Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Важным звеном в решении проблемы инсульта является разработка эффективных методов реабилитации больных, перенесших инсульт. Разработка этих методов должна базироваться на фундаментальных данных о структуре пост­инсультной реорганизации метаболизма, гемодинамики с учетом особенностей взаимосвязей мозгового кровообращения с системной, кардиальной гемодинамикой и на определении лимитирующих и резервных возможностей этой реорганизации [3, 8]. Согласно современной классификации гетерогенности патогенетических механизмов формирования ишемического инсульта различают такие подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологический [4, 7].

Гетерогенность патогенеза ишемического инсульта определяет необходимость проведения с учетом патогенетических механизмов развития инсульта анализа системной и межсистемной реорганизации функционального состояния мозга у больных, перенесших инсульт [5]. Однако до настоящего времени базисные принципы терапии и реабилитации больных инсультом формируются преимущественно без акцента на патогенезе ишемического инсульта [1, 9]. Наличие определяющего влияния патогенетических механизмов на течение как острого, так и восстановительного периода инсульта и отсутствие системных данных о патогенетических особенностях постинсультной реорганизации мозга послужили основанием для проведения сравнительного анализа уровня церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, с целью патогенетического обоснования применения вазоактивных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт [2, 6].

Материалы и методы

Комплексное клинико-неврологическое и инструментальное обследование проведено у 150 больных (средний возраст 69,2 ± 2,1 года), из них 70 с атеротромботическим и 80 с кардиоэмболическим (на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий) ишемическим инсультом, в ранний восстановительный период. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу. Контрольную группу (КГ) составили больные с церебральным атеросклерозом (60 чел.) и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (50 чел.). Ишемический характер инсульта подтверждался данными МРТ-исследования. Проводилось комплексное клинико-неврологическое обследование: оценка уровня повседневной активности (шкала Бартел), клинико-неврологический осмотр, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи (EN VISOR (Philips), анализ ЭЭГ (16-канальный электроэнцефалограф Neurofax EEG-1100 Nihon Kohden), электрокардиография (6-канальный кардиограф (Nihon Kohden). У лиц КГ, по данным МРТ, отсутствуют очаги инсульта, констатируются лейкоареоз и умеренно выраженные атрофические процессы головного мозга.

Результаты и обсуждение

Для оценки структуры и степени выраженности изменений церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический инсульт, вначале был проведен анализ состояния мозгового кровообращения у больных с высоким риском развития атеротромботического и кардиоэмболического инсульта. К таким категориям больных относятся больные с церебральным атеросклерозом и больные с постоянной формой фибрилляции предсердий (табл. 1).

Анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с церебральным атеросклерозом и у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий позволил определить состояние церебрального гемодинамического фона, на котором формируется риск атеротромботического или кардиоэмболического инсульта. Установлено, что у больных с фибрилляцией предсердий более выражена гипоперфузия мозга в экстра- и интракраниальных сосудах каротидного бассейна по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом. Однако у больных с фибрилляцией предсердий более высокая ЛССК в базилярной артерии (БА), что, возможно, является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание определенного гомеостатического уровня церебральной гемодинамики у этой категории больных. Итак, для больных с фибрилляцией предсердий характерны значительные изменения церебральной гемодинамики, которые можно рассматривать как один из механизмов формирования риска развития кардиоэмболического инсульта. Какие изменения церебральной гемодинамки привносит перенесенный ишемический инсульт у больных церебральным атеросклерозом и у больных с фибрилляцией предсердий? У больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов; более выражено снижение у больных с локализацией ишемического очага в левой гемисфере (рис. 1).

Так, при левополушарном инсульте статистически достоверно снижается ЛССК в сосудах пораженного (СМА, ВСА) и интактного (ПМА, СМА, ВСА) каротидного бассейна, а также в вертебробазилярном бассейне (ВББ) (ЗМА, ПА). У больных с правополушарным инсультом, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом, снижение ЛССК отмечается преимущественно в сосудах пораженного каротидного бассейна (ПМА, СМА и ВСА) и только в ВСА интактного.

Сравнительный анализ ЛССК у больных с левополушарным и правополушарным атеротромботическим инсультом показал, что у больных с правополушарным инсультом менее выражена гипоперфузия мозга (рис. 2).

Так, у больных с правополушарным инсультом статистически достоверно выше, чем у больных с левополушарным инсультом, ЛССК в сосудах интактного каротидного бассейна (ПМА, СМА, ВСА, ОСА), ВББ (ЗМА) и интрацеребральных сосудах пораженного каротидного бассейна (СМА), и только в ВСА пораженного полушария несколько ниже ЛССК.

Таким образом, у больных, перенесших атеротромботический ишемический инсульт, по сравнению с больными с церебральным атеросклерозом снижается ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного полушария, и более выражено это снижение при локализации ишемического очага в левом полушарии.

У больных кардиоэмболическим инсультом на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий с локализацией ишемического очага в левом полушарии по сравнению с больными с постоянной формой фибрилляции предсердий без инсульта статистически достоверно ниже ЛССК в отдельных сосудах пораженного и интактного каротидного бассейна и ВББ. У больных с правополушарным инсультом ниже ЛССК только в ПА на стороне интактного полушария (рис. 3).

Результат и сравнительный анализ скоростных параметров мозгового кровотока у больных с правополушарным и левополушарным кардиоэмболическим инсультом свидетельствуют о том, что при локализации ишемического очага в правом полушарии статистически достоверно ниже ЛССК только в пораженной ВСА, в то время как у больных с левополушарным инсультом по сравнению с теми, у кого инсульт правополушарный, статистически достоверно ниже ЛССК в БА, ВСА и ОСА интактного полушария и в ПМА на стороне поражения (рис. 4).

Итак, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных с правополушарным инсультом более высокий, чем у больных с левополушарным инсультом, уровень компенсации мозгового кровотока и происходит она за счет экстракраниальных сосудов интактного каротидного и вертебробазилярного бассейнов и передней мозговой артерии на стороне поражения.

Таким образом, для больных, перенесших кардиоэмболический инсульт, по сравнению с больными церебральным атеросклерозом и постоянной формой фибрилляции предсердий характерно снижение церебральной гемодинамики. Возникает вопрос: при какой патогенетической форме ишемического инсульта более выражена гипоперфузия мозга? Был проведен сравнительный анализ состояния церебральной гемодинамики у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом. Установлено, что у больных право- и левополушарным кардиоэмболическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с атеротромботическим инсультом (рис. 5). Так, при локализации ишемического очага в левом полушарии у больных кардиоэмболическим инсультом статистически достоверно ниже, чем у больных атеротромботическим инсультом, ЛССК в двух ОСА, в СМА, ПА интактного полушария, в ПМА, ЗМА, ВСА пораженного полушария и БА, и только в СМА пораженного полушария выше ЛССК у больных кардиоэмболическим инсультом. У больных с кардиоэмболическим правополушарным инсультом ниже ЛССК в ЗМА, ОСА на стороне пораженного полушария и ПМА, СМА, ВСА, ПА интактного полушария.

Обобщая результаты анализа изменения церебральной гемодинамики у больных атеротромботическим и кардиоэмболическим инсультом, следует подчеркнуть, что у больных с левополушарным кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом более выражена гипоперфузия мозга, чем у больных с правополушарным инсультом. У больных с кардиоэмболическим инсультом по сравнению с атеротромботическим инсультом ниже уровень церебральной гемодинамики в отдельных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов, что определяет необходимость более широкой комбинации вазоактивных препаратов у больных с кардиоэмболическим инсультом. Эти полушарные особенности изменения церебральной гемодинамики у больных, перенесших атеротромботический и кардиоэмболический ишемический инсульт, дают основание рассматривать группу больных с правополушарным инсультом как группу с более выраженными изменениями церебральной гемодинамики, что может быть одним из проявлений формирования риска повторных инсультов. Согласно исследованиям D. James у больных с правополушарным инсультом более высокая частота повторных инсультов [10].

Выводы

1. У больных пожилого возраста с кардиоэмболическим инсультом в восстановительный период более выражены изменения церебральной гемодинамики по сравнению с больными, перенесшими атеротромботический инсульт.

2. У больных с левополушарной локализацией ишемического очага атеротромботического и кардиоэмболического генеза степень гипоперфузии мозга выше, чем у больных с правополушарным инсультом.

3. Больным кардиоэмболическим инсультом необходима более активная комбинация препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику.