Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

Сітчасті та верхньощелепні пазухи формуються на третьому-четвертому місяці внутрішньоутробного розвитку плода і тому існують вже при народженні дитини. Клиноподібні пазухи переважно пневматизуються після 5-річного віку, лобні пазухи з'являються у віці 7–8 років, а повністю розвиваються до дорослого віку. Тому навколоносові пазухи мають клінічне значення вже від перших днів життя дитини.

І справді, гострі запальні захворювання навколоносових пазух у дітей належать до одних із найчастіших. Навколоносові пазухи є місцем, де часто розвиваються інфекції у дітей та підлітків. Захворюваність на інфекції навколоносових пазух дуже висока, проте ускладнення, які становили б загрозу для життя дитини, трапляються рідко.

Хоча гострі синусити у дітей мають переважно небактеріальне походження, вони потребують антимікробного лікування. Більшість рекомендацій пропонують амоксицилін як антибіотик вибору для лікування гострого бактеріального синуситу.

Значення та ефективність додаткового лікування вивчені недостатьньо порівняно з антибіотиками. Як додаткове лікування застосовують системні та місцеві деконгестанти, ендоназальні кортикостероїди, муколітики.

У світовій літературі роль муколітиків вивчено мало. Немає клінічних досліджень, які оцінювали б ці препарати при гострому синуситі. Проте більшість публікацій рекомендують муколітики як додаткове лікування при гострому синуситі.

Чому потрібні муколітики? Теоретично це пояснюють так: обструкція вивідних усть навколоносових пазух передує синуситу; одним з патогенетичних елементів блокади устя пазухи є закриття її густим секретом. Оскільки блокада патологічним секретом вивідних усть пазух перешкоджає ефективному дренуванню, можна припустити, що муколітики є важливим компонентом схеми лікування. Вважають, що ці препарати зменшують в'язкість секрету в навколоносових пазухах, теоретично поліпшують дренування з пазух та очищення пазух від патологічного вмісту.

Метою цього моноцентрового рандомізованого відкритого непорівняльного дослідження було вивчення схеми лікування гострого синуситу в дітей із включенням препарату Мілістан від кашлю (амброксол в поєднанні з карбоцистеїном) зі стандартною схемою лікування.

Методи дослідження

Дизайн дослідження. Моноцентрове рандомізоване відкрите непорівняльне дослідження виконали в Львівській обласній дитячій клінічній лікарні ОХМАТДИТ у період з 2 січня 2007 року до 26 лютого 2007 року, період спостереження тривав від 27 лютого 2007 року до 21 березня 2007 року. Дослідження виконували в амбулаторних пацієнтів.

Пацієнтам, які відповідали критеріям включення (n = 60), призначали стандартне лікування гострого синуситу в дітей (амоксицилін у віковій дозі) та місцеві деконгестанти (оксиметазолін). Тривалість лікування склала 7 днів. Цих пацієнтів рандомізовано розподілили на 2 групи. Одній групі до стандартного лікування додатково призначили Мілістан від кашлю (група Мілістану, n = 30), друга група не отримувала Мілістан від кашлю (контрольна група, n = 30). Дози препаратів призначали відповідно до інструкції виробників. Дизайн дослідження не передбачав прийом інших препаратів, проте у випадку неефективності або недостатньої ефективності дозволялося змінювати лікування залежно від клінічної ситуації та потреб пацієнта. Така ситуація наближувала дослідження до умов, у яких щоденно працюють практичні лікарі.

Пацієнтів оцінювали суб'єктивно та об'єктивно на початку дослідження (1-й день), в кінці курсу лікування (7–8-й день) та в кінці періоду спостереження (20–22-й день).

Критерії включення. Діти віком від 2 до 11 років з ознаками гострого синуситу згідно з модифікованими критеріями Шапіро та Рачелефськи: наявність принаймні двох з трьох основних критеріїв (гнійні виділення з носа, стікання гнійних виділень в носоглотку, кашель) або одного великого та двох малих критеріїв (біль в ділянці обличчя, біль в ділянці зубів, біль у вусі, неприємний запах з рота, головний біль, гарячка), що тривали більше 7 днів.

Критерії виключення. Відома алергія на досліджувані препарати; алергічний риніт; лікування муколітиками, антибіотиками чи ендоназальними кортикостероїдами за останній місяць; тяжкий перебіг синуситу, що потребував стаціонарного лікування, в тому числі ускладнення гострого синуситу; наявність синуситу за останні 2 місяці.

Оцінка результатів. Клінічну оцінку стану пацієнта здійснювали в 1-й день (при включенні в дослідження — огляд лікаря), на 7–8-й день після закінчення курсу лікування (огляд лікаря), а також на 20–22-й день після закінчення курсу лікування (період спостереження, огляд лікаря). Батьки пацієнта оцінювали симптоми гострого синуситу за щоденниками.

Ефективність препарату оцінювали згідно з п'ятьма основними симптомами гострого синуситу (закладеність носа, кашель, стікання виділень в носоглотку, головний біль та/або в ділянці обличчя, гарячка) за двома критеріями — швидкість настання ефекту та тривалість симптому (дні), а також сумарною оцінкою (поєднання швидкості та тривалості дії) — «добре», «помірно» та «немає ефекту».

Швидкість настання ефекту оцінювали числом днів, коли кожен окремий симптом змінював свою кількісну та/або якісну характеристику. Тривалість симптому оцінювали за числом днів, протягом яких проявлявся симптом.

Об'єктивну оцінку лікар здійстнював при огляді порожнини носа за чотирма ознаками (гіперемія слизової носа, набряк носових раковин, патологічний вміст (слиз / гній) у носових ходах, виділення в носоглотці) за шкалою так / ні (+ / –).

Клінічний ефект лікування визначали так: «одужання» (відсутність усіх об'єктивних та суб'єктивних ознак гострого синуситу), «поліпшення» (наявність 2–4 об'єктивних та/або суб'єктивних ознак гострого синуситу), «немає ефекту» (наявність більше як 4 об'єктивних та/або суб'єктивних ознак гострого синуситу). У кожного пацієнта визначали переносимість лікування, тобто всі ймовірні побічні дії препаратів, що входили у схему лікування. Заключну оцінку визначали за комбінацією клінічного ефекту та переносимості препарату за шкалою «дуже добре», «добре» та «незадовільно».

Також фіксувалися коментарі до лікування кожної дитини, де відмічалися особливості перебігу захворювання, додатково призначені процедури чи препарати, а також можлива зміна лікування (залежно від ефективності первинного лікування).

Результати дослідження

В дослідженні взяли участь 60 дітей, які відповідали критеріям включення. Група Мілістану і контрольна група включали по 30 дітей. Групи учасників були порівнянні за віком та характеристиками досліджуваного захворювання. Всі учасники закінчили дослідження.

При аналізі симптому «закладеність носа» в обох групах різниця у швидкості дії та тривалості симптому була незначна на користь групи Мілістану. Не було ефекту в 3 % пацієнтів контрольної групи, оцінку «добре» мала дещо більша кількість пацієнтів у групі Мілістану, оцінка «помірна» спостерігалась в однакової кількості пацієнтів.

Різниця у швидкості дії на симптом «кашель» була суттєвою на користь групи Мілістану –– майже в 3 рази, на тривалість симптому — також майже в 3 рази на користь групи Мілістану. За загальною оцінкою суттєва перевага групи Мілістану: оцінка «добре» — 96 %, «помірно» — 4 %; у контрольній групі: «добре» лише 4 %, «помірно» — 77 %, «немає ефекту» — 19 %.

При аналізі симптому «виділення з носа» позитивна дія настала на 1 день швидше у групі Мілістану, симптом утримувався майже на 2 дні менше у групі Мілістану, різниця в оцінці ефекту — також на користь Мілістану.

При аналізі симптому «стікання виділень в носоглотку» швидкість дії була несуттєво ліпшою у групі Мілістану, проте за тривалістю симптому — різниця більш як на 2 дні на користь Мілістану. Загальна оцінка ефекту — на користь Мілістану.

При аналізі симптому «біль голови та/або в ділянці обличчя» також різниця на користь групи Мілістану — швидкість дії в 1,5 раза ліпша, тривалість симптому в 1,8 раза менша. Загальна оцінка ефекту — на користь Мілістану.

При аналізі симптому «гарячка» також різниця на користь групи Мілістану — швидкість дії незначно ліпша, тривалість симптому в 1,6 раза менша. Загальна оцінка ефекту — незначно на користь Мілістану.

При аналізі об'єктивних ознак (табл. 1) на 1-й день суттєвої різниці між групами не було. При аналізі об'єктивних ознак на 7-8-й день суттєва різниця на користь Мілістану за ознаками «слиз у носових ходах» та «виділення в носоглотці» — втричі за кожним показником. При аналізі об'єктивних ознак на 20–22-й день суттєвої різниці не було, проте в 2 пацієнтів контрольної групи були виділення в носоглотці (через 3 тижні після закінчення лікування).

Побічних ефектів не виявлено в жодній групі, тому оцінка переносимості в обох групах була «добре».

Оскільки побічних ефектів лікування не було виявлено в жодній з груп лікування, то оцінка клінічного ефекту та заключна оцінка лікування були однаковими. Заключна оцінка «дуже добре» – різниця 30 % на користь групи Мілістану (63 % порівняно з 93 %), оцінки «незадовільно» не було в групі Мілістану, проте така оцінка була в 17 % пацієнтів контрольної групи.

Обговорення

Традиційно основним видом медикаментозного лікування гострого синуситу є антибактеріальні препарати. Проте стандартне лікування за допомогою антибіотиків не завжди досягає мети. Гіпотетично в лікуванні гострого синуситу збільшувати ефективність антимікробного лікування можуть багато інших препаратів, що поліпшують функціонування структур остіомеатального комплексу (зокрема, муколітики). Незважаючи на великий інтерес практичних лікарів до цих препаратів, у світі немає контрольованих досліджень, що підтверджують або заперечують їх ефективність.

В цьому дослідженні було оцінено роль муколітиків як доповнення до стандартного емпіричного антибактеріального лікування гострого синуситу в дітей. Хоча до певних недоліків цього дослідження можна віднести недостатню величину, несліпий дизайн, відсутність порівняння за допомогою плацебо, усе ж таке дослідження важливе тим, що є одним із небагатьох, яке оцінює муколітики при лікуванні синуситу.

Кашель є частим симптомом синуситу в дітей. У стандартному лікуванні синуситу практичні лікарі на цей симптом звертають недостатньо уваги. В цьому дослідженні показано, що додавання муколітиків суттєво прискорює ліквідацію кашлю — різниця з контрольною групою майже в 3 рази (!) щодо швидкості дії на симптом та тривалості симптому. Унікальна комбінація двох муколітичних компонентів у препараті Мілістан від кашлю забезпечує дуже швидкий ефект –– вже через 1 день було зафіксовано дію на симптом «кашель».

Така дія на кашель є прогнозованою та очікуваною, проте дещо несподіваною була позитивна дія на всі інші аналізовані показники –– ліпша динаміка на користь групи Мілістану. Це можна пояснити поліпшенням дренування з навколоносових пазух за рахунок покращення реологічних властивостей патологічного вмісту.

Зокрема, швидше зменшувалася та швидше минала закладеність носа, хоча й така різниця була несуттєвою. Позитивний ефект Мілістану від кашлю можна пояснити тим, що закладеність носа при синуситі має не тільки набряковий компонент, але й спричинена патологічним вмістом у носових ходах, навколоносових пазухах та носоглотці.

Виділення з носа починали зменшуватися швидше та зникали скоріше у групі Мілістану, стікання виділень в носоглотку також тривали менше у цій групі. Головний біль та/або біль в ділянці обличчя, а також гарячка зменшувалися та зникали раніше у групі Мілістану. Це має велике значення і свідчить про важливу роль муколітичної терапії при запаленнях навколоносових пазух, а також про те, що поліпшення дренування навколоносових пазух є важливими напрямом лікування синуситів.

При об'єктивній оцінці в кінці лікування суттєва різниця була на користь групи Мілістану за ознаками «слиз у носових ходах» та «виділення в носоглотці» (втричі за кожним показником). При контрольному огляді на 20–22-й день у 2 пацієнтів контрольної групи зберігалися виділення в носоглотці, що можна розцінити як залишкові явища перенесеного гострого синуситу в дітей. Однак відомо, що такий об'єктивний симптом може бути передумовою рецидиву синуситу в дитини.

Заключна оцінка «дуже добре» – різниця 30 % на користь групи Мілістану (63 % порівняно з 93 %), оцінки «незадовільно» не було в групі Мілістану, проте була в 17 % пацієнтів контрольної групи.

Цікавим є аналіз коментарів до лікування в кожній групі. У контрольній групі в 5 випадках (17 %) було змінено антибіотик внаслідок неефективності лікування, в 2 випадках (7 %) було додано муколітик, в 3 випадках (10 %) додано промивання носа. Два пацієнти (7 %) не з'явилися на контрольний візит на 20–22-й день (саме в цих пацієнтів була здійснена заміна антибіотику на 7-й день). У групі Мілістану тільки в 1 випадку (3 %) додано промивання носа і продовжено прийом Мілістану, а також в 1 випадку (3 %) до лікування додано промивання носа. Це свідчить, що Мілістан від кашлю збільшує ефективність антимікробного лікування в таких пацієнтів (не було випадків заміни, неефективність первинного лікування (із заміною антибіотика) швидше за все була причиною того, що 2 пацієнти (7 %) з контрольної групи не з'явилися на контрольний візит.

Хоча традиційне лікування (антибіотик плюс носовий деконгестант) є досить ефективним при гострому синуситі, усе ж додавання унікального муколітику Мілістан від кашлю не тільки суттєво зменшує кашель як симптом гострого синуситу в дітей, але й відчутно впливає на всі інші симптоми захворювання. Тобто Мілістан від кашлю тут виявляє не тільки протикашльову дію, але й прискорює ліквідацію й інших проявів запалення навколоносових пазух у дітей.

Отже, додавання препарату Мілістан від кашлю суттєво поліпшує результат лікування гострого синуситу в дітей, а також відчутно збільшує ефективність стандартного антимікробного лікування амоксициліном. Комбінований оригінальний препарат Мілістан від кашлю прискорює одужання при гострому синуситі в дітей. Це дослідження доводить значення муколітиків у терапії гострого синуситу в дітей.