Газета «Новости медицины и фармации» 5 (356) 2011

«В течение последних десяти лет детская психиатрия США быстро развивалась, — говорит проф. Ванда Фримонт. В настоящее время она руководит клиникой детской психиатрии и является директором программы специализированного последипломного образования по детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк. — Принятие биопсихосоциальной модели является главным достижением детской психиатрии за последнее время. Также очень значительный вклад внесло развитие генетики, понимание ее влияния на психопатологию и чувствительность к лечению многих расстройств. В прошлом мы нередко дискутировали на тему «nature vs. nurture»: что является определяющим в проявлении симптомов — внутренние факторы (конституция) или воспитание? Сейчас, с развитием генетики мы значительно лучше понимаем, как биологические и средовые факторы взаимодействуют между собой и определяют клиническую картину расстройства. Так, например, мы хорошо знаем, что стресс приводит к биологическим изменениям в мозге, и наоборот, позитивная доброжелательная среда воспитания может оказывать защитное влияние на мозг, повышая его устойчивость к психической травме. В течение последнего десятилетия мы уделяли много внимания изучению факторов защиты, определяющих устойчивость к стрессу, целенаправленно работали в сфере психиатрической профилактики. Например, было установлено, что для профилактики важными являются определение сильных сторон семей и пациентов и работа над их укреплением. Большое внимание теперь уделяется разработке индивидуальных планов лечения, которые, наряду с рассмотрением психопатологических аспектов, обязательно включают в себя мероприятия по улучшению психосоциальных факторов. За последние десять лет стало уделяться большое внимание работе не только с семьями, но и со школами, общественными организациями с целью оказания адекватной и всесторонней помощи и обеспечения поддержки детям. Большое значение придается мультидисциплинарному, командному подходу к лечению детей по месту их жительства. Помощь детям и их семьям непосредственно в общине является центральным фокусом развития сферы детской психиатрии в настоящее время.

За последние десять лет не менее значительные успехи достигнуты в области биологии психических расстройств. Эти достижения касаются открытий в области как детской психопатологии, так и психофармакологии. Однако я считаю, что успехи психофармакологии — это палка о двух концах. Опасность заключается в том, что из-за недостатка детских психиатров в Америке специалисты и врачи общего профиля испытывают соблазн выписывать все больше и больше лекарственных препаратов с целью обслуживания как можно большего количества больных за как можно меньший промежуток времени. Это приводит к тому, что в настоящее время медикаментозные препараты используются чрезмерно широко. Мы все чаще сталкиваемся с побочными эффектами и осложнениями непродуманной лекарственной терапии. Врачи иногда поспешно назначают психотропные препараты без дополнительного исследования психосоциальных стрессовых факторов. Таким образом, одной из наиболее важных задач детского психиатра является обеспечение взвешенного подхода к лечению ребенка разными специалистами, наблюдение и контроль за проведением психосоциальных вмешательств и биологического лечения. Таким образом уменьшается опасность получения ребенком чрезмерного количества медикаментозных препаратов».

По словам доктора Джеймса Димера, профессора кафедры детской психиатрии Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк, заведующего детским отделением Хатчингского психиатрического центра (Сиракузы, США), сложности с дифференциальной диагностикой между РДВГ, расстройствами из спектра аутизма, тревожными и депрессивными расстройствами у украинских детских психиатров нередко возникают из-за некорректного использования современных классификаций (МКБ-10, DSM-IV) и неразрывно связанных с ними диагностических критериев. В США дети, попадающие на прием к детскому психиатру, обычно имеют несколько диагнозов по оси I DSM-IV. У пациентов с расстройствами из спектра аутизма могут быть диагностированы 3–4 коморбидных расстройства. Существует два подхода к оценке состояния ребенка, страдающего расстройством с дефицитом внимания и гиперактивностью, c использованием диагностических критериев DSM-IV: от оси I (клинический диагноз) к оси V (уровень социальной дезадаптации) или в обратном направлении, от оси V к оси I. Для постановки диагноза РДВГ, во-первых, необходимо наличие значительной дезадаптации в различных социальных ситуациях: не только дома, но и в школе и/или при других формах социального взаимодействия, например при общении с другими детьми на досуге. Во-вторых, необходимо определить, какой именно симптом вызывает нарушение социального функционирования — невнимательность и/или импульсивность и гиперактивность. Так, оценивая поведение ребенка в условиях школы, основное внимание нужно уделять таким симптомам, как повышенная отвлекаемость, невозможность соответственно возрасту удерживать внимание, забывчивость, наличие трудностей в организации своего рабочего места, несобранность при выполнении домашних заданий, при собирании портфеля. Наблюдая за детьми дошкольного возраста, необходимо уделять внимание таким симптомам, как гиперактивность, неусидчивость, импульсивность, тяжесть которых не позволит детям усваивать школьную программу.

Педиатры, семейные врачи, врачи общей практики также оказывают психиатрическую помощь детям. Они занимаются как диагностикой, так и лечением психических расстройств, рассказывает профессор Димер. Именно эти специалисты оказывают медицинскую помощь большинству детей с РДВГ. Удивление вызывает принятая в Украине трактовка норм Закона «Про охрану психического здоровья». Закон, принятый для приведения прав потребителей психиатрической помощи в Украине в соответствие с ценностями западных демократий, ставит вне закона действующие во всем мире модели ее организации, прежде всего оказание помощи на первичном этапе медицинской помощи врачами общей практики. В США у врачей общей практики медицинскую помощь получают 75 % детей с РДВГ. К детским психиатрам попадают наиболее тяжелые из них, прежде всего имеющие множественные коморбидные расстройства. Дети с психическими расстройствами, получающие медицинскую помощь у педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, чаще имеют по оси I единственный диагноз.

Профессор Фримонт, говоря о роли педиатров и семейных врачей в оказании психиатрической помощи детям, делает акцент на том, что без этого качественная психиатрическая помощь детям организована быть не может. «Мой опыт свидетельствует, что специалисты общего профиля обычно очень открыты к получению новых знаний касательно детской психиатрии», — говорит доктор Фримонт.

Известно, что 25–30 % визитов к специалистам общей практики в США связаны с расстройствами поведения у детей и эмоциональной нестабильностью. В будущем для таких пациентов будет особенно важно сохранять сотрудничество с врачами общей практики. Взаимоотношения, которые созданы с врачами общего профиля в центральном регионе штата Нью-Йорк, и их обучение дали возможность увеличить количество детей, получавших адекватную психиатрическую помощь. Целью обучения врачей первичной медицинской помощи является приобретение ими компетентности при диагностике, осмотре и лечении обычных, неосложненных, наиболее часто встречающихся расстройств в области детской психиатрии, таких как расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью, тревожные и депрессивные расстройства. Важной является способность врачей общей практики распознать и более серьезные психические расстройства и направить таких пациентов к специалисту узкого профиля, детскому психиатру. Также важными являются умение и готовность врачей общего профиля принять такого пациента обратно после стабилизации его состояния детским психиатром. Врачи первичной медицинской практики должны продолжить квалифицированное наблюдение за таким ребенком.

В США существует пилотная программа, разработанная Американской академией детской и подростковой психиатрии в дополнение к FCGME. Это трехгодичная программа по специализации в детской психиатрии, разработанная для врачей общего профиля. В настоящее время при академических центрах США работают 7 таких центров. Достоинством такой специализации для врачей общего профиля является возможность приобретения узкой специализации по детской психиатрии, минуя обучение во взрослой психиатрической резидентуре. Однако 3 года вместо 4–5 лет обучения (которые были бы необходимы для окончания полной резидентуры) тем не менее являются достаточным сроком для получения качественной подготовки по детской психиатрии.

Некоторые врачи общей практики в США затрачивают огромное количество времени на получение дополнительного образования по детской психиатрии посредством посещения конференций и сотрудничества с детскими психиатрами. Эти доктора нередко становятся очень грамотными специалистами в области детской психиатрии, они понимают важность психологического обследования ребенка, умеют оценивать ограничения возможностей врачей общего профиля, осознают важность своевременного обращения за помощью к детскому психиатру и компетентны в лечении депрессивных и тревожных расстройств у детей. Они чувствуют себя компетентными в оказании помощи детям в неосложненных случаях.

В сельских районах, где нет адекватного детского психиатрического сервиса, врачи общего профиля вынуждены оказывать помощь детям с более сложными психическими расстройствами. В настоящее время эта проблема не решена. Чтобы помочь специалистам общего профиля, работающим в отдаленных районах США, широко используются возможности телекоммуникации. Хорошо зарекомендовали себя телепсихиатрические консультации. Возможности телемедицины используются также для обучения специалистов. Применение телепсихиатрии постоянно растет. Она используется для оказания помощи врачам общей практики, у которых нет доступа к детским психиатрам.

По мнению профессора Димера, для диагностики РДВГ не обязательно проводить психологическое тестирование или использовать дополнительные шкалы и тесты. Как правило, достаточно наблюдения за ребенком и тщательно собранного анамнеза, в том числе семейного. Однако в некоторых случаях с целью определения структуры нейропсихологического дефицита может быть полезен тест непрерывного выполнения (Continuous performance test), который позволяет выявить преобладание невнимательности или импульсивности, наличие проблем с активацией, привлечением внимания или его устойчивостью (бдительностью). Также в США широко используются скрининговые диагностические шкалы для учителей и родителей.

Дети с РДВГ обычно хорошо реагируют на новизну ситуации и при осмотре в кабинете врача с интересом вовлекаются в игру и совершенно не выглядят гиперактивными и невнимательными. Прежде чем делать клинические выводы, необходимо получить информацию о поведении такого ребенка в других социальных ситуациях, в школе и дома. В отличие от результатов психологического тестирования, без получения этой информации обоснованно поставить диагноз расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью невозможно. Если результаты, полученные из различных источников, указывают на функциональные расстройства, соответствующие критериям DSM-IV, это помогает как при постановке диагноза РДВГ и определении его клинического подтипа, так и в дальнейшем мониторировании выраженности симптомов в процессе лечения.

Огромное, нередко первостепенное внимание при диагностике РДВГ у детей надо уделять изучению семейного анамнеза. Нарушения внимания у родителей нередко приходится учитывать и при планировании терапии ребенка. Трудно, например, рассчитывать на то, что отец, имеющий проблемы с самоорганизацией, без помощи терапевта сможет правильно организовать рабочий день ребенка.

При диагностике РДВГ необходимо также иметь в виду, что гиперактивность и невнимательность могут являться неспецифическими симптомами таких расстройств, как эпилепсия, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и другие тревожные расстройства. Невнимательность и гиперактивность могут объясняться задержкой развития ребенка, расстройствами из спектра аутизма. Дети, отстающие в речевом развитии, часто недопонимают обращенную речь, не обладают внутренней речью, не в состоянии выразить себя, фенотипически напоминая детей с РДВГ. Дети с умственной отсталостью также могут неполностью понимать инструкции и правила и, соответственно, не в состоянии адекватно реагировать на них. В ряде случаев рассеянность и гиперактивность можно объяснить коморбидными тревожными расстройствами. Все приведенные диагностические альтернативы должны быть рассмотрены, исключены или учтены.

Есть особенности диагностики РДВГ у детей дошкольного возраста. Когда у ребенка в возрасте 3–6 лет наблюдаются невнимательность и гиперактивность, в первую очередь необходимо исключить их связь с неблагоприятными психосоциальными факторами. В этом возрасте дети особенно чувствительны к психосоциальным стрессам, отсутствию структурирования деятельности и времени, постоянства правил поведения и предъявляемых к ним требований. Дети младшего возраста нуждаются в предсказуемости среды существования и жизненных событий, в сбалансированности родительской любви и заботы, с одной стороны, и воспитательных мероприятий и социальных ожиданий — с другой.

Прежде чем ставить диагноз РДВГ и назначать медикаментозное лечение, надо убедиться в том, что ребенок получил необходимую психосоциальную помощь, например родители ребенка прошли специальные обучающие курсы по приобретению навыков воспитания, семье предоставлена необходимая поддержка на дому (поведенческие тренинги для детей, тренинги повышения эффективности управления поведением ребенка в домашних условиях, структурирование быта и времени семьи и другие социальные формы помощи).

Медикаментозное лечение РДВГ у дошкольников в США, как правило, начинается с психостимуляторов. Большинство нейрометаболических, сосудистых препаратов, популярных в России и Украине, не применяется, крайне редко применяются нейролептики, в том числе атипичные. Психостимуляторы в США считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами при лечении РДВГ. Однако профессор Димер акцентирует внимание на том факте, что чем младше возраст ребенка, тем более непредсказуемым является ответ на такую терапию. При терапии РДВГ в дошкольном возрасте предпочтение отдается быстродействующим психостимуляторам с коротким периодом полувыведения (метилфенидат или смесь солей амфетамина и декстрамфетамина). Через 48 часов оценивается реакция ребенка на назначение препарата. Если ребенок никак не отреагировал на терапию, возможно повышение дозы. Первую дозу психостимулятора рекомендовано принимать рано утром, вторую — в 11 часов дня. Если прием препарата вызывает возбуждение ребенка, приводит к усилению гиперактивности и/или раздражительности, терапию прекращают. Преимущество использования короткодействующей формы заключается в том, что при ее применении непредсказуемость терапевтической реакции компенсируется ее кратковременностью: если после приема ребенком препарата наблюдается нежелательный возбуждающий эффект, он будет продолжаться всего 2–4 часа, а через 3–4 часа медикамент полностью элиминируется из организма. Таким образом, начало терапии с применения короткодействующих препаратов обеспечивает ее безопасность и способствует определенному уровню комфорта со стороны родителей, преподавателей и врачей.

У детей с плохой переносимостью метилфенидата в качестве терапии выбора доктор Джеймс Димер рассматривает монотерапию a-агонистами, препаратами типа клонидина или гуанфацина. К сожалению, большинство из современных a-агонистов в Украине не зарегистрированы.

У дошкольников, по возможности, лучше придерживаться монотерапии психостимуляторами короткого действия. У детей более старшего возраста психостимуляторы нередко комбинируют с a-агонистами.

Так или иначе, планируя медицинскую помощь таким детям, нужно исходить из того, что 85 % пациентов с РДВГ дадут хороший ответ на терапию психостимуляторами.

В отделении, где работает доктор Джеймс Димер, у многих пациентов диагностируют расстройства из спектра аутизма. В США основные проявления расстройств из спектра аутизма предпочитают корректировать с помощью психосоциальных вмешательств. Применяемые интервенции обычно включают разноцелевые тренинги для коррекции задержек развития мелкой и крупной моторики, зрительно-моторной координации, устранения сенсорных расстройств и стереотипий. Терапия может включать помощь логопедов, специалистов по невербальным методам коммуникации. Широко используется прикладной поведенческий анализ (АВА) — интенсивная поведенческая программа, предназначенная для формирования желаемого поведения через подкрепление, и так называемая флюртайм-терапия, основанная на техниках игровой терапии. Для применения АВА требуются специалисты, прошедшие специальное годичное обучение. Даже в США таких недостаточно, вследствие этого данная программа недоступна для большинства детей с первазивными расстройствами развития.

Фармакологическое лечение детей с аутизмом, как правило, сводится к лечению наиболее тяжелых симптомов. Медикаментозное лечение обычно начинается с наиболее безопасных препаратов, которые имеют самый благоприятный профиль побочных эффектов. Если аутизм сочетается с симптомами РДВГ, которые выражены в школе и в семье, а также подтверждены на основании квалификации результатов скрининга с использованием специальных опросников для учителей и родителей, детские психиатры США нередко назначают небольшие дозы психостимуляторов. Если имеются основания для терапии психостимуляторами, рекомендуются именно они, а не атипичные антипсихотики, как это принято в Украине. Еще одно преимущество психостимуляторов заключается в том, что в течение одного дня можно выяснить реакцию ребенка на препарат. Их побочные эффекты менее опасны и приносят гораздо меньше вреда, чем, например, таковые при применении атипичных антипсихотиков. Атипичные антипсихотики в США используются исключительно для коррекции агрессивных и ауто­агрессивных форм поведения. У детей с шестилетнего возраста рекомендовано применение рисперидона и арипипразола, у подростков могут применяться кветиапин и зипразидон. Из-за тяжелых метаболических нарушений оланзапин в детской практике применяется редко.

В США иногда можно встретить родителей, которые являются сторонниками бесказеиновой и безглютеновой диеты. Данные о полезности такой диеты остаются противоречивыми. Некоторые дети с расстройствами из спектра аутизма хорошо реагируют на альтернативное лечение (например, дельфинотерапию, терапию общением с котятами, щенками, птицами). Риск таких интервенций низкий, а польза хоть и сомнительна, но возможна: прежде всего речь идет об альтернативных возможностях для социализации ребенка и родителей, о развитии сенсорных и социальных навыков.

Подготовила Татьяна Тлустова

Редакция благодарит Ассоциацию психиатров Украины за помощь в подготовке материала