Газета «Новости медицины и фармации» 5 (356) 2011

Головні причини збільшення хворих на АД пов’язані з низкою чинників як екзогенного (неповноцінне, неякісне харчування, забруднення навколишнього середовища, неконтрольоване застосуванням лікарських засобів, зловживання алкоголем), так і ендогенного (генетична детермінованість, розлади травної, імунної, ендокринної, нервової систем, обмінні порушення тощо) характеру, а також відсутністю в арсеналі практикуючого лікаря чітких рекомендацій щодо обстеження й лікування таких хворих [9, 12, 13].

У переважної більшості хворих на АД спостерігається супутня мультиорганна гастроентерологічна патологія, тобто в патологічний процес залучається не один окремий орган травлення (ОТ), а й суміжні — підшлункова залоза (ПЗ), кишечник, печінка та інші. Це обумовлено структурно-функціональними особливостями та спільністю нейрогуморальної та ендокринної регуляції органів травлення [14, 16, 17]. Порушення функціонування одного з органів травлення зумовлює порушення функцій інших органів, що особливо наочно виявляється у взаємодії підшлункової залози і печінки. Функції цих органів різноспрямовані, але тісно пов’язані в різних аспектах регуляції вуглеводного, ліпідного та білкового обмінів [16, 17].

Досить тяжко, а іноді й неможливо виявити, що є первинним у розвитку патологічного процесу — захворювання ПЗ з наступним формуванням патології гепатобіліарної системи чи остання провокує ферментопатію. Але, безумо­вно, захворювання ОТ передують виникненню та прогресуванню патологічних змін шкіри та слизових у хворих на АД.

У разі ферментопатії відбувається збільшення кількості неперетравлених нутрієнтів, що веде до виникнення та прогресування синдрому надмірного бактеріального росту. При цьому відбувається активація вироблення бактерійних токсинів, ферментів та продуктів життєдіяльності, що порушують бар’єрну функцію кишечника, та значно підвищується проникність його слизового шару (синдром негерметичної кишки). У результаті цього в портальну систему постійно потрапляють неповністю гідролізовані пептиди та білки, бактерії та їх токсини, що не лише суттєво впливають на систему імунітету (порушення якої спостерігається при всіх алергодерматозах) [1], а й викликають порушення структурно-функціональної цілісності мембран гепатоцитів. Саме останні визначають дезінтоксикаційний потенціал, метаболічні, синтетичні, регенеративні можливості печінки зокрема та організму людини в цілому [3, 20].

У свою чергу, під впливом низки чинників (алкоголь, деякі медикаменти, токсини, віруси, автоімунні агенти тощо) відбуваються запальні та дистрофічні зміни паренхіми печінки, розвиваються цитолітичний та холестатичний синдроми. При цьому відбувається зміна реологічних властивостей жовчі, зменшення її секреції та екскреції у проксимальний відділ дванадцятипалої кишки і, як наслідок, гальмування рухливої (моторно-евакуаторної) активності тонкого та товстого кишечника, що призводить до дуоденостазу, порушення відтоку панкреатичного вмісту та формування внутрішньопротокової гіпертензії. Згодом на тлі останньої відбувається трансформація функціональних порушень ПЗ в органічну патологію (хронічний панкреатит (ХП)). Крім того, за умови холестазу не відбувається в достатньому обсязі активації панкреатичних ферментів, що сприяє ще більшому прогресуванню синдрому надмірного бактеріального росту та підвищенню кишкової проникності [12, 13].

Таким чином, у хворих на АД із супутньою патологією ОТ формується порочне коло, визначальними ланками якого є захворювання ПЗ і патологія гепатобіліарної системи.

У зв’язку з цим патогенетично обґрунтованим є включення в комплексне лікування хворих на АД препаратів, що впливають на функцію та структуру гепатоцитів (гепатопротекторів) та ферментів підшлункової залози [4–9].

До гепатопротекторів відносять різні за хімічною структурою, походженням, способами виробництва та формою випуску препарати, дія яких спрямована на усунення метаболічних порушень у гепатоцитах, стимуляцію дезінтоксикаційної, білоксинтезуючої та пігментної функції печінки.

Існує думка, що засоби, особливо це стосується препаратів рослинного походження та біо­логічно активних домішок, що належать до «гепатопротекторів», ефективні та безпечні. Дійсно, згідно з окремими дослідженнями, ці препарати мають протизапальні, антиоксидантні, імуномодулюючі властивості, гальмують фіброз печінки, також автори вказують на покращення самопочуття та нормалізацію біохімічних показників функції печінки на тлі їх прийому. Проте механізм дії переважної більшості з них вивчався в неконт­ рольованих дослідженнях, у яких оцінка ефективності базувалась на підставі біохімічних та суб’єктивних показників (самопочуття тощо), а не об’єктивних параметрів (морфологічні ознаки, зникнення віремії, у разі вірусних гепатитів). Отже, з точки зору доказової медицини, клінічна ефективність та безпечність цих препаратів, не доведена. Крім того, деякі з них можуть бути потенційно шкідливими й викликати низку небажаних реакцій, у тому числі гепатотоксичність [10, 19].

У зв’язку з цим при виборі гепатопротектора лікар повинен віддавати перевагу препаратам, ефективність та безпечність яких доведена з позиції доказової медицини. До препаратів, безпечність та ефективність яких доведена результатами мультицентрових та численних клінічних досліджень як у нашій країні, так і за кордоном [7, 16], що відповідають всім вимогам доказової медицини, належать есенціальні фосфоліпіди (ЕФЛ), зокрема Енерлів компанії «Берлін-Хемі». Крім збагачених знежирених фосфоліпідів з соєвих бобів, 76 % яких становить фосфатидилхолін, Енерлів містить a-токоферол — потужний антиоксидант та соєву олію — джерело омега-3-ПНЖК. Надзвичайно широкий спектр терапевтичних ефектів обумовлений впливом препарату на запально-дистрофічні зміни в печінці шляхом інтеграції діючої речовини у фосфоліпідний шар клітинної мембрани, що забезпечує стабілізацію останньої й підвищує її стійкість до ушкоджуючого впливу токсинів, модуляцію імуноопосередкованих процесів, антиоксидантну, антихолестатичну дію, нормалізацію процесів апоптозу, утворення й накопичення колагену в паренхімі печінки попереджує розвиток порушень обміну сполучної тканини  [7, 16].

Також на тлі прийому Енерліву відбувається покращення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції, швидше усуваються синдром правого підребер’я й диспептичні явища. Як засіб патогенетичної терапії Енерлів призначається при токсичних ураженнях печінки, у тому числі викликаних вживанням ліків, алкогольних гепатитах, при рефлюксній хворобі, він не містить барвників, детергентів та смакових домішок, сумісний із переважною більшістю фармацевтичних препаратів та продуктами харчування, його біодоступність становить 90 %. Крім того, Енерлів збільшує біодоступність тих сполук, з якими він потрапляє до організму хворого [7].

Призначення ферментних препаратів (ФП) хворим на АД відповідає як абсолютним (ХП), так і відносним показанням (захворювання шлунка, кишечника, порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ, режиму й характеру харчування) [18]. ФП повинні відповідати таким вимогам: склад та ензимна активність повинні забезпечувати розщеплення нутрієнтів, бути стійкими до дії соляної кислоти, не викликати небажаних реакцій і ускладнень. Всім цим вимогам відповідає сучасний поліферментний препарат ПЗ Пангрол 20 000, що містить оптимальну кількість і співвідношення основних панкреатичних ферментів, які швидко вивільнюються і починають діяти в проксимальному відділі дванадцятипалої кишки (рН 5–7), відтворюючи процеси травлення [6, 12, 15]. Завдяки ентеросолюбільній оболонці Пангрол 20 000 стійкий до дії соляної кислоти, а відсутність жовчних кислот у складі препарату обумовлює його ефективність та безпечність при призначені хворим із мультиорганною гастроентерологічною патологією та за наявності больового й диспептичного синдромів. Вельми важливим є наявність різних за ензимною активністю форм випуску препарату — з помірним та високим умістом панкреатичних ферментів (Пангрол 10 000, Пангрол 20 000 та Пангрол 25 000), що дозволяє лікарю не тільки адекватно визначати та корегувати дозу препарату залежно від ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗНПЗ), проявів больового й диспептичного синдромів, лабораторних показників, а й значно покращити комплайєнс пацієнтів.

З вищенаведеного постає необхідність розробки нових і вдосконалення існуючих методів лікування хворих на АД із супутньою патологією органів травлення, що дозволить підвищити ефективність лікування, а також знизити частоту рецидивів.

Матеріали й методи

На кафедрі дерматології та венерології НМУ імені О.О. Богомольця було обстежено та проліковано 79 хворих на алергодерматози (з них хронічна рецидивуюча кропив’янка (ХРК) була діагностована у 17 (21,5 %) хворих, алергічний дерматит — у 16 (20,25 %), себорейний дерматит — у 16 (20,25 %), мікробна екзема — у 15 (19 %), атопічний дерматит — у 15 (19 %)) віком від 15 до 69 років, з них: жінок — 33 (41,8 %), чоловіків — 46 (58,2 %), термін захворювання від 6 місяців до 42 років. Слід зазначити, що 9 (11,4 %) хворих зловживали алкоголем.

Анамнестично уточнювалися дані стосовно тривалості захворювання, можливих причин і обставин, що передували його виникненню й розвитку, перенесених й супутніх захворюваннь, а також щодо наявності чи відсутності ремісій, приділялась увага побутовим умовам життя та праці хворих, режиму й характеру харчування.

Всім хворим були проведені дворазове клініко-лабораторне обстеження (до та після лікування), що включало консультації суміжних фахівців (гастроентерологів, хірургів, стоматологів та ін.), загальноклінічні аналізи, ФГДС, УЗД, біохімічне дослідження крові.

У всіх хворих на АД спостерігалось загострення клінічного перебігу захворювання з відповідними скаргами, об’єктивними та суб’єктивними ознаками захворювання.

Патологічний процес у всіх хворих на АД мав поширений характер із локалізацією на шкірі обличчя, волосистій частині голови, тулубі, кінцівках (на тлі набряку, мокнуття спостерігалась численна поліморфна висипка: запальні плями, папули, екскоріації, лусочки, серозно-геморагічні кірочки, пухирі). У хворих на ХРК клінічна картина характеризувалася наявністю уртикарій із тенденцією до периферичного росту та злиття. Суб’єктивно хворих турбували свербіж, порушення сну.

На основі даних клініко-лабораторних обстежень із залученням суміжних фахівців (гастроентерологів, хірургів, стоматологів та ін.) у всіх 79 (100 %) хворих на АД були діагностовані супутні хронічні захворювання, причому у 76 (96 %) з них була виявлена патологія з боку органів травлення (табл. 1).

Слід зазначити, що в більшості хворих на АД спостерігалась мультиорганна гастроентерологічна патологія, переважно захворювання ПЗ та патологія гепатобіліарної системи. При цьому хворі скаржилися на знижений апетит, печію, періодичний тупий, ниючий біль у ділянці епігастрію та правому підребер’ї під час та після їжі, метеоризм, схильність до діареї. У 43 (54 %) хворих спостерігалась гепатомегалія: печінка пальпувалась на 1,5–2 см нижче реберної дуги, мала м’яку чи помірно ущільнену консистенцію, у решти хворих печінка пальпувалась біля краю реберної дуги. За даними УЗД органів черевної порожнини у 45 (60 %) хворих спостерігались ознаки стеатогепатозу (збільшення розмірів та дифузне підвищення ехогенності печінки), у 12 (15 %) — дифузне підвищення ехогенності ПЗ.

Для оцінки білоксинтезуючої функції печінки, інтенсивності цитолізу гепатоцитів та ступеня холестатичного синдрому в сироватці крові визначали кількість загального білка та його фракцій, активність індикаторних цитоплазматичних ферментів (АлАТ та АсАТ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), рівень загального і прямого білірубіну та холестерину.

При біохімічному дослідженні крові вміст загального білка суттєво не змінювався, проте спостерігалась тенденція до зниження кількості альбумінів та підвищення гамма-глобулінів, помірна гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції. Цитолітичний та холестатичний синдроми були виявлені на підставі значного (більше ніж у двічі) підвищення активності АлАТ та АсАТ, ГГТП, ЛФ та холестерину в сироватці крові (табл. 2).

Проте необхідно зазначити, що хронічні дифузні захворювання печінки певний час можуть мати безсимптомний перебіг, коли єдиним проявом захворювання є порушення деяких біохімічних показників (білірубін, АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГПТ, холестерин).

Враховуючи наявність мультиорганної гастроентерологічної патології у переважної більшості хворих на АД, патогенетично обґрунтованим є включення ЕФЛ та ферментів ПЗ, зокрема Енерліву та Пангролу 20 000, у комплексну терапію цих хворих. При цьому останні призначаються як за абсолютними (ХП), так і за відносними показаннями (поєднана патологія ОТ, захворювання шлунка, кишечника, порушення моторно-евакуаторної функції ШКТ тощо).

Одним із завдань дослідження було вивчення впливу патології органів травлення на характер перебігу хронічних дерматозів, тому всі пацієнти перед проведенням лікування були розподілені на дві рівноцінні клінічні групи. За статтю, віком, клінічною картиною, тривалістю дерматозу та наявністю супутніх захворювань склад основної та контрольної груп суттєво не відрізнявся.

Всього до першої (основної) групи були включені 54 пацієнти. Хворі цієї групи отримували комплексне лікування, що включало базову терапію (дезінтоксикаційні, антигістамінні, седативні препарати, зовнішні засоби), Енерлів та Пангрол 20 000, обидва по 1 пігулці тричі на добу.

Хворі другої (порівняльної) клінічної групи, до якої ввійшли 25 пацієнтів, отримували лише базову терапію.

Результати та їх обговорення

Терапевтичну ефективність лікування оцінювали на основі найближчих та віддалених його результатів. Оцінку клінічної ефективності лікування хворих проводили за допомогою загальновизнаних критеріїв ефективності (визначали динаміку об’єктивних та суб’єктивних ознак захворювання). При цьому враховували ступінь усунення як клінічних проявів дерматозу, зокрема термін початку ремісії, її тривалість, частоту рецидивів, так і основних диспептичних симптомів і синдромів, зокрема зникнення диспептичного, больового та астеновегетативного синдромів, нормалізацію функціональних порушень печінки та їх стабільність протягом диспансерного нагляду.

У процесі комплексного лікування у хворих основної групи скоріше і в більшому обсязі відбувався регрес клінічних ознак дерматозу. Вже наприкінці 3-ї доби від початку терапії у хворих нових елементів висипки не спостерігалось, гіперемія, набряк, мокнуття, кількість лусочок у вогнищах ураження значно зменшилась, при цьому відбувалася тенденція до нормалізації сну та зменшення інтенсивності свербежу. У хворих порівняльної групи регрес захворювань відбувався значно повільніше, у меншому обсязі.

При вивченні динаміки біохімічних показників у хворих основної групи знизилися, а в переважної більшості з них нормалізувалися показники активності трансаміназ (АлАТ та АсАТ), ГГТП, ЛФ, рівень білірубіну та холестерину (табл. 2). За даними УЗД у цих хворих спостерігалась тенденція до нормалізації ехогенності та зменшення розмірів печінки.

У хворих порівняльної групи регрес захворювань відбувався значно повільніше, у меншому обсязі, позитивної динаміки біохімічних показників та даних УЗД практично не спостерігалось.

Крім того, у переважної більшості хворих основної групи у процесі та після закінчення терміну лікування спостерігалось покращання загального стану, відновлення апетиту, зникнення абдомінального болю та диспептичних явищ, зокрема нудоти, відрижки кислим, відчуття гіркоти в ротовій порожнині, метеоризму, діареї, були усунені прояви астеновегетативного синдрому — хворі перестали скаржитися на головний біль, слабкість, підвищену стомлюваність, психоемоційну лабільність. Відповідних зрушень у хворих порівняльної групи не спостерігалось.

У результаті комплексного лікування, що включало застосування препаратів Енерлів та Пангрол 20 000 на тлі базової терапії клінічне одужання та значне клінічне поліпшення було досягнуто у 48 (88,9 %) хворих основної групи проти 7 (28 %) порівняльної групи. Поліпшення спостерігалось у 6 (11,1 %) пацієнтів основної і 11 (44 %) порівняльної груп. Ефект лікування було оцінено як «без змін» у 7 (28 %) хворих порівняльної групи (табл. 3).

Після закінчення лікування в стаціонарі хворі перебували на диспансерному обліку. Рецидиви спостерігалися у 4 (7,4 %) хворих основної групи проти 10 (40 %) хворих порівняльної групи.

Таким чином, запропонований комплексний метод лікування хворих на АД з супутньою патологією органів травлення, який включав застосування препаратів Енерлів та Пангрол 20 000 на тлі базової терапії, забезпечує значне підвищення ефективності лікування та зменшення частоти рецидивів. Крім того, у переважної більшості хворих після лікування спостерігалось покращення загального стану, відновлення апетиту, зникнення диспептичних явищ та усунення абдомінального і астеновегетативного синдромів — хворі перестали скаржитися на головний біль, слабкість, підвищену стомлюваність, психоемоційну лабільність.

Розроблений комплексний метод лікування може призначатися хворим як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Небажаних реакцій та ускладнень при призначенні комплексної терапії хворим на АД не спостерігалось.