Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Конец XX и начало XXI ст. ознаменовались значительным распространением сахарного диабета (СД). Рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии сахарного диабета. Комментируя выводы специалистов, директор Центра диабета при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного института по исследованию диабета в Австралии П. Зиммет сказал: «Грядет глобальное цунами диабета, катастрофа, которая станет кризисом здравоохранения XXI столетия, это может впервые за последние 200 лет снизить продолжительность жизни в глобальном масштабе».

Сахарный диабет — одно из наиболее распространенных заболеваний; он занимает основное место не только в структуре эндокринных болезней, но и среди заболеваний неинфекционной природы (третье место после сердечно-сосудистой и онкопатологии). Самая ранняя среди всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность среди пациентов определили СД в качестве приоритетов в национальных системах здравоохранения всех стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией. Расходы на организацию помощи больным диабетом оцениваются больше чем в 2–3 % от общих расходов в отрасли здравоохранения в каждой стране. В 2001–2006 гг. ведущие фармацевтические компании мира вложили в научные разработки по изучению СД огромные финансовые средства: только в Европе — более 33 млн евро и еще 3 млн — в ближайшее время. По словам президента Европейской ассоциации по изучению СД профессора Фераннини, осуществляемые в настоящее время исследования, связанные, например, с механизмом дисфункции β-клеток, возможно, в будущем приведут к открытию лекарств для излечения диабета.

В развитых европейских странах распространенность сахарного диабета составляет 3–10 % в общей популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30 % общей численности населения, при этом впервые диагностированный СД составил 58–60 % от общего количества больных. Так, по оценкам экспертов ВОЗ, в 1995 г. больных СД было 135 млн, а уже в 2001 году их число достигло 175,4 млн, к 2005–2010 году составит 200–239,4 млн человек, а к 2025 году это число возрастет до 300 миллионов и к 2030 году достигнет 366 млн человек. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2-го типа, на долю которого приходится около 6–7 % общей популяции. Каждые 20 минут в США регистрируется новый случай заболевания диабетом, а в Европе — каждые сорок минут. Лишь некоторые этнические группы являются исключением (по данным ВОЗ).

Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных СД 2-го типа превысит 17 % населения. Среди населения старше 60 лет больные СД составляют 16 %, а после 80 лет — 20–24 %. Заболеваемость СД ежегодно увеличивается во всех странах мира на 5–7 %, но наибольший рост заболеваемости диабетом 2-го типа ожидается на Ближнем Востоке, в Африке и Индии, Азии, в первую очередь в возрастных группах старше 25–40 лет, а каждые 10–15 лет будет удваиваться. Менее чем за 20 лет число больных СД в мире увеличилось в 6 раз. Согласно прогнозам при сохранении таких темпов роста к 2025 году распространенность СД в экономически развитых странах составит 7,6 %, в развивающихся — 4,9 %, а пик заболеваемости в развитых странах приходится на возраст после 65 лет, в развивающихся странах — на возраст 45–64 года.

Было принято считать, что СД 1-го типа в развитых странах встречается у 10–15 % пациентов, а СД 2-го типа — у 85–90 %. Но в последние годы частота СД 2‑го типа в развитых странах очень быстро растет (что связано с неправильным питанием и другими факторами), а число больных СД 1-го типа изменилось мало. Поэтому, согласно последней информации ВОЗ, соотношение СД 1-го и 2-го типов в мире сегодня изменилось в сторону увеличения частоты СД 2-го типа [12].

Количество людей с неустановленным диагнозом среди больных СД 2-го типа составляет от 30 до 90 %. В целом данные из таких различных стран, как Монголия и Австралия, свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: например, до 60–90 % в Африке. Однако в США их только 30 %. В исследовании Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) показано, что на каждый диагностированный случай СД 2-го типа приходится один недиагностированный. Третье национальное исследование здоровья и питания (NHANES III), проведенное в США, также выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2-го типа среди населения: в среднем он составляет 2,7 %, а среди мужчин и женщин в возрасте 50–59 лет — 3,3 и 5,8 % соответственно.

Большинство исследователей указывает на преобладание женщин в общем контингенте больных СД, доля которых колеблется от 57 до 65 %.

На 1.01.2006 г. в Украине количество зарегистрированных больных сахарным диабетом впервые превысило миллионную отметку и достигло 1 006 652 лиц, что составляет 2137,2 на 100 тыс. населения (около 2 % всего населения). Распространенность СД среди детского населения в возрасте до 14 лет составляет 0,66 на 1000 детей, среди подростков — 15,1 на 10 000 соответствующего контингента. Наблюдается рост количества больных СД, которые нуждаются в инсулинотерапии: от 121 028 в 1998 г. до 141 726 в 2005 г. Ежегодный прирост таких больных достиг 8 %.

Ежегодный прирост показателей распространенности СД в Украине достиг в 2005 г. 3,9 %. Большая частота СД наблюдается среди населения промышленно развитых регионов, однако по большей части показатель распространенности зависит от уровня профилактической деятельности по раннему активному выявлению больных СД 2-го типа.

Наблюдается значительный рост заболеваемости населения Украины СД с 115,6 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 214,6 в 2005 г. Следует отметить, что количество больных увеличивается в основном за счет СД 2-го типа. При этом показатели заболеваемости более высокие в областях, где лучше поставлена профилактическая работа. Так, в Харьковской области отмеченный показатель достигает 351,7, в г. Киеве — 288,7. В то же время недостаточно активно осуществляется раннее выявление СД в Черниговской (показатель 154,3) и Волынской (137,0) областях. Наибольшая заболеваемость отмечается в Киеве и Киевской области, а также в Донецкой области. Самые низкие цифры характерны для региона Карпат.

В различных регионах Украины на каждого зарегистрированного больного приходится 2–2,5 больных с недиагностированным СД. На основании этих результатов можно предположить, что в Украине насчитывается около 2 миллионов больных диабетом.

Реальная распространенность СД превышает регистрируемую, аналогичны результаты и в отношении распространенности сосудистых осложнений. Такая ситуация типична как для Украины, так и для всех развитых стран мира. В связи с этим Американская диабетическая ассоциация предложила новые диагностические критерии СД, которые позволят устанавливать диагноз в более ранние сроки и тем самым предупреждать развитие поздних осложнений СД.

Следует отметить, что за последнее десятилетие произошли определенные изменения в течении СД, продолжительности жизни больных, а также причин смертности. Продолжительность жизни больных увеличилась, однако диабет стал одной из причин потери зрения и инвалидности населения трудоспособного возраста в странах с развитой рыночной экономикой. Средняя продолжительность жизни больных диабетом на 6–12 % меньше, чем в других группах населения страны. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции, а инвалидность по зрению отмечается более чем у 10 % больных СД.

На сегодняшний день имеются сведения о том, что поддержание стойкой и своевременной компенсации диабета на протяжении ряда лет может существенно уменьшить (на 40–60 %) и остановить развитие многих осложнений СД. Точный и ранний диагноз и правильное лечение могут предотвратить развитие слепоты более чем в 50 % случаев.

СД является заболеванием, в основе которого лежат нарушения всех видов обмена веществ с постепенным развитием универсальной микроангиопатии. Сроки возникновения необратимых патологических изменений на глазном дне, исчисляемые в пределах 5–10 лет от начала заболевания диабетом, практически не увеличиваются, несмотря на значительные успехи в медикаментозной регуляции углеводного обмена как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа.

Диабетическая ретинопатия (ДР) относится к числу наиболее тяжелых сосудистых осложнений СД. Вместе с тем ДР можно рассматривать не как осложнение, а как естественный результат развития патологических изменений в микрососудистой сети сетчатки у больных СД.

Первые упоминания о ДР мы можем встретить в Ветхом Завете и Талмуде. Они содержат описание глаз и их болезней. Так, Айзек имел диабетическую ретинопатию, Джекоб — перезрелую катаракту, а Елиджах — глаукому.

В ходе различных эпидемиологических исследований установлено, что частота выявления ДР зависит от длительности заболевания и качества компенсации углеводных нарушений в ходе болезни. Эта зависимость более достоверна в отношении лиц с СД 1-го типа, поскольку при этом заболевании, как правило, возможно более точно установить время его начала. Распространенность диабетической ретинопатии среди больных СД составляет 10–90 %, по сведениям некоторых специалистов — до 97–98,5 %. Различные авторы приводят разные данные о частоте ДР (любая стадия): через 5–7 лет после начала заболевания клинически определяемые симптомы ДР обнаруживают в 15–20 % случаев, через 10 лет — в 50–60 %, через 15–20 лет — в 80 %, а через 30 лет — почти у всех больных. При СД 2-го типа в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при постановке диагноза СД в 15–40 % случаев, так как обычно не удается установить точное время начала заболевания.

Частота развития пролиферативной ДР составляет: при длительности диабета до 10 лет — 3–5 %, 10–15 лет — 20–30 %, 20–30 лет — 60 %, при длительности более 35–40 лет частота пролиферативной ретинопатии прогрессивно уменьшается в связи с высокой смертностью, вызванной длительностью диабета, и если ДР еще не развилась, вероятность ее возникновения невелика.

Частота ретинопатии у лиц обоих полов увеличивается с возрастом, образуя пик между 50 и 70 годами, у людей в возрасте 80 лет и старше самая низкая распространенность диабетической ретинопатии. Частота ретинопатии увеличивается у мужчин до 45-летнего возраста и у женщин после 45 лет.

Распространенность ретинопатии у больных с диабетом в некоторых южных странах (Индия) более низкая, чем среди европейцев и американцев, а среди черного населения ретинопатии более часты, чем среди белого.

В Украине за последние десятилетия распространенность ДР выросла более чем в 10 раз. Если в 1975 году уровень обращений к офтальмологу по поводу ДР составлял 1,2 на 10 тыс. населения, то в 1991 году этот показатель увеличился до 8,4, а в 2001 году он достиг 15,2.

Особую категорию больных СД 1-го типа составляют дети. До недавнего времени микрососудистые изменения на глазном дне у детей и подростков, больных СД 1-го типа, считались редкостью. Общие европейские рекомендации по диагностике и скринингу ДР не включали в группу повышенного риска развития ДР детей в возрасте до 12 лет. Проведенные эпидемиологические исследования позволили выявить раннее развитие ДР у детей младшего и среднего возраста. Так, частота развития ДР (начальная стадия) у детей в возрасте до 15 лет составляет: при длительности диабета до 5 лет — 6,8–13 %, 5–10 лет — 26 %, более 10 лет — 44,5–66,7 %. Частота пролиферативной стадии ДР у этой категории детей составляет 1,1 %.

Лежащая в основе диабетической ретинопатии микроангиопатия возникает не у всех больных и протекает с различной тяжестью, не всегда совпадающей с тяжестью основного диабетического процесса. С помощью флуоресцентной ангиографии (ФАГ), электрофизиологических и иммунологических исследований показано, что у 70–90 % больных с СД 1-го типа отмечаются начальные признаки поражения сетчатки, выявить которые при офтальмоскопическом обследовании практически невозможно. Эта «доклиническая» фаза может сохраняться несколько лет.

Самой тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная диабетическая ретинопатия. При этом возникает неудержимый рост патологических тканевых структур в сетчатке, которые появляются примерно у 10–40 % всех больных СД, что, несмотря на лечение, быстро и неуклонно приводит к потере зрения в 2 % случаев и в 10 % случаев — к тяжелым нарушениям зрения. Пролиферативная ДР при СД 2-го типа развивается реже, чем при СД 1-го типа. Так, через 20 лет от начала диабета пролиферативная ДР обнаруживается у 60 % больных СД 1-го типа и только у 20 % пациентов с СД 2-го типа. Пролиферативная форма распределяется приблизительно одинаково у лиц обоих полов. Пик ее частоты приходится на возраст до 60 лет, после этого частота снижается.

Прогрессирование неоваскуляризации витреоретинальной ткани, рецидивирующий гемофтальм, фиброзно-глиальная пролиферация существенно осложняют течение ДР, приводя к тракционной отслойке сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки — частое осложнение пролиферативной ДР, встречающееся, по данным различных авторов, в 35–49 % случаев.

Одним из серьезных осложнений, значительно снижающих остроту зрения у больных с ДР, является развитие макулярного отека (МО). По данным литературы, МО развивается у 42 % больных СД 1-го типа и более чем у 80 % больных с СД 2-го типа через 15 лет после начала заболевания. С каждым годом число больных с МО увеличивается на 5–10 %.

Наблюдаемый за последние годы рост частоты ДР объясняется увеличением продолжительности жизни больных СД. Это приводит к увеличению длительности заболевания и расширению возможности воздействия факторов риска, таких как гиперхолестеринемия, протеинурия, систолическая артериальная гипертензия и атеросклероз, избыточная масса тела, инфекционные заболевания, различные хронические интоксикации (в частности, табакокурение, алкоголизм и др.), сочетание СД с различной генетической патологией. Факторами риска развития и прогрессирования ДР являются различные заболевания других органов и систем, состояние после лучевой и химиотерапии, лейкемия, высокий уровень содержания липидов в сыворотке крови, половое созревание, СПИД и др. У больных, получавших инсулин в течение суток многократно, выраженность изменений на глазном дне была значительно меньше, чем у больных, получавших инсулин один раз в сутки.

Указанные факторы риска развития ДР одинаковы для всех типов СД, но степень их влияния различна. Наиболее универсальным и значимым фактором риска развития и прогрессирования ДР как при СД 1-го типа, так и при СД 2-го типа является длительность декомпенсации диабета.

За последнее десятилетие отмечается рост частоты ДР, которая в настоящее время стала основной причиной необратимой слепоты, особенно у лиц трудоспособного возраста, что создает серьезные медико-социальные проблемы во многих странах мира.

Опасность состоит в том, что диабетические поражения сосудов сетчатки и сетчатой оболочки долгое время остаются незамеченными. Больные не отмечают снижения зрения на ранних стадиях ДР. Только в более выраженных стадиях больные предъявляют жалобы. По последним расчетным данным, сейчас около 148 млн людей во всем мире полностью либо в значительной степени утратили зрение. В мире ежегодно регистрируется около 15 млн слепых и слабовидящих (что составляет от 12 до 21 %) среди больных СД, из них около 40 000 человек теряют зрение вследствие развития ретинопатии. В настоящее время национальные программы по предупреждению утраты зрения выполняются примерно в 112 странах. Однако надо действовать быстро и систематически, иначе к 2020 г. количество слепых в мире удвоится.

По данным мировой статистики, в связи с неуклонным ростом численности больных СД в настоящее время ДР занимает лидирующее место среди причин слепоты и инвалидности (74,2–80,6 %) офтальмологических больных в группе населения в возрасте 30–60 лет. После выявления ДР угрожающие зрению изменения возникают ежегодно у 6 % пациентов и у 2 % — с пролиферативной ДР. Среди причин снижения и потери зрения у больных с ДР в 80 % случаев наблюдается диабетическая макулопатия.

Более половины потерявших зрение больных диабетом — это люди трудоспособного возраста, следовательно, их слепота повлекла за собой и существенные экономические потери для общества. Лазерная фотокоагуляция снижает риск возникновения слепоты более чем на 60 %, а возможно, и до 95 %. Адекватное лечение больных СД, начатое как можно раньше, еще до того, как они потеряли зрение, в 60 % случаев предотвращает развитие слепоты.