Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Проблема эффективной и безопасной фармакотерапии цереброваскулярной патологии (ЦВП) в настоящее время рассматривается как одна из основных и с точки зрения клинической нейрофармакологии, и с позиций неврологии в целом. Актуальность данной проблемы определяется следующими обстоятельствами:

1) стремительный рост распространенности ЦВП (за последние 10 лет количество пациентов с ЦВП в Украине выросло вдвое и превысило 8200 человек на 100 тыс. населения) [6];

2) внедрение в практику препаратов нейротропного типа действия, не обладающих на сегодняшний день серьезной доказательной базой в плане эффективности и проблемных с точки зрения безопасности;

3) сложность в обеспечении комплексной нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии в условиях ограниченной доступности многих лекарственных средств нейропротекторного типа действия (особенно представителей их нового поколения) для населения Украины.

Касаясь проблемы эффективности упомянутых средств, следует отметить, что нередко описанная действенность того или иного препарата, выявленная в открытых исследованиях, не подтверждается в рамках строгих рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний. Кроме того, исследования именно ноотропных и вазотропных средств как никаких других в нейрофармакологии грешат серьезными различиями в выборках пациентов, критериях оценки эффективности (end-points), дозовых режимах, сроках испытаний и т.д. В итоге в значительном числе случаев выбор врачом того или иного препарата для лечения различных форм ЦВП, особенно в рамках хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК), основывается на субъек- тивных предпочтениях, доступной информации (нередко случайной) или мнении коллег, а потому не может считаться реально обоснованным.

Не менее сложна и проблема безопасности в современной нейрофармакологии.

К числу классических составляющих понятия «безопасность» в фармакологии, являющихся конечными точками (end-points) многих масштабных клинических испытаний, следует прежде всего отнести:

1) отсутствие или минимальную выраженность побочных эффектов;

2) отсутствие серьезных побочных эффектов.

Не менее значимыми характеристиками в данном случае служат и такие критерии, как: а) отсутствие у препарата активных метаболитов; б) отсутствие перекрестного лекарственного взаимодействия с наиболее часто применяемыми препаратами нейро- и соматотропного типа действия в рамках полипрагмазии, практически неизбежной в неврологии. Поэтому вполне естественно стремление практических врачей во всем мире к применению максимально безопасных групп нейротропных средств и их отдельных представителей, нередко даже ценой определенного снижения эффективности лечения. С другой стороны, результатом попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний явилось создание комбинированных лекарственных средств, содержащих в своем составе два и более компонента с различным механизмом действия, по-разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии, с целью минимизации полипрагмазии и снижения риска межлекарственного взаимодействия. Однако при этом клиницисты столкнулись с двумя нежелательными феноменами:

1) выявление новых неожиданных побочных эффектов у, казалось бы, хорошо знакомых лекарственных средств, десятилетиями применяющихся в практике, — прежде всего за счет патоморфоза клинической картины многих заболеваний, повышения резистентности к проводимой фармакотерапии, наличия во многом еще неизученного взаимодействия лекарственных препаратов с различными экологическими факторами и т.д.;

2) выявление в ряде случаев серьезных рисков при применении комбинированных лекарственных средств, несмотря на безупречное теоретическое обоснование целесообразности и сочетаемости их компонентов [3].

Таким образом, проблема безопасности нейрофармакотерапии выдвинулась на первый план как для фармакологов, так и для клиницистов и заставила обратить серьезное внимание на возможные риски при назначении средств упомянутого типа действия.

К одной из наиболее актуальных и привлекающих к себе в последние годы повышенное внимание групп нейро- и психофармакологических средств относятся ноотропы.

Согласно общепринятому мнению, ноотропы являются одной из наиболее безопасных групп препаратов не только среди нейротропных средств, но и в фармакологии в целом. Благоприятные фармакокинетические параметры, минимальная выраженность межлекарственного взаимодействия, ограниченное число побочных эффектов и незначительное число серьезных побочных эффектов, безрецептурная форма прописывания для многих их представителей — все это привело к исключительно широкому применению ноотропных средств, но при этом нередко к бессистемному, необоснованному и неконтролируемому их приему. Однако, как оказалось, отношение к ноотропам как к препаратам наподобие витаминов и растительных сиропов, от «всех болезней сразу», в том числе и от головной боли, головокружения, сонливости или бессонницы, депрессии, тревоги и т.д., чревато серьезными рисками [3, 7].

Это особенно актуально для ноотропных и близких к ним по механизмам действия и показаниям к применению вазотропных средств химической природы.

Выявленные клинически значимые побочные эффекты у таких популярных средств, как пирацетам (возбудимость, агрессивность, аггравация приступов стенокардии, снижение порога судорожной готовности), циннаризин (лекарственный паркинсонизм, депрессия), периферические вазодилататоры — винпоцетин, ницерголин, нимодипин (выраженные колебания ЧСС и АД, ортостатическая гипотензия, аритмии), в сочетании с их достаточно выраженным потенциалом межлекарственного взаимодействия во многих случаях не обеспечивают реальной безопасности проводимой фармакотерапии и ставят проблему выбора инструмента ноотропной и вазотропной фармакотерапии во главу угла в ангионеврологии.

В связи с этим следует отметить, что одним из наиболее перспективных направлений в лечении сосудистой патологии головного мозга является фитофармакотерапия.

С учетом сочетания мягкого и вместе с тем клинически значимого фармакологического эффекта, безопасности, хорошей переносимости и доступности большинства растительных лекарственных средств уже сама по себе возможность эффективной фитотерапии нейрометаболических и сосудистых нарушений представляется весьма перспективной. Кроме того, характерной особенностью недавнего времени является формирование весьма многочисленной в современном обществе категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающими «возвращение к истокам» — к природным средствам растительного происхождения при любой форме патологии. Так, сегодня фитопрепараты принимают до 40 % населения европейских стран и США [12]. Таким образом, создается возможность удовлетворения потребностей современного общества в средствах природного происхождения, завоевавших широкую популярность в различных странах.

Вместе с тем в отечественной неврологии достаточно распространен взгляд на фитопрепараты как на инструменты дополнительной, «вспомогательной», «фоновой» и т.д. терапии, оказывающие положительное клиническое действие лишь на самых ранних стадиях заболеваний и/или при их легком течении. В то же время при более выраженных явления ишемии либо нейродегенерации в ЦНС подавляющее большинство клиницистов предпочитают использование ноотропов и вазотропов химической природы.

В итоге возникает насущный вопрос: а возможно ли в рамках фитофармакотерапии патологии ЦНС достижение ноотропного, вазотропного и в широком смысле нейропротекторного эффектов, сопоставимых по выраженности с эффектами нейропротекторов химической природы, при сохранении высокой степени безопасности и возможности применения в условиях полипрагмазии, характерных для растительных средств?

Положительный ответ на данный вопрос был получен только в последнее время, с появлением в Украине принципиально нового препарата гинкго — Билобила интенс.

Препараты гинкго давно завоевали популярность в клинической медицине и, в частности, в неврологии благодаря наличию разнообразных фармакологических эффектов, свойственных стандартизированному сухому экстракту гинкго — EGb 761, а именно:

а) антиоксидантному;

б) мембраностабилизирующему;

в) нейромедиаторному;

г) нейротрофическому;

д) вазотропному (вазорегулирующему и антиагрегантному).

При этом важно подчеркнуть, что механизмы реализации упомянутых эффектов существенно отличаются от большинства других ноотропных и вазотропных средств (пирацетама, ницерголина, винпоцетина, циннаризина и др.) прежде всего: 1) комплексностью; 2) сбалансированностью; 3) физиологичностью. Анализу механизмов реализации этих эффектов посвящено значительное количество исчерпывающих публикаций [2, 4, 5, 8, 9].

В клинике препараты гинкго нашли широкое применение как инструменты коррекции всех видов когнитивных нарушений, очагового неврологического дефицита, психоэмоциональных и поведенческих расстройств, прежде всего в ангионеврологической практике при различных формах ХНМК — дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и сосудистой деменции (СД), транзиторных ишемических атаках, церебральном психоорганическом синдроме сосудистого генеза, а также в восстановительном периоде инсульта [4, 5, 8]. Кроме того, препараты гинкго завоевали популярность при лечении когнитивных расстройств в рамках психосоматической патологии, а также у лиц пожилого и старческого возраста с дисфункцией когнитивной сферы и при синдроме умеренных когнитивных расстройств (УКР).

Важнейшим результатом всех вышеизложенных исследований явилось установление исключительно высокой безопасности экстракта гинкго, сопоставимой с плацебо. EGb 761 существенно превосходит по данному критерию практически все препараты нейрометаболического и вазотропного типа действия. Побочные эффекты отмечались крайне редко (менее 1 на 30 млн доз) и выражались только в виде незначительных диспептических расстройств, головной боли и кожных аллергических реакций. Кроме того, EGb 761 практически лишен риска передозировки и потенциала межлекарственного взаимодействия, что позволяет безопасно применять его в рамках вынужденной полипрагмазии при большинстве хронических форм патологии, а также при наличии сопутствующих соматических заболеваний [11].

Одним из наиболее известных и популярных препаратов гинкго в Украине является Билобил производства компании КРКА (Словения), содержащий эталонный стандартизированный высокоочищенный экстракт EGb 761. До недавнего времени Билобил был знаком отечественным клиницистам в виде двух лекарственных форм: Билобил в виде капсул, содержащих 40 мг EGb 761, и Билобил форте, в котором доза EGb 761 составляет 80 мг. Основной сферой применения Билобила следует назвать прежде всего фармакопрофилактику возраст- и стресс-зависимой патологии и легкие формы когнитивных расстройств в рамках психосоматики, т.е. там, где в первую очередь востребована высокая безопасность препарата. Билобил форте широко применяется при более выраженных формах когнитивных нарушений — при психосоматической патологии, а также при синдроме УКР, когнитивных нарушениях при неврозах, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, ДЭ I стадии.

Вместе с тем при более тяжелых формах ангионеврологической патологии — ДЭ II–III стадии, СД I–II стадии, в восстановительном периоде инсульта — многие неврологи все же предпочитали применение синтетических лекарственных средств (ноотропов и вазотропов), традиционно рассчитывая на их большую эффективность и нередко закрывая глаза на потенциальные риски их применения.

Поэтому с целью расширения применения препаратов гинкго в неврологической практике, повышения эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии компанией КРКА был разработан и внедрен в практику уникальный высокодозовый препарат гинкго — Билобил интенс, содержащий в 1 капсуле 120 мг EGb 761 и в настоящее время доступный в Украине. Необходимо подчеркнуть, что Билобил интенс — единственный препарат гинкго на отечественном фармацевтическом рынке, содержащий упомянутую дозу EGb 761 и потому заслуживающий особого внимания.

В основу идеологии создания и применения Билобила интенс были положены два ключевых момента:

1) дозозависимый характер клинико-фармакологических эффектов экстракта гинкго;

2) отсутствие дозозависимости в плане безопасности препаратов гинкго.

Возрастание выраженности клинических эффектов EGb 761 пропорционально дозе было выявлено достаточно давно и стало основой широкого применения этих препаратов в неврологии [8, 9]. В то же время особого внимания заслуживает тот факт, что безопасность фармакотерапии препаратами гинкго не связана с дозой, а определяется исключительно степенью очистки лекарственного сырья. Было показано, что многочисленные генерические препараты гинкго и гинкгосодержащие БАДы с недостаточной степенью очистки лекарственного сырья способны (особенно при сопутствующих инвазивных диагностических либо хирургических вмешательствах) приводить к развитию серьезных геморрагических осложнений вследствие токсического действия избыточных концентраций гинкго-кислот [2, 7]. В то же время специально проведенные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования высоких терапевтических доз стандартизированного высокоочищенного EGb 761 (до 240 мг/сутки) не выявили повышения риска развития каких-либо осложнений в процессе лечения [10, 13].

Таким образом, Билобил интенс сегодня может рассматриваться как инновационный препарат для применения в неврологической практике, открывающий новый этап в современной нейрофармакологии.

Каков же «портрет» пациента для назначения Билобила интенс, какова сфера клинического применения препарата?

Это прежде всего выраженные нарушения мозгового кровообращения, при которых необходимо достижение мощного комплексного нейрометаболического и вазотропного эффекта — ДЭ II и даже III стадий, СД I и II стадий, когнитивные, очаговые и психо­эмоциональные постинсультные расстройства, т.е. те формы патологии, при которых ранее фитопрепараты не рассматривались как инструменты первой линии терапии. При этом важно отметить, что каждая дозовая форма препарата Билобил имеет свои показания к применению, что намного расширяет возможности данного препарата перед другими гинкгосодержащими средствами.

В итоге появление Билобила интенс позволяет:

1) расширить сферу применения лекарственных средств растительного происхождения, в частности препаратов гинкго, в неврологической практике;

2) обеспечить реальное повышение эффективности нейрофармакотерапии при сохранении высоких стандартов безопасности;

3) проводить эффективное и безопасное лечение сосудистой патологии ЦНС как в амбулаторных, так и в госпитальных условиях;

4) обеспечить достижение комплайенса за счет простоты и удобства дозового режима (1 капсула 2 раза в сутки), особенно при длительном применении и у пожилых больных.

Также следует подчеркнуть, что Билобил, помимо всего прочего, является и одним из наиболее доступных в экономическом плане препаратов гинкго в Украине, что с учетом необходимости длительного, часто многомесячного приема данных средств приобретает особое значение.

Таким образом, в настоящее время целесообразно максимально широкое внедрение Билобила интенс в отечественную клиническую практику, что позволит сделать важный шаг к решению наиболее актуальной проблемы ангионеврологии — повышению стандартов эффективности и безопасности терапии цереброваскулярной патологии.