Газета «Новости медицины и фармации» 5 (356) 2011

Программа школы была обширной и включала обсуждение наиболее важных проблем питания больных в критических состояниях. В первый день обсуждались основополагающие вопросы парентерального питания. Профессор кафедры анестезиологии и реанимации Российского университета дружбы народов, президент Российского общества парентерального и энтерального питания доктор медицинских наук А.Е. Шестопалов выступил с докладом «Парентеральное питание — современное состояние проблемы». Вопрос парентерального питания достаточно сложный. Более 50 % больных, поступающих в стационар, имеют нутритивную недостаточность. Большую роль играют социально-экономические факторы, наличие хронических заболеваний. У больных, находящихся в стационаре, частота развития нутритивной недостаточности составляет: в хирургии — 27–48 %, терапии — 46–59 %, педиатрии — 27–57 %, ортопедии — 39–45 %, онкологии — 46–88 %, инфектологии — 59 %, пульмонологии — 33–63 %, гастроэнтерологии — 46–60 %, у больных, находящихся на гемодиализе, — 31–59 % (ESPEN, 2000, 2006).

Говоря о нутритивной недостаточности, нельзя не упомянуть о ее последствиях, что требует проведения своевременной и адекватной ее коррекции. В первую очередь это развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических, вторичного иммунодефицита, нозокомиальных инфекций (пневмонии, уроинфекции), вторичной полиорганной недостаточности. Сохраняющаяся нутритивная недостаточность требует длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре в целом, проведения длительной ИВЛ, увеличивает затраты на лечение пациента, потребность в лекарственных средствах (R. Barton, 1994; J. Takala, 1996). Больные в тяжелом состоянии не способны усваивать обычную пищу на фоне резкого возрастания потребности в энергии и белке. В Европе даже появился термин «госпитальное голодание», так как больные, находящиеся в хирургическом стационаре, в течение 8–10 суток теряют до 15–20 % массы тела. Именно в этом случае ставится вопрос о проведении искусственного (энтерального, парентерального) питания с применением специальных смесей. Появилось понятие нутриционного ухода, которое подразумевает коррекцию метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма.

Современная концепция нутритивной поддержки предусматривает ее раннее начало — в течение первых 24–36 часов (более эффективно, чем позднее; уровень доказательности В), ранний переход на энтеральное питание, «метаболическое лечение» синдрома кишечной недостаточности как ведущего фактора в развитии и поддержании полиорганной недостаточности и лимитирующего возможности энтерального питания; питание должно быть адаптировано к функциональному состоянию органов пищеварения и органной (полиорганной) патологии. Cегодня уже не рассматривается какой-то один метод или одна смесь, сегодня на разных этапах лечения применяют различные подходы (парентеральный, энтеральный, смешанный) с использованием разных смесей, содержащих фармаконутриенты, нутритивная ценность и объем которых зависят от тяжести метаболических расстройств и степени поражения ЖКТ.

В целом, говоря о парентеральном питании, необходимо остановиться на его преимуществах. На современном этапе парентеральное питание позволяет скорригировать гиперметаболическую реакцию организма на стресс, полностью устранить или сократить проявления питательной недостаточности, обусловленной травмой, хирургическим вмешательством, заболеванием.

Профессор кафедры анестезиологии и реанимации ДМА Л.А. Мальцева прочитала доклад «Парентеральное питание: состояние вопроса в настоящее время и перспективы на будущее». Современные парентеральные смеси должны содержать основные фармаконутриенты в суточной дозе в сбалансированной пропорции. Жировые эмульсии должны быть составной частью парентерального питания для обеспечения энергией и эссенциальными жирными кислотами пациентов, длительно пребывающих в ОРИТ. Это ассоциируется с сокращением сроков пребывания больного в ОРИТ.

Метаболические осложнения парентерального питания были представлены в докладе к.м.н., старшего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Блохина О.А. Обуховой. Как известно, метаболические осложнения могут возникать как в ранней, так и в поздней фазе системного воспалительного ответа. Зачастую они развиваются вследствие того, что сам врач недостаточно тщательно оценил клиническую ситуацию и возможные последствия у каждого пациента. У пациента не должно быть водно-электролитных расстройств, более того, врач должен представлять, какой объем питательной смеси исходя из количества калорий, белка, витаминов и микроэлементов необходимо ввести больному. Пренебрежение этими требованиями приводит к различным негативным последствиям. Нельзя забывать, что парентеральное питание — это лечение, во время которого необходим тщательный клинико-лабораторный мониторинг. К метаболическим нарушениям при проведении парентерального питания относят изменения уровня глюкозы (гипер- и гипогликемия), развитие гиперосмолярного синдрома и гиперхлоремического ацидоза, дефицит или избыток основных электролитов, развитие гепатотоксичности, гиперволемии, гипертриглицеридемии.

Условно метаболические осложнения подразделяют на дефицитные и острые состояния. К дефицитным состояниям относят дефицит электролитов, микроэлементов, витаминов, эссенциальных жирных кислот, особенно при назначении двухкомпонентного питания, а также гиповолемию.

Рекомендации ESPEN с целью предотвращения развития метаболических осложнений предлагают использование стандартных форм полного трехкомпонентного парентерального питания с добавлением поливитаминных комплексов, электролитов и микроэлементов (при необходимости).

Профессор Института общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН С.А. Гусаренко прочитал лекцию «Оптимизация питательного статуса у больных в критических состояниях». Несмотря на несомненные преимущества энтерального питания в интенсивной терапии, которые были продемонстрированы в последние годы, парентеральное питание сохраняет свою значимость у больных, особенно находящихся в критическом состоянии. Во всех европейских странах созданы ассоциации энтерального и парентерального питания, создаются международные консенсусы — Рекомендации Американской ассоциации по парентеральному питанию, Рекомендации Европейской ассоциации по парентеральному питанию, проводятся образовательные программы и функционируют школы по нутритивной поддержке. В России таких школ, где проводится обучение врачей на русском языке основам парентерального питания, три.

Свой взгляд на значение парентерального питания в комплексной терапии острого панкреатита и его гнойно-некротических осложнений представил заведующий кафедрой общей хирургии ЛГМУ, доктор медицинских наук, профессор В.П. Андрющенко. Он отметил, что при раннем назначении энтерального питания отмечается более быстрое очищение зоны поражения и исчезновение некротических очагов в поджелудочной железе, более быстрое формирование грануляционной ткани. Однако на практике не всегда удается обеспечить длительное функционирование зонда, через который проводится энтеральное питание, а у больных старших возрастных групп при этом повышается риск легочных осложнений. Установка еюностомы — также оперативное вмешательство, которое сопряжено с риском осложнений. Поэтому у хирургических пациентов проведение парентерального питания имеет несомненные преимущества по сравнению с энтеральным.

В ходе обсуждения возникла дискуссия, во время которой все участники имели возможность обсудить интересующие их вопросы с ведущими специалистами в области интенсивной терапии и перенять их опыт.

В завершение научной программы первого дня школы компанией Baxter была проведена презентация парентерального питания — ОлиКлиномель, зарегистрированного теперь и в Украине. Система для парентерального питания ОлиКлиномель состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй — раствор аминокислот и электролитов, в третьей — раствор глюкозы с кальцием.

В европейских странах зарегистрировано около 32 видов ОлиКлиномеля, в Украине и России — ОлиКлиномель N 4 — для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 — для введения в центральную вену.

В состав ОлиКлиномеля входит жировая эмульсия на оливковом масле — Клин­Олеик, 80 % которого составляет олеиновая кислота, 20 % — w6-полиненасыщенные жирные кислоты. Согласно международным рекомендациям по жировым эмульсиям, они должны быть полностью сбалансированы по незаменимым жирным кислотам, моно-, поли- и ненасыщенным жирным кислотам. Кроме того, Клин­Олеик — это иммунонейтральная жировая эмульсия, которая не стимулирует и не подавляет иммунный ответ.

Преимущества метода «три в одном»: равномерное поступление и усвоение всех нутритивных компонентов, лучшее усвоение и переносимость жировых эмульсий при круглосуточном введении методом «три в одном» по сравнению с флаконной методикой, возможность добавления витаминов и микроэлементов, снижение риска развития катетерного сепсиса, возможность проведения питания через центральную или периферическую вену (по показаниям), а также удобство и простота применения, экономически менее затратная технология, меньшая частота метаболических осложнений. Использование метода «три в одном» обеспечивает равномерное и непрерывное поступление основных фармаконутриентов в организм пациента.

На сегодняшний день четко показано, что специальное парентеральное питание рекомендовано не более чем 20 % пациентов. Всем остальным стандартное парентеральное питание с применением системы «три в одном» адекватно обеспечивает энергетические и пластические потребности.

Во второй день конференции обсуждались актуальные вопросы инновационных технологий парентерального питания. Руководитель лаборатории физио­логии критических состояний Института общей реанимации им. В.А. Неговского РАМН профессор Ю.В. Марченков представил доклад «Особенности нутритивной поддержки больных с дыхательной недостаточностью»; «Нутритивная поддержка в интенсивной терапии: современные концепции и возможности» освещены в лекции старшего ординатора отделения интенсивной терапии Ровенской центральной районной больницы (Украина) В.В. Пирог.

Все участники школы получили сертификаты и портфели с материалами школы.

Подготовила Галина Бут