Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Гипертоническая болезнь (ГБ) и ее осложнения наряду с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями являются основной причиной смертности в Украине. Лечение артериальной гипертензии (АГ) — одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии [1–3].

К препаратам первой линии для лечения больных ГБ относятся диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II [4, 5]. В настоящее время перспективной является комбинированная терапия, и прежде всего фиксированные комбинации, которым, следуя международным и отечественным рекомендациям, все чаще отдают предпочтение даже на самых начальных этапах лечения АГ [6, 7]. Преимуществами комбинированной антигипертензивной терапии являются большая вероятность достижения целевого артериального давления (АД) по сравнению с монотерапией, потенцирование гипотензивного действия отдельных составляющих комбинаций, что приводит к повышению антигипертензивной активности, лучшая переносимость и уменьшение числа побочных эффектов, лучшая защита органов-мишеней [8].

Практически все группы препаратов первой линии можно комбинировать между собой. Однако существуют различия в эффективности и переносимости таких комбинаций, на основании чего разработаны комбинированные препараты, которые дают возможность уменьшить суточные дозы основных компонентов, возможные побочные эффекты, кратность приема. Одной из наиболее эффективных комбинаций является комбинация бета-адреноблокатора, антагониста кальция и диуретика [9]. Детальная оценка их фармакодинамических эффектов имеет важное практическое значение.

В связи с этим целью исследования явилось изучение клинической эффективности фиксированной комбинации атенолола (100 мг), нифедипина (10 мг) и хлорталидона (25 мг) (Тонорма, «Дарниця», Украина), а также его влияния на системную и интракардиальную гемодинамику, гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) у больных ГБ.

Материал и методы

В исследование были включены 32 больных ГБ II стадии с АГ II–III степени (по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999), из них 16 женщин и 16 мужчин. Средний возраст больных составил 57,12 ± 2,51 года, длительность заболевания 12,15 ± 1,98 года. Критериями включения в исследование были наличие у пациента эссенциальной АГ II–III степени тяжести высокого и очень высокого риска и отсутствие целевого уровня АД при проведении предшествующей монотерапии.

Критериями исключения из исследования служили наличие симптоматических АГ, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности, онкологических заболеваний, злоупотребление алкоголем, наркомания.

В течение 3 суток до начала исследования больным отменяли прием любых гипотензивных средств. Исходные клинические исследования проводили на 3-и сутки после госпитализации. Повторные исследования проводили через 1, 2 и 3 месяца лечения препаратом Тонорма. Препарат назначался в начальной дозе по 1/2 таблетки 1 раз в сутки. Если через 10 дней после начала терапии уровень систолического артериального давления (САД) не снизился на 10 %, диастолического артериального давления (ДАД) — на 5 %, дозу препарата увеличивали до 1 таблетки 1 раз в сутки, что требовалось у 9 пациентов.

Оценку эффективности лечения проводили на основании динамики АД (офисного и суточного), а также субъективных жалоб больного. Учитывали и оценивали в баллах степень выраженности таких признаков: головная боль, головокружение, фотопсия, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, общая утомляемость, расстройства сна. Степень выраженности жалоб определяли по шкале: 0 — отсутствие жалоб, 1 — незначительная выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — значительная выраженность симптомов. Определяли коэффициент отношения остаточного антигипертензивного эффекта через 24 часа после приема препарата к максимальному.

У всех больных с помощью ртутного сфигмоманометра измеряли «офисное» АД утром (8:00–10:00) соответственно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов [10]. Измерения проводили до лечения и еженедельно на фоне терапии перед приемом препарата. САД и ДАД регистрировали на одной и той же руке в положении сидя с интервалом в 2 минуты. Если величины АД отличались более чем на 5 мм рт.ст., проводили третье измерение и вычисляли среднее значение из двух или трех последовательных измерений.

Суточное мониторирование АД проводили на аппарате «АВРМ-04» («Meditech», Венгрия). Измерение АД проводилось с интервалом 15 минут в период дневной активности (с 6 до 23 часов) и через каждые 30 минут во время ночного сна (с 23 до 6 часов). Результаты учитывали при наличии не менее 50 измерений АД в течение суток. С помощью компьютерной программы для каждого исследования вычисляли среднесуточное САД, ДАД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднедневную и средненочную величины для этих показателей, а также их максимальные значения.

Всем больным проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Определяли уровень креатинина, общего холестерина, мочевой кислоты, калия, натрия сыворотки крови, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ).

Эхокардиографию проводили всем больным на аппарате «ULTIMA PRO-30» (Украина) по общепринятой методике. Определяли следующие показатели: размер левого предсердия (ЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ. По стандартным формулам рассчитывали конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Массу миокарда (ММ) и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывали по формуле L. Teihholz.

Статистическую обработку проводили после создания базы данных в системе Windows Excel c помощью пакета прикладных программ. Достоверность различий средних показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Динамика клинических проявлений заболевания на фоне лечения препаратом Тонорма представлена в табл. 1.

Динамическое наблюдение за больными показало, что в процессе лечения отмечалась положительная динамика клинических проявлений. Улучшилось субъективное состояние больных: уменьшились головные боли, головокружение, ни у одного из пациентов не было гипертонических кризов и нарушений сердечного ритма. Достоверно снизилась частота возникновения таких симптомов, как боли в области сердца, фотопсия, перебои в работе сердца и сердцебиение, уменьшились общая утомляемость и расстройства сна. Следовательно, анализ клинических проявлений заболевания свидетельствует о значительном клиническом эффекте препарата.

Динамика показателей АД и ЧСС, измеряемых врачом в утренние часы (офисное АД), представлена в табл. 2.

К 10-му дню лечения препаратом Тонорма в дозе 1/2 таблетки 1 раз в сутки САД у обследуемых пациентов снизилось на 5,75 %, ДАД — на 5,23 %, ЧСС — на 9,67 % (Р > 0,05). После увеличения дозы до 1 таблетки в сутки 9 пациентам к 20-му дню лечения отмечалось достоверное снижение САД на 9,23 %, а ЧСС на 15,50 % по сравнению с показателями до лечения (Р < 0,05). К концу 3-месячного лечения препаратом у всех больных был достигнут целевой уровень АД. Снижение САД в среднем составило 33,62 %, ДАД — 23,76 %, а ЧСС — 23,78 % (Р < 0,001).

Результаты оценки антигипертензивной эффективности препарата при проведении суточного мониторирования АД представлены в табл. 3.

Представленные показатели подтверждают наличие у обследованных больных стойкого подъема среднесуточного САД и ДАД, а также в дневной и ночной периоды до начала лечения. Терапия препаратом Тонорма достоверно снижала среднесуточное и среднедневное САД и ДАД уже к 30-му дню лечения, а к концу 3-месячной терапии отмечался стойкий антигипертензивный эффект. Степень снижения среднесуточного САД и ДАД составила соответственно 23,34 и 22,82 % по сравнению с показателями до лечения (Р < 0,001). Аналогичной была динамика среднедневного и средненочного САД и ДАД — 23,95, 20,21 % и 22,60, 27,47 % соответственно (Р < 0,001). Учитывая исходно высокую ЧСС у обследованных больных ГБ, закономерным явилось достоверное снижение ЧСС на фоне терапии Тонормой. Среднесуточная ЧСС снизилась на 22,99 %, среднедневная — на 20,97 %, ночная — на 20,95 % по сравнению с исходными данными (Р < 0,01).

Таким образом, по данным суточного мониторирования АД, препарат оказывал достоверный стойкий антигипертензивный эффект, равномерно снижая САД и ДАД на протяжении суток. Полученные результаты свидетельствуют о достаточной стойкой антигипертензивной эффективности препарата. Целевой уровень АД был достигнут у 82 % больных.

Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии на фоне терапии Тонормой характеризовалось достоверным снижением КДО на 10 %, ММЛЖ и ИММЛЖ на 16 % по сравнению с исходными данными (Р < 0,05) (табл. 4).

Отмечена также тенденция к повышению ФВ, уменьшению ТЗС и ТМЖП (Р > 0,05).

За период наблюдения не выявлено достоверных изменений данных электрокардиографии. По корригированным интервалам P-Q, Q-T и ширине комплекса QRS достоверных изменений не выявлено.

Прием препарата на протяжении 3 месяцев не вызывал негативных изменений в динамике показателей общего анализа крови, биохимических параметров, которые контролировали во время исследования. Не выявлено неблагоприятного влияния препарата на уровень калия, креатинина и мочевины сыворотки крови.

Переносимость препарата была хорошей, побочные эффекты выявлены у 3 пациентов (9,4 %). У одного больного появились высыпания на коже, в результате чего пациент выбыл из исследования (побочная реакция исчезла после отмены препарата). У двух больных возникла побочная реакция в виде головокружения, вызванного резким снижением АД, что не требовало отмены препарата.

Таким образом, применение комбинированного препарата Тонорма у больных ГБ II стадии с АГ II–III степени на протяжении 3 месяцев обеспечило достаточную антигипертензивную эффективность проводимого лечения при хорошей переносимости и удобном однократном приеме препарата. Эффективный контроль АД и высокий уровень достижения целевых показателей АД при использовании препарата подтверждают целесообразность назначения комбинации атенолола (100 мг), нифедипина (10 мг) и хлорталидона (25 мг) больным ГБ.

Выводы

1. Тонорма является эффективным антигипертензивным препаратом в лечении больных ГБ II стадии с АГ II–III степени.

2. Использование комбинированного препарата Тонорма у больных ГБ обеспечивает как достоверное снижение офисного САД и ДАД, так и достоверное снижение среднесуточного, дневного и ночного САД и ДАД, что в 82 % случаев приводило к достижению целевого уровня.

3. Назначение Тонормы способствует улучшению внутрисердечной гемодинамики и достоверному уменьшению гипертрофии ЛЖ.

4. Терапия Тонормой удовлетворительно переносилась пациентами, не приводила к достоверным изменениям биохимических параметров крови и мочи, кроме того, с учетом кратности приема препарата, приверженность пациентов к лечению в среднем была оценена как хорошая.