Газета «Новости медицины и фармации» 8(212) 2007

В неврологической практике борьба с различными формами болевых синдромов является повседневной проблемой. Среди всех нейрогенных болевых синдромов наиболее частыми являются головные боли, распро страненность которых составляет до 90 % в популяции. В свою очередь, среди них первичные головные боли, несомненно, доминируют: головная боль напряжения встречается в 60 %, а мигрень — в 23 % случаев в популяции. Еще одной частой формой являются боли в спине — около 20 % взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине длительностью более трех дней, из них у 20 % боли длятся более месяца и приобретают хронический характер. Не менее острой проблемой является и мышечная боль, которая в целом встречается в 30–85 % случаев в популяции. При этом миалгии могут сопровождать вертеброгенные боли в спине (у 60 % больных), но могут носить и первичный характер.

Распространенность болевых синдромов в целом и в неврологической практике в частности предопределяет растущие потребности в эффективных обезболивающих препаратах. По данным независимого исследовательского центра РОМИР, анализ фармацевтического рынка в 2001 году показал, что безрецептурные болеутоляющие средства оказались самыми популярными фармацевтическими препаратами, которые приобретали 58,2 % опрошенных лиц, причем 25 % опрошенных признались, что делают это раз в неделю и чаще. Среди всех форм болевых синдромов обезболивающие препараты чаще всего используются для купирования головной боли (74,8 %). В 17,3 % случаев препараты назначаются по поводу болей в спине и в 10,8 % — по причине мышечных болей. При этом основной тенденцией в предпочтениях пациентов является возможность самолечения, т.е. самостоятельный выбор обезболивающего средства. Поэтому, как показывают и данные эпидемиологических исследований, большинство пациентов с самыми распространенными формами болевых синдромов остаются вне поля зрения специалистов. Так, лишь около 10 % больных с болями в спине обращаются за помощью к специалистам. Похожая ситуация наблюдается и при головных болях. Так, среди больных с одной из самых распространенных форм цефалгий — мигренью — лишь 1/6 обращается к специалистам, остальные пациенты находятся вне их поля зрения, предпочитая лечиться самостоятельно.

Болевые проявления при неврологической патологии клинически и патогенетически сложны и неоднородны. Многообразие клинических характеристик нейрогенных болевых синдромов во многом обусловлено различиями патофизиологических механизмов их формирования. Эти различия и предопределяют наиболее приоритетные способы борьбы с болью, которые могут включать разные классы фармакологических агентов. Наиболее часто используются простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В ряде случаев при хроническом или пароксизмальном течении болевого синдрома может быть предпочтительным использование антиконвульсантов, антидепрессантов, препаратов ботулотоксина и др. Выбор определяется ведущим патогенетическим механизмом.

Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых проявлений используются НПВП. Примечательно, что лишь 5 % НПВП назначается врачами, в подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы. Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и антитромботическим механизмам действия различные представители НПВП нашли широкое практическое применение. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ-1. Поэтому выбор конкретного представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ-2.

Наиболее известным представителем класса НПВП с указанными свойствами является ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет — в безрецептурной форме (Нурофен). Ибупрофен считается препаратом с хорошо изученными фармакологическими эффектами, что особенно важно при лечении больных с хроническими болевыми синдромами.

Боли в нижней части спины являются частой патологией не только в неврологической, но и в общемедицинской практике. В основе болей в спине могут лежать самые разнообразные причины, которые принято разделять на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенных болей (т.е. патогенетически связанных с изменениями в позвоночнике) наиболее значимы следующие: пролапс или протузия межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи и артрозы, переломы позвонков, остеопороз и остеоартроз, опухоли позвонков, функциональные вертеброгенные расстройства. Все эти факторы могут служить причиной появления болей. Однако в течении и клинических проявлениях болевого синдрома несомненно участие и невертеброгенных факторов. Мышцы, как правило, рефлекторно включаются в ответ на болевую импульсацию, формируя защитное напряжение и создавая «мышечный корсет» для иммобилизации пораженного участка. При этом сама мышца становится источником дополнительной боли. Причинами невертеброгенных (патогенетически не связанных с изменениями в позвоночнике) болей могут быть миофасциальные болевые синдромы, психогенные боли (депрессия, иллюзии, галлюцинации, истерия, ипохондрия), отраженная боль при заболеваниях внутренних органов, спинальные опухоли, эпидуральный абсцесс, сирингомиелия.

Несмотря на множество причин болей в спине, во всех случаях купирование собственно боли является неотъемлемой составляющей. Основным принципом является как можно более быстрое обезболивание пациента. Чем раньше начато применение обезболивающих процедур и чем скорее достигнут обезболивающий эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Оправданность применения НПВП в этих случаях обусловлена их способностью блокирования болевой импульсации на различных уровнях нервной системы: прежде всего на уровне ноцицепторов за счет подавления возмущающего влияния на них простагландинов, а также на спинальном и супраспинальном (таламическом) уровнях. Поэтому благодаря многокомпонентным механизмам действия можно обсуждать влияние НПВП не только на ноцицептивный, но и на нейропатический компонент боли.

Эффективность НПВП при болях в спине как вертеброгенной, так и невертеброгенной природы является изученной и доказанной многочисленными исследованиями. Ибупрофен (Нурофен) является одним из наиболее предпочтительных представителей НПВП для купирования болей в спине различного происхождения благодаря более благоприятному по сравнению с другими представителями НПВП спектру побочных эффектов. В крупномасштабном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании PAIN [6] было показано, что ибупрофен в дозе до 1200 мг/сут. у более чем 1400 пациентов обладает лучшей по сравнению с аспирином и сходной с парацетамолом переносимостью.

Головные боли — одна из наиболее распространенных и одновременно трудных в терапевтическом смысле проблем в неврологической практике. Независимо от причины цефалгического синдрома и существующего множества классов лекарственных препаратов, используемых для его лечения, купирование собственно боли является важнейшей задачей. Это относится прежде всего к головным болям напряжения (ГБН). ГБН клинически характеризуются тупыми монотонными двусторонними диффузными болями с характерным напряжением перикраниальных мышц. Значительно чаще встречаются эпизодические формы ГБН (длительностью до 15 дней в месяц) по сравнению с хроническими (длительностью 15 и более дней в месяц). Характерно, что в целом интенсивность болевых проявлений при ГБН невысока, между тем эта форма, особенно при хроническом варианте течения, значительно снижает уровень адаптации. У значительного числа пациентов головные боли обычно сочетаются с другими алгическими синдромами: кардиалгиями, абдоминалгиями, артралгиями, не сопровождающимися объективными изменениями. Перечисленные сопутствующие болевые проявления наряду с головной болью также требуют терапевтической коррекции. Поэтому, несмотря на существование различных направлений в лечении ГБН, одной из составляющих является подбор адекватной обезболивающей терапии. Клинический опыт показывает [1], что выбор с этой целью ибупрофена оправдан не только с точки зрения купирования болевых эпизодов, но и для курсового назначения. Клинико-экспериментальное изучение эффективности Нурофена в дозе 800 мг/сут. в течение 12 дней показывает не только снижение интенсивности болевого синдрома (на 4,4 балла по визуальной аналоговой шкале), но и снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность пациентов, повышение порогов восприятия боли, а также уменьшение выраженности сопутствующих болевых проявлений.

Значительное место НПВП занимают и в различных стратегиях лечения мигрени. Как известно, мигрень проявляется эпизодическими приступами пульсирующей односторонней интенсивной боли, которая сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью. В популяции частота мигренозных приступов варьирует в широких пределах. Следует заметить, что значительно преобладают случаи редкой (менее 2 раз в месяц) мигрени, требующие лишь подбора адекватного средства для купирования болевого приступа. При частой мигрени наряду с купированием приступа необходимо назначение и профилактического лечения. При выборе эффективного средства для купирования собственно головной боли необходимо соблюдение некоторых требований: простота применения и дозировки; существование в безрецептурной форме; быстрое начало анальгетического эффекта; влияние на сопровождающие симптомы; приемлемый профиль переносимости.

При купировании мигренозных приступов независимо от выбранной стратегии первой ступенью в выборе конкретного лекарственного средства является применение анальгетиков и НПВП, которые одновременно с принципами стратифицированного лечения являются препаратами выбора при приступах легкой и средней интенсивности.

В соответствии с современными представлениями о патофизиологической роли активации тригеминоваскулярной системы в приступе мигренозной боли, основными факторами, инициирующими собственно боль, являются провоспалительные пептиды: субстанция Р, связанный с геном кальцитонина пептид, нейрокинин А, вазоинтестинальный пептид. То есть боль в мигренозном приступе трактуется как результат нейрогенного воспаления. Ингибирующее влияние НПВП на выработку и активность медиаторов воспаления снижает сенсибилизацию болевых рецепторов к действию химических и механических раздражителей. Не менее важным с патофизиологической точки зрения для купирования болевых и внеболевых проявлений мигрени является центральный антиноцицептивный эффект НПВП, осуществляющийся за счет снижения уровня простагландинов в ЦНС, активации нисходящей серотонинергической антиноцицептивной системы. Патогенетическая оправданность использования НПВП при остром приступе мигренозной цефалгии имеет клинические подтверждения. Изучена антимигренозная эффективность ибупрофена в дозе 200 и 400 мг в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [5], которое показало, что препарат воздействует не только на болевые проявления, но и на сопутствующие им симптомы тошноты, фото- и фонофобии. Через 2 часа после приема препарата эти эффекты были отмечены почти в половине случаев (по сравнению с 28 % в группе контроля). При этом для купирования сильной головной боли требовалось применение 400 мг ибупрофена (Нурофен Форте). Эффективность небольшой дозы ибупрофена (200 мг) при купировании легкого или умеренного мигренозного приступа, оцененная через 2,5 часа после приема препарата, оказалась эквивалентной эффективности 500 мг ацетилсалициловой кислоты. Однако снижение интенсивности головной боли наступало быстрее [7].

Изучение клинической эффективности ибупрофена (800 мг/сут.) в профилактическом (курсовом) лечении мигрени (в течение 14 дней) показало некоторые его особенности [1]. Наряду со снижением интенсивности болевых приступов отмечалось незначительное снижение их частоты, наибольшим изменениям подвергся показатель длительности приступа цефалгии. Изучение влияния боли на жизнедеятельность пациентов также показало снижение на фоне лечения не только уровня интенсивности боли, но и показателей по шкале аффективного дистресса. После проведенного лечения отмечалась динамика и некоторых вегетативных показателей, которая носила «нормализующий» характер.

Одной из распространенных форм хронических болевых синдромов в практике неврологов, ревматологов и терапевтов является фибромиалгия (ФМ). Клинически ФМ характеризуется прежде всего длительными диффузными монотонными болями, а также депрессией, скованностью, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек. Боль при ФМ носит глубинный изнуряющий характер и является основной причиной дезадаптации пациентов. Боли усиливаются после физического и эмоционального перенапряжения, облегчаются после отдыха, расслабления, местного применения тепла. Отличительной особенностью ФМ является высокая степень диссоциации между умеренной интенсивностью болевых проявлений, определяемых субъективно, и высокой степенью переживания этой боли, которая считается основной причиной резкого снижения качества жизни этих больных. В комплексном лечении больных ФМ наряду с антидепрессантами, миорелаксантами применение НПВП является традиционным. Снижение интенсивности боли в целом существенно облегчает общее самочувствие пациентов. Несмотря на обратимость противоболевого эффекта и отсутствие прямого влияния НПВП на психологические особенности пациентов, такая терапия существенно влияет на качество жизни в целом. Исследования клинической эффективности Нурофена у больных ФМ при курсовом лечении (800 мг в день в течение 14 дней) [3] показали его эффективность у 70 % больных. В большей степени отмечалось его влияние на интенсивность и длительность болевых эпизодов. Интенсивность боли снижалась как по субъективным ее характеристикам, так и по объективным показателям: наблюдалось достоверное повышение порогов болевого восприятия и снижение количества активных тендерных точек. В значительной степени отмечалось влияние и на сопутствующие ФМ алгические феномены — головные и суставные боли, при которых также снизилась интенсивность и частота болевых эпизодов.

Таким образом, клинический опыт использования Нурофена при самых частых формах нейрогенных болевых синдромов демонстрирует его эффективность не только как средства для купирования болевых эпизодов, но и в курсовом лечении хронической боли. Дополнительным преимуществом данного препарата является существование его в нескольких лекарственных формах: Нурофен — таблетки (200 мг); Нурофен УльтраКап (200 мг) — капсулы с раствором; Нурофен Форте (400 мг).