Газета «Новости медицины и фармации» 5 (356) 2011

Статья для гурманов. Ниже мой аналитический «груз» о реформе медицины, реальных и иллюзорных отношениях вокруг охраны здоровья.

Сразу скажу:

1. Удивляет, как отечественной системе охраны здоровья удается лечить и спасать людей.

2. Часто говорят о глобализации мира, проблемах, угрозах, возможностях и т.д. и т.п. То есть речь о том, что мир стал другим, масштабные перемены и социальные явления охватили весь мир и наша страна не может избежать этих влияний, как положительных, так и отрицательных. Однако большинство предложений, оценок экспертов, реакций медицинской общественности основываются на позиции как будто изолированного государства или заблуждения в том, что законы развития сообществ во всем мире якобы могут подчиниться приказам и т.д.

3. Государство Украина я хочу видеть сильным и процветающим, а не так, как те, которые отводят ей место на задворках цивилизации! Заметим, так говорят многие, в том числе исполнительная и законодательная власть, однако через реальные действия или предложения иногда просматриваются спрятанные в глубинах подсознания несколько иные взгляды на будущее и перспективы страны.

Поэтому уверен, все согласятся с тезисом: наши сограждане должны рассчитывать не на некий суррогат от экспортированных революций и якобы эффективных систем медобеспечения, а достойны лучшего медицинского обслуживания.

Конечно, здесь слово «революция» использовано для остроты эффекта, хотя ситуация в охране здоровья действительно революционная, и если не экспорт, то импорт некоторых элементов оказания медицинской помощи четко просматривается. При этом часто используется тезис, что это широко используется там, следовательно, лучшее, и потому поможет решить основные проблемы у нас. Для простоты я даже допущу, что нашли такую хорошую импортную систему. Но, с одной стороны, ее нужно финансировать так же, как и там, т.е. на порядки больше, чем у нас. Вопрос, есть ли эти деньги, для большинства ежедневно практикующих медиков риторичный. С другой стороны, совокупность законодательных норм, т.е. всей системы, должна быть схожая (а не один-два закона или подзаконный акт).

И это еще одна глобальная ключевая проблема. При такой экспортно-импортной операции не учитывается наше законодательство и реальные сложившиеся вокруг медицины общественные отношения. Это все равно, что пересадить орган от несовместимого по антигенам донора. Для такой ситуации сказать, что затрат и проблем много, значит ничего не сказать, а результат всегда один — донор без органа, сам орган погиб, реципиент обречен!!! Именно несоответствие законодательной базы и реальных отношений, нежелание привести их к общему знаменателю, является причиной множества уголовных дел в отношении докторов, в том числе наиболее громких.

Заметим, что ряд планируемых нововведений вместо решения социальной проблемы усугубляет ее и (или) создает еще несколько. В частности, самое простое — обеспечение медикаментами и питанием сегодня скорее на плечах больного и его родственников, чем на государстве. Это знает каждый врач, медсестра, пациент. Сопоставьте цены на лекарства и продукты с количеством денег, выделяемых в сутки на одного больного. Как только стационарную периферию начнут сокращать (т.е. будет один стационар определенного типа на несколько районов или небольших городов), эта проблема и потребность в деньгах, необходимых для ее решения, начнут расти, как снежный ком. То есть в реальности здесь нет никакой экономии, и не понимать это могут только те, кто далек от нашей действительности, т.к. вместо нескольких гривен в день на одного стационарного больного нужно будет выделять сотни и тысячи. И таких примеров много. Вот еще один. Несколько больниц закрыли, медперсонал сократили, в другом месте открыли лечебное учреждение и теперь там вакансии. Но какой врач, тем более медсестра и санитарка, за какие шиши и за какими такими коврижками поедет работать в соседний город, район? Конечно, если шиши и коврижки будут соизмеримы с затратами — тогда, конечно, да, а так нет.

Здесь можно добавить еще и расчеты по логистике. К примеру, во сколько раз вырастут расходы на транспортировку больного, на проезд родственников к больным (которые везут пищу, препараты, медицинские расходные материалы), персонала, чтобы добраться до работы, какие новые маршруты пустить, сколько автобусов закупить для обслуживания только этой категории, т.е. медиков и посетителей больных. А ведь ездят и ходят каждый день миллионы. А это в будущем не только дополнительно стертые шины и разбитый асфальт, «съеденный» бензин, газ, электроэнергия, это еще от 2 до 10 часов дополнительно отобранного времени у участников вынужденных путешествий, если не ежедневно, то через день. Конечно, некоторым коммерсантам это выгодно. А людям, а работодателям, а государству в целом??? И где экономия энергетических ресурсов? А вдруг резко возрастет цена на топливо или катаклизм какой??? Многие думают, вопросы решит семейный врач. И вот, кстати, еще противоречие: на создание и оборудование семейных амбулаторий требуется больше денег, чем на модернизацию ныне существующей системы. Семейная медицина державе обойдется дороже, чем оказание помощи через поликлиники на одинаковом уровне. Это видно, если реально посчитать все расходы. К примеру, учесть, за чей счет и кем делаются реальные ремонты, реконструкции, подсчитать расходы на коммунальные услуги, обслуживающий персонал, вспомогательные работы (в частности, электрика, сантехника, шофера и т.д.), оборудование медицинского (к примеру, для автоклавирования) и немедицинского характера.

Любому экономисту понятно, что только государство, обеспечивающее наиболее эффективное использование квалифицированного и высококвалифицированного труда на фоне высоких технологий, в современных условиях может быть конкурентоспособным. Одним из условий этого является обеспечение физического и психического здоровья движущей силы любой экономики — работника.

Отсюда мой первый тезис: мне тяжело воспринять любую систему охраны здоровья, целью которой либо главным мерилом была или есть экономия средств. К сожалению, множество предложений, которые слышно, признаны приоритетными именно по этому критерию. То есть реформа медицины должна быть направлена не на уменьшение финансирования медицины (посредственной, средней и даже выше среднего) и, соответственно, сохранение бюджетных средств, а на обеспечение качественной многолетней работоспособности производительной силы. Именно она обеспечит и себя, и работодателя, и государство.

Хотел бы заметить, имеется в виду, что возможность работать должна быть обеспечена именно за счет сохранения физического и психического здоровья, а не простого увеличения пенсионного возраста на фоне частых и хронических болезней.

Поясню в двух словах очевидное. Если люди больше болеют и меньше живут, то на производство, получение одинакового продукта, дохода и налогов требуется больше людей и затрат. Грубо говоря, в одном государстве инженер работает с 20 до 60 лет, т.е. стаж 40 лет, а в другом, если люди могут работать лишь по 20 лет, для той же работы нужно подготовить, т.е. вырастить, вы­учить и т.д., 2 людей. Получается, что государство, в котором по причинам здоровья низкий возраст работоспособности, как у нас, не может соперничать со странами, где здоровье населения лучше. Вот так якобы дешевые рабочие руки превращаются в очень дорогие.

И вообще, если цель или стратегия — экономия, т.е. стремление вписаться в пределы определенного ограниченного финансового обеспечения, нет смысла в дорогостоящем масштабном реформировании, достаточно некоторой, практически дармовой оптимизации. При этом заметим, что в мире ни одна система медпомощи не в состоянии удовлетворить наш уровень мед­обеспечения при таком финансировании, как у нас!

Но в любом случае экономия средств на охране здоровья в таких условиях лишь усугубляет вышеописанную ситуацию, т.е. ведет к дороговизне квалифицированного труда. Поэтому главными должны быть критерии, связанные с первичной и вторичной профилактикой, прежде всего высокотехнологичной профилактической и лечебной помощью. Еще раз подчеркиваю доступность высоких технологий. Именно высокие технологии, несмотря на свою дороговизну, позволяют не только лечить более качественно, но и экономить существенные средства, к примеру, за счет уменьшения пребывания на койке, количества осложнений, выплат по инвалидности, по больничным листкам да и за счет существенно более раннего возвращения к труду, т.е. создания благ.

Отсюда второй тезис: мне тяжело воспринять любую систему охраны здоровья, в которой не предусматривается быстрая и широкая доступность высоких технологий для профилактики, диагностики и лечения. Лично мне легче воспринять государственную, подчеркиваю, именно государственную, в том числе страховую систему для массового лечения, где одно из звеньев, как говорят, «тупо сортирует» и обеспечивает движение по этапам, чем ту, где специалист, пусть и высококвалифицированный, обязан тормозить такое движение или заинтересован в этом. Для частной медицины иные критерии.

Теперь предлагаю обратить внимание на стереотип о том, что медицина в Украине — это только затраты. Вот где проявляются скрытые мнения о второсортности страны. При этом замечу, что огромные суммы, сравнимые с финансированием всей охраны здоровья, вывозятся для лечения за рубежом. Что, нельзя посчитать и организовать подобное лечение у нас? Это огромная экономия средств. Мало того, до сих пор по ряду направлений люди из-за рубежа приезжают для лечения к нам.

То есть следует создать условия для медицинского «туризма» не от нас, а, наоборот, к нам в Украину, что сделает ощутимый взнос для положительного сальдо на уровне международных финансовых отношений. Сюда же, к денежному балансу, можно добавить возможные заработки за счет наших уникальных разработок, оборудования, медицинских технологий, которые есть и которые можем создать, и то, что покупается за границей.

Отсюда третий тезис: мне тяжело воспринять любую систему охраны здоровья, где финансирование медицины не способствует развитию направлений, влияющих на положительный баланс в международных финансовых отношениях. Вот они, лежат под ногами. Нужно только наклониться и взять их.

Следующий тезис, который не требует доказательств и вытекает из посвященных управлению государством и практике развития держав трудов ученых и государственных мужей: мне тяжело воспринять любую систему охраны здоровья, где для разных структур в государстве используются совершенно разные подходы в системе взаимоотношений. Упрощенно говоря, страну как бы активно двигают в капитализм, а медицину тормозят и задвигают в социализм. Здесь неизбежен конфликт взаимоотношений, и он давно налицо.

Вот откуда выходят несоответствия реальности и законодательства, логичным результатом которых являются уголовные дела по отношению к медикам!

Есть у меня еще несколько тезисов, но оставим их для последующих публикаций.

Теперь вопрос: как вы думаете, будет ли реформа медицины эффективной? Прошу заметить, то, что в принципе определенная реформа здравоохранения будет, мало у кого вызывает сомнения. И это для Украины уже огромное достижение. Или нет??? Другое дело, как она повлияет на здоровье и жизнь человека, проявится через общество и государство, насколько и каким образом ее ощутят санитарка, медсестра, доктор да и административный аппарат учреждений и системы охраны здоровья, начиная с заведующих отделениями и главных врачей, заканчивая чиновниками министерств. Список заинтересованных следует также дополнить интересами страховых компаний, касс и других субъектов, чей бизнес, хотя некоторые его таковым не называют, прямо или косвенно связан с медициной и охраной здоровья. И вот у всех этих субъектов имеют место риски и интересы, которые могут быть как общими для всех, так и сугубо кровными, а в некоторых случаях прямо антагонистичными!!!

Итак, продолжая анализ, можно констатировать, что реформа в медицине для подавляющего большинства субъектов — жизненная необходимость, для многих представляет финансовый интерес, для определенного круга партий и лиц — политический.

Ясно, что на протяжении последних 20 лет именно властные структуры оказывали наибольшее влияние на развитие и состояние системы охраны здоровья, и вряд ли стоит сомневаться в том, что государство сохранит свои руководящие позиции, если, конечно, страна найдет силы для системных реформ и выживет.

Далее в двух словах об общей картине. Нужно сказать, что подавляющее большинство обычных людей не устраивает состояние медицины, которое вызывает все больше нареканий, в то же время объективного представления о проблемах и путях выхода также нет. Соответственно, в этой группе на формирование взглядов о путях реформы оказывают влияние не столько логика и правильность проводимых преобразований, сколько умелые манипуляции. Объективным отрезвляющим критерием для них служит реальность, при столкновении с которой рано или поздно становится видно, изменения к лучшему или наоборот. Однако новые манипуляции вновь способны до поры до времени отводить внимание от истинных проблем. Соответственно реального влияния на направление конкретных действий при реформе, учитывая широкую возможность манипуляций сознанием, группа людей, далеких от медицины, практически не имеет. Для них главное — почувствовать улучшения или хотя бы верить в них. И здесь парадокс: с одной стороны, для наших людей характерен дефицит доверия, с другой — удивительная подверженность влиянию манипуляционных технологий.

Теперь обратим внимание, что для тех групп, которые пишут законы и на уровне государства могут инициировать и поддерживать динамику реформ, в том числе через государственное финансирование, управление и контроль, решающими традиционно являются рейтинги общественности. Отсюда логичен постоянный соблазн вместо самой реформы, особенно если она трудна, больше заниматься общественным мнением через тотальные манипуляции. Но тогда, если так, иллюзии все больше будут отдаляться от реальности. То есть можно сказать, что «жизнь бьет ключом», и так оно и есть, только ключ-то — огромный, железный и бьет по голове, причем целится в темечко, и нередко в родничок. (Только не надо спрашивать — какой родничок?) Заметим, такую ситуацию мы наблюдали два десятка лет. Как будет дальше?

В любом случае влияние людей, далеких от медицины и политики, на конкретные пути и механизмы, будь то реформа или реорганизация охраны здоровья, минимально. И уж точно экспертами по этим вопросам они не являются.

Таким образом, для реальных и эффективных преобразований в медицине органам управления в государстве требуется как минимум соответствующая грамотная, профессиональная среда. Ясно, что люди, привыкшие работать старыми методами, будут использовать их и дальше и не откажутся от прежнего типа взаимоотношений. Однако нужно ли нам это сейчас, когда вопрос существования государства — главная проблема?

Понятно, что для реальных положительных преобразований нужны другие требования и иные критерии, причем не только и не столько для специалистов (хотя и это важно), сколько для взаимоотношений между субъектами — высший аппарат управления в государстве с иными структурами управления и контроля, экспертным кругом, управляемой и реформируемой системой (т.е. медициной), потребителями благ (услуг, гарантий и т.д.), создаваемых общим взаимодействием.

Основным продуктом таких взаимоотношений еще до реформы должны быть законы и нормативные акты, направленные на реорганизацию системы, в данном случае медобеспечения. На мой взгляд, для наработки законодательной базы на первом этапе нужно проанализировать максимально большое число вариантов реформ и различных подходов, реальных и даже нелепых. Так ли это мне неизвестно.

Зато видны тенденции, и опять озвучены те же предложения, которые мы слышали 10 лет и более назад. В них, как и в былые времена, часто просматривается желание экономии за счет простого уменьшения расходов на охрану здоровья и попытки некоторых кругов протолкнуть схемы использования государственной системы и медицины для изъятия денег из кошелька пациента, именно изъятия, а не заработка, и не для медицины, медика и пациента. Я как бы не против их озвучивания, хотя и не понимаю таких подходов, тем более для случая изъятия. И главное, где же иные взгляды? Кстати, и сокращения были, и реорганизации с оптимизациями проходили, и семейные врачи давно появились, а медицина и здоровье как падали, так и падают. На вопрос, чего ожидать от прежних стратегий, ответьте сами.

К чему это я пишу? Так очень просто. Главная массовая экспертная среда, те, кто непосредственно заняты в оказании помощи больным (от санитарки до представителей науки), хорошо знают цену предложениям от околомедицинских кругов, целью которых является либо залезть в карман к медику, куда пациент положил кровно заработанную и законную благодарность для медработника, либо принудить врача давить на пациента, исходя из чужих финансовых интересов. Мало того, те же круги своим незаконным действиям придают видимость законных, подчеркиваю, видимость законных, а гонорары медиков представляют как незаконные. Что, разве не так?

Более того, иногда такие подходы, представленные и воспринимаемые как законные, озвучиваются и представителями от власти, это говорит о том, что юридическая экспертиза произведена в недостаточном объеме. Но ведь очень многие медики замечают и знают это, только обсуждают в кулуарах или, что мало вероятно, скромно молчат.

Теперь вопрос. Возможно ли эффективно реформировать медицину без реальной поддержки самих медиков и без учета интересов тех, кто практикует как в бесплатной, так и в платной медицине? Но больше тревожит другое. Все это говорит о том, что действенная обратная связь с практикующими медиками не отработана. Зато они приучены делать то, что приказано, и выкручиваться для этого как придется, даже нарушать законы. То есть если приказы будут правильными и полезными, все относительно быстро будет внедряться, и это хорошо, а если нет, будут докладывать и делать вид, что все нормально, как всегда…

Отсюда короткий прогноз. Все элементарно просто, логично, хотя и парадоксально: в случае неудачи реформ в медицине основным звеном, которое пострадает, будут главные врачи, они же основные провайдеры будущей реформы. Скромно замечу, что мои прогнозы за последние 5 лет сбылись процентов на 90. Желаете пояснений? Пожалуйста!

Работу основной массы медиков, которые непосредственно работают с пациентом в период реформ, окончательно реорганизуют и оптимизируют, их сократят и т.д. — с ними уже нечего делать. Следующее звено — главные. Это раз.

Большинство главных всегда одобряют все то, что сверху, и тормозят (нередко жестко) или притормаживают то, что снизу несогласно с верхами. Так было все 20 лет. Получается, именно они крайние, потому что: а) сами не подкорректировали реформы; б) не дали другим сделать замечания. Это два.

Именно главные сами не лечат и в системе управления охраной здоровья нижнее, т.е. самое слабое звено. Это три.

И вот мое самое традиционное замечание о правовой безграмотности медиков. Именно главные врачи являются ответственными лицами, издают и утверждают акты регулирования и управления в лечебном учреждении. Именно среди главных окажется большое количество должностных лиц, чьи распорядительные документы при рассмотрении прокуратурой окажутся выходящими за пределы прописанных правовых норм…

Стоп. Здесь рекламная пауза. Пламенный привет главным врачам!!! Читайте Уголовный Кодекс, Газету «Новости медицины и фармации», консультируйтесь с юристами и покупайте книгу «Уголовный кодекс для врача» (конечно, в книге отмечены не все составы преступлений, но основные есть, и что важно, даны понятные разъяснения), можете также посетить сайт http://pravomed.dn.ua/ («Медицина и право», «Правомед»).

Итак, именно среди главных окажется большое количество должностных лиц, чьи распорядительные документы при рассмотрении прокуратурой окажутся выходящими за пределы прописанных правовых норм… Первичная причина не столько в криминальности главных врачей, сколько в несоответствиях и противоречиях в нормативной базе, которую на государственном уровне системно никто не анализирует и не оптимизирует. Более того, эту проблему упорно игнорируют, по всей видимости, не замечают. В противном случае можно подумать, что главных умышленно делают крайними. Короче говоря, решайте сами: то ли подставляют, то ли налицо правовая безграмотность. В любом случае такие нарушения могут повлечь гражданскую ответственность, в некоторых ситуациях — административное либо уголовное реагирование. Все они начнут активно всплывать, как только народ начнет жаловаться и обращаться в правоохранительные органы, а такое массово произойдет в случае, если реформы медицины будут направлены в одну сторону, а реальности — в другую. Это четыре.

На таком фоне скорее рано, чем поздно выяснится (скажу очень мягко), что: показатели здоровья не улучшаются, недовольство населения не уменьшается, бюджетные расходы не снижаются, стоимость рабочих рук увеличивается. Вопрос рационального использования средств и получения положительного эффекта для здоровья и общественного мнения остается открытым и сохраняет свою остроту. Причины — неэффективный менеджмент на уровне лечебного учреждения и неадекватные методы решения проблем — озвучивались давно. Это пять.

Пожалуй, можно было бы и продолжить, но от огромного количества вопросов голова переполняется, думаю, на сегодня нам достаточно «груза» и писанины, а вот подумать, как сделать, чтобы реформа медицины дала положительные результаты для всех, будет полезно, чем предлагаю заняться завтра, на свежую голову, и результатами поделиться с медицинской общественностью на страницах любимой газеты.