняшний день нами уже предприняты конкретные шаги:

— в г. Донецке начато внедрение новой телекоммуникационной системы связи и управления подразделениями службы скорой медицинской помощи, выполнен рабочий проект «Организация системы транкинговой служебной связи и сети VPN для станции скорой медицинской помощи», выделено необходимое помещение для установки оборудования, на 16 машинах установлено оборудование для дистанционной передачи электрокардиограмм;

— начато строительство нового помещения для областного центра экстренной медицинской помощи;

— в рамках Программы социально-экономического развития Донецкой области на 2011 год запланирована закупка 45 машин скорой медицинской помощи. Направлено письмо в МЗ Украины с ходатайством о выделении за счет централизованных поставок 20 машин скорой помощи.

Наряду с реформой первичной медико-санитарной помощи будет проводиться реорганизация и вторичной медицинской помощи.

Главной идеей реорганизации вторичного уровня является внедрение новой территориально-функциональной единицы — госпитального округа, представляющего функциональное объединение учреждений здравоохранения нескольких территорий на принципах единого медицинского пространства, с общим количеством населения от 100 до  500 тыс. человек в зависимости от плотности населения.

В соответствии с проектом Закона Украины в состав госпитального округа войдут медицинские учреждения, которые будут отличаться по интенсивности предоставления медицинской помощи, а именно:

— многопрофильная больница для интенсивного лечения с консультативно-диагностическим поликлиническим центром для предоставления круглосуточной медицинской помощи больным с острыми состояниями (например, инфаркт мио­карда, инсульт, острое кровотечение). Ресурсное обеспечение больниц этого типа требует наличия специализированного диагностического и лечебного оборудования, наличия службы реанимации и интенсивной терапии, службы экстренной диагностики для обеспечения интенсивных техно­логий;

— больница планового лечения для проведения повторных курсов терапии или долечивания хронических больных;

— больница восстановительного лечения для реабилитации больных, перенесших травмы, имеющих последствия перенесенных ранее заболеваний, с целью предупреждения инвалидности или реабилитации инвалидов, которые нуждаются в специальном оборудовании (например, физиотерапевтического, тренажеров для лечебной физкультуры);

— хоспис для предоставления медицинской и психологической поддержки, а также обеспечения наблюдения за неизлечимыми больными, с преимущественно сестринским медицинским персоналом и широким привлечением волонтеров.

Согласно статистике, из общего числа больных, обоснованно госпитализированных в стационары терапевтического профиля, 73 % нуждаются в интенсивном лечении, 14 % — в плановом лечении, 6 % — в восстановительном лечении, 7 % — в медико-социальной помощи.

В настоящее время нами проводится подготовительная работа по формированию границ и инфраструктуры госпитальных округов с учетом мощностей лечебных учреждений, кадровых, материально-технических ресурсов и особенностей каждой территории.

Окончательные выводы будут утверждены областным оргкомитетом под руководством глав облгосадминистрации и областного совета А.М. Близнюка и  А.В. Шишацкого. Соответствующее совместное распоряжение находится на утверждении.

На примере Новоазовского района можно видеть, что население, получавшее в центральной районной больнице стационарное лечение только по 6 профилям (хирургический, терапевтический, неврологический, гинекологический, педиатрический и инфекционный), сможет в созданном госпитальном округе дополнительно получать лечение еще по 12 профилям, в т.ч. высокоспециализированного уровня (противоожоговое, нейрохирургическое, гематологическое, кардиологическое лечение, микрохирургии глаза), т.е. те виды лечения, которое данное население могло получить исключительно в областных лечебных учреждениях.

Создание единого медицинского пространства даст возможность оптимизировать сеть учреждений здравоохранения, а также упростить доступ граждан ко всем уровням предоставления медицинской помощи. В пределах такого округа каждое лечебное учреждение будет функцио‑ нировать максимально эффективно, не распыляя имеющиеся ресурсы.

Один из механизмов оптимизации деятельности системы здравоохранения — это упорядочение маршрута пациента.

В условиях отсутствия четкой системы направлений между уровнями медицинской помощи пациенты часто обращаются к врачам-специалистам и госпитализируются необоснованно, минуя звено первичной помощи.

Такое бесконтрольное обращение населения в лечебные учреждения различных уровней медицинской помощи приводит к необоснованной нагрузке на более высокие уровни медицинской помощи. Это значительно снижает эффективность работы лечебных учреждений, препятствует развитию первичной помощи.

В условиях реформирования первичное обращение населения будет осуществляться исключительно к врачам центров первичной медико-санитарной помощи и службы скорой медицинской помощи.

В случае необходимости консультации специалистов или стационарного лечения врач центра первичной помощи определяет дальнейший маршрут пациента путем выдачи направлений.

За пациентом остается право выбора получения консультативно-диагностической и лечебной помощи без направлений на платной основе.

Создание четкой системы направлений пациентов и взаимодействия между разными уровнями медицинской помощи обеспечит контроль за обоснованностью использования более дорогостоящих видов диагностики и лечения.

Структурные изменения отрасли предполагают новые подходы к распределению бюджетных средств.

Финансово-экономическая перестройка системы здравоохранения предполагает: перераспределение ресурсов между учреждениями первичного, вторичного и третичного уровней оказания медицинской помощи; концентрацию бюджетных средств для оказания первичной медицинской помощи, включая неотложную — на районном/городском уровнях, для оказания вторичной, третичной и скорой медицинской помощи — на областном уровне.

Централизация средств территориальных общин на уровне районного/городского бюджета произошла с 1 января 2011 года.

Концентрация финансовых ресурсов на уровне областного бюджета должна произойти с 1 января 2012 года, что позволит осуществить структурную перестройку в рамках единого медицинского пространства, избежать необходимости заключения договоров по межбюджетным расчетам.

По видам оказания медицинской помощи (первичная, вторичная, третичная и скорая) разрабатываются 4 типовые бюджетные программы с детализацией их на подпрограммы с обязательным включением результативных показателей по каждому виду помощи.

На выполнение бюджетных программ по каждому виду помощи заключаются договоры между заказчиком медицинских услуг и ответственным исполнителем.

Бюджетные программы в сфере здравоохранения являются составляющей программно-целевого метода в бюджетном процессе.

Основная цель программно-целевого метода заключается в переходе от идеологии «содержание бюджетного учреждения» к «государственному заказу медицинских услуг». При внедрении программно-целевого метода возможно установление непосредственной связи между выделением бюджетных средств и результатами их использования, т.е. постепенно перейти к оплате медицинских услуг.

Обращаю внимание на необходимые условия для успешного проведения реформы:

1. Успешная реорганизация первичной медико-санитарной помощи, улучшение материально-технического оснащения экстренной медицинской помощи.

2. Координация и научно-методическое сопровождение эксперимента на государственном уровне.

3. Взаимодействие органов государственной власти и органов местного самоуправления на всех уровнях.

4. Решение вопросов:

— учебы и подготовки руководящих кадров к выполнению новых заданий;

— возможной переквалификации и трудоустройства медицинских работников.

5. Проведение разъяснительной работы среди медицинской общественности и населения.

6. Мониторинг и оценка результатов процесса реформирования.