Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Актуальність

Практично всі люди за певних обставин відчували болі голови, а 12 % всього населення світу страждає від мігрені. Водночас діагноз мігрені ставиться на підставі суб’єктивних скарг хворого [3]. Спроби документування болі голови за допомогою об’єктивних даних, зокрема пупілометрії, досі не дали позитивних результатів. Це може бути внаслідок того, що автори вивчали лише реакцію зіниці на світло [2, 5]. Саме вказана проблема змусила нас провести вивчення реакції зіниць на інші тести.

Мета та завдання. У зв’язку з наведеним завданням даної презентації поставлено вивчення можливості інструментального документування мігрені за допомогою пупілометрії та неврологічних тестів.

Матеріали і методи

Наведено дані 849 хворих, середній вік яких становив 41,53 ± 12,48 року. 92,4 % із них скаржилися на мігренозні болі голови, запаморочення та поєднані з ними симптоми, що були ретельно проаналізовані. 35 пацієнтів обстежено в санаторії «Конча-Заспа» за допомогою клінічних тестів на координацію рухів, відеоністагмографії, постурографії, маятникового та ротаційного тестів, плавного стеження та випадкових сакад на стандартному обладнанні Лабораторії запаморочення, виготовленому фірмою Micromedical Technologies, Inc. (США) [3]. Середній вік цих хворих становив 52,23 ± 14,05 року, серед них було 12 осіб чоловічої та 23 особи жіночої статі. З них виділено 11 хворих віком від 25 до 79 років. Із них 2 пацієнти не скаржились на болі голови, 3 мали головний біль напруження, 5 відповідали критеріям мігрені, 1 мав кластерні головні болі в період ремісії.

Результати

У 849 хворих серед інших скарг частіше за 10 % зустрічалися болі голови регулярні, інтенсивні, односторонні, пульсуючі, асоційовані з запамороченнями, нападами нудоти та епізодами блювоти, які супроводжувались фотофобіями, фонофобіями та осмофобіями. Всі перераховані «фобії» були на рівні дискомфорту, а не виражених психіатричних симптомів.

У 35 хворих, обстежених в ДП «Санаторій «Конча-Заспа», проведений кореляційний аналіз дозволив виявити таке.

Болі голови регулярні. Серед інших скарг повністю корелюють з інтенсивністю болю (100,00 %), виражена кореляція з фонофобіями (0,5333) та фотофобіями (0,4097). ЕКГ: з інтервалом PQ (0,4804), з ЧСС при стрес-тесті (0,4707) та оптокінетичному тесті (–0,6099). Постурографія: обмеження стабільности назад (0,4932). При маятниковому тесті: позитивна кореляція з асиметрією на частотах 0,02 (0,4435) та 0,64 Гц (0,4186). Маятниковий тест з фіксацією зору — виражена негативна кореляція на частоті 0,04 Гц з асиметрією підсилення (–0,7811) та фазовим зсувом (–0,9081). Пупілометрія: кореляція з анізокорією при різких звуках (0,4341).

Болі голови інтенсивні. Серед інших скарг повністю корелюють з регулярними болями (100,00 %), виражена кореляція з фонофобіями (0,5333) та фотофобіями (0,4097). ЕКГ: з інтервалом PQ (0,4804), з ЧСС при стрес-тесті (0,4707) та оптокінетичному тесті (–0,6099). Постурографія: обмеження стабільности назад (0,4932). При маятниковому тесті: позитивна кореляція з асиметрією на частотах 0,02 (0,4435) та 0,64 Гц (0,4186). Маятниковий тест з фіксацією зору: виражена негативна кореляція на частоті 0,04 Гц з асиметрією (–0,7811) та фазою (–0,9081). Пупілометрія: кореляція з анізокорією при різких звуках (0,4341).

Болі голови односторонні. Серед інших скарг корелюють з нападами блювоти (0,6667), виражена кореляція з фотофобіями (0,4587). ЕКГ: позитивна кореляція з інтервалом ST (0,5477). 20-бальна шкала: негативна кореляція з даними письмового тесту Фукуди (–0,4567). Ротаційна проба: негативна кореляція з підсиленням при ротації за ходом сонця (–0,4839), асиметрією при ротації проти ходу сонця (0,4716). Випадкові сакади: негативна кореляція зі швидкістю стеження правого ока в лівому горизонтальному напрямку (–0,4427) та позитивна асиметрія з точністю стеження лівого ока в правому горизонтальному напрямку (0,5685). Плавне стеження: позитивна кореляція з асиметрією підсилень при стеженні в лівому горизонтальному напрямку на частоті 0,4 Гц (0,5297).

Болі голови пульсуючі. ЕКГ: негативна кореляція з тривалістю інтервалів P та PQ (–0,5101 та –0,4548 відповідно), ЕКГ з навантаженнями: оптокінеза (–0,4781), реакцією на освітлення (0,8300) та реакцією на звук (0,4747). Маятникове випробування з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц: виражена позитивна кореляція з асиметрією (0,7474) та зсувом фази (0,8570). Ротаційний тест: асиметрія при ротації проти ходу сонця (0,4334).

Асоційовані напади нудоти. Виражена позитивна кореляція з тривалістю хвороби (0,6014), скаргами на асоційоване запаморочення (0,6455) та епізоди блювоти (0,6667). ЕКГ: позитивна кореляція з тривалістю інтервалу ST (0,7071), ЕКГ з навантаженнями: оптокінеза (–0,5605), Такагаші (–0,4542). Маятникове випробування з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц: негативна кореляція з асиметрією (–0,4760) та зсувом фази (–0,6848). Ротаційний тест: асиметрія при ротації проти ходу сонця (0,5001).

Асоційовані напади блювоти. Позитивна кореляція з тривалістю хвороби (0,4445) та зростанням маси тіла (0,4376), односторонніми болями голови (0,6667), нападами нудоти (0,6667), осмофобіями (0,4523) та тривалістю захворювання (0,4006). ЕКГ: позитивна кореляція з тривалістю інтервалу ST (0,7071), ЕКГ з навантаженнями: позитивна кореляція з даними стрес-тесту (0,5491), негативна з випробуваннями Такагаші (–0,4542) та оптокінези (–0,5605). 20-бальна шкала: негативне корелювання з даними письмової проби Фукуди (–0,4944). Ротаційна проба: негативна кореляція з підсиленням при ротації проти ходу сонця (–0,4371) та позитивна кореляція з асиметрією при ротації проти ходу сонця (0,6915). Випадкові сакади: позитивна кореляція з точністю стеження правим оком при горизонтальних рухах праворуч (0,5061). Плавне стеження: позитивна кореляція при горизонтальних рухах ліворуч на частоті 0,04 Гц (0,4945).

Під осмофобією розуміють подразнення та непереносимість запахів. Позитивна кореляція з блювотою (0,4523) та тривалістю захворювання (0,6329). ЕКГ: негативна кореляція з тривалістю інтервалу QRS (–0,4237), позитивна кореляція з тривалістю інтервалу ST (0,8018), ЕКГ з навантаженнями: кореляція з прискоренням ЧСС при освітленні (0,5122). 20-бальна шкала: незрозуміла негативна кореляція зі скаргами (–0,5177) та загальним балом (–0,5034). Випадкові сакади: при русі лівого ока праворуч виражена негативна кореляція з точністю стеження (–0,6791), ліворуч позитивна кореляція з латентним періодом стеження (0,4190), при рухах правого ока ліворуч — позитивна кореляція з точністю стеження (0,6133) та з латентними періодами: ліворуч (0,4003) і праворуч (0,6670). Плавне стеження: при рухах лівого ока негативна кореляція з підсиленням на частотах 0,1, 0,2 та 0,4 Гц (–0,5020, –0,4767 та –0,5083 відповідно), виражена позитивна кореляція з асиметрією на частотах 0,1 та 0,2 Гц (0,8553 та 0,8718 відповідно); при рухах правого ока: позитивна кореляція з підсиленням на частоті 0,1 Гц (0,7688) і негативна на частотах 0,2 та 0,4 Гц (–0,7642 та –0,6270 відповідно), а також з асиметрією на частоті 0,4 Гц (0,4638). При оптокінетичній пробі: з рухами лівого ока в напрямку проти ходу сонця (–0,4195).

Під фонофобією розуміють подразнення та непереносимість звуків. Позитивна кореляція зі скаргами на регулярні (0,5333) та інтенсивні (0,5333) болі голови та напади запаморочення (0,6487). ЕКГ з навантаженнями: негативна кореляція з прискоренням ЧСС при пробах діадохокінезу та оптокінезу (–0,4224 та –0,6777 відповідно). Постурографія: кореляція з обмеженням стабільности назад (0,6432). Ротаційна проба: позитивна кореляція з асиметрією підсилення при обертанні проти ходу сонця (0,5167).

Під фотофобією розуміють подразнення та непереносимість світла. Позитивна кореляція зі скаргами на кінетози (0,4414), регулярні та інтенсивні болі голови (по 0,4097), односторонні болі голови (0,4587) та фонофобію (0,6486). ЕКГ: виражена позитивна кореляція з тривалістю інтервалу PQ (0,7029), ЕКГ з навантаженнями: негативна кореляція з частотою ЧСС при оптокінетичному подразненні (–0,4781). Маятниковий тест з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц: негативна кореляція з фазою (–0,4764). Ротаційна проба: позитивна кореляція з асиметрією підсилення при ротації проти ходу сонця (0,5971). Плавне стеження: позитивна кореляція з асиметрією рухів правого ока на частоті 0,2 Гц (0,4857).

Запаморочення не подібне до жодного з вина- йдених раніше типів запаморочення, об’єктивного чи суб’єктивного запаморочень. Швидше за все його треба віднести до псевдозапаморочення (англ. giddiness) [9]. Негативна кореляція зі зростом (–0,4522). Позитивна кореляція зі скаргами на нудоту при болях голови (0,6455). ЕКГ: позитивна кореляція з тривалістю інтервалу QRS (0,5447), ЕКГ з навантаженнями: виражена позитивна кореляція з частотою ЧСС при стрес-тесті (0,9303) та реакції на звук (0,6351) і негативна при оптокінетичному та фізичному навантаженнях (–0,5734 і –0,6382 відповідно). Маятниковий тест з фіксацією зору на частоті 0,04 Гц: негативна кореляція з асиметрією (–0,4760) та фазою (–0,6848). Ротаційна проба: позитивна кореляція з постійною змінною часу ністагму при ротації за ходом сонця (0,5469).

Тривалість хвороби позитивно корелює з нападами блювоти (0,4006), осмофобіями (0,6329), подовженням інтервалу ST (0,5381).

Виявилось, що отримані результати обстеження 11 хворих можна згрупувати відповідно до типів болю голови. На рис. 1 зображені графіки змін діаметра зіниці протягом 20 с (амплітуди наведені у відносних одиницях, за 100 % приймали амплітуду змін діаметра зіниці при переході з темряви в освітлене приміщення, при відкриванні затемнюючих окулярів) при навантаженнях: з темряви в яскраво освітлену кімнату та навпаки (верхня крива), при активації кори мозку (середня крива) та при активації мозочка (нижня крива).

У хворих без скарг на болі голови (рис. 1А) пупілограма являла собою пряму лінію.

Для хворих із мігренню в стадії ремісії та кластерними болями голови в гострій фазі характерна анізокорія в спокої — 12 %, що збільшувалась до 24 % при проведенні неврологічних тестів і практично зникала в перехідному періоді при реакції на світло. При неврологічних тестах значне, до 50 %, розширення зіниці та поява швидких (із частотою 0,8 Гц і амплітудою 12 %) і повільних (з частотою 0,26 Гц і амплітудою до 33 %) хвиль. Указані хвилі особливо виражені у хворих із мігренню при активації функції кори мозку та менше при активації мозочка. Розширення зіниці при активації мозочка в цих хворих досягало 58 % (рис. 1Б).

Хворі з кластерними болями (мігренню Гантінгтона) в стадії ремісії. Кластерні головні болі характеризувалися відсутністю анізокорії, розширенням зіниці при активації кори мозку до 30 % майже без наявності хвиль. Активація мозочка викликала появу хвиль з частотою 0,8 Гц (амплітуда 11 %) та більш повільних — з частотою 0,17 Гц (амплітуда 22 %) (рис. 1В).

Крім того, в окремих хворих визначені головні болі напруження. У них відмічали непостійну анізокорію 12 %, при неврологічних тестах виявлені всі три типи описаних хвиль, а також розширення зіниць на 36 % (рис. 1Г).

Профілактика мігрені

Окремо було проведене профілактичне лікування 47 хворих із мігренями. У цих хворих типовим було поєднання таких симптомів:

— запаморочення із нападами інтенсивного запаморочення;

— мігренозні напади головного болю.

Значна кількість таких порушень реалізується через гістамінергічну систему. У класифікації головного болю існує навіть термін «гістамінергічна мігрень» [1]. Основною терапією було призначення препарату Вестінорм® виробництва компанії Фармак®. Вестінорм® (бетагістин)  — агоніст Н1-гістамінових та антагоніст Н3-гістамінових рецепторів внутрішнього вуха та вестибулярних ядер центральної нервової системи. Стимуляція постсинаптичних Н1-рецепторів збільшує викид гістаміну, а блокада Н3-рецепторів пригнічує його зворотне захоплення, тому його дія подовжується. Вестінорм® пливає на постсинаптичні  Н1-рецептори:

— розширює судини;

— збільшує кровотік у базилярній артерії;

— покращує мікроциркуляцію, метаболізм, проникність капілярів;

— зменшує ендолімфатичний набряк;

— нормалізує тиск ендолімфи в лабіринті [6].

Бетагістин має значну перевагу над плацебо за здатністю зменшувати частоту та тяжкість нападів запаморочення [7]. Бетагістин (Вестінорм®) не викликає сонливості, депресії, седативних ефектів та не знижує концентрацію уваги порівняно з іншими антивертигінозними препаратами [8].

Показано, що доза 48 мг/добу має більш виражений ефект [4]. Для лікування використовують таблетки по 8, 16 та 24 мг. Тому ми лікували вищеназваних хворих препаратом Вестінорм® у добовій дозі 48 мг протягом 1 місяця (4 хворі отримували дозу  24 мг/добу, що обумовлювало виражений позитивний ефект). Позитивний ефект достовірно спостерігали у 80,85 % хворих, причому в значної кількості пацієнтів він був стабільним. 34,4 % хворих відмічали повернення симптомів через 3–6 місяців, у зв’язку з чим вони потребували повторного 3-місячного курсу лікування для остаточного одужання.

Висновки

Iнструментальне дослідження визначило суттєвий внесок функціональних присінкових розладів у структуру симптомів мігрені, що генеруються на різних рівнях ЦНС. Пупілометрія дає змогу документувати біль голови. Вестінорм® (бетагістин) ефективний для профілактики мігрені, тому показаний у лікуванні таких хворих. Наведений підхід може бути багатообіцяючим з точки зору підбору терапевтичних процедур.