Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Травматичне ураження головного мозку є важливою проблемою клінічної медицини, що має не тільки медичну, але й соціальну значущість.

В останні роки спостерігається зростання черепно-мозкових травм (ЧМТ) від 25 до 80 % від загальної питомої ваги неврологічних хвороб. Незважаючи на значні досягнення сучасної медицини та багаточисельні наукові дослідження з даної проблематики, черепно-мозкова травма є однією з провідних причин смертності та інвалідизації працездатного населення в індустріально розвинених країнах [4, 6, 7]. За даними сучасних дослідників, в осіб молодого та середнього віку ЧМТ займає перше місце серед причин смертності, випереджаючи пухлинні та судинні захворювання. За визначенням [10], черепно-мозкова травма є «вбивцею № 1» в осіб працездатного віку.

За даними провідних вітчизняних неврологів, захворюваність на ЧМТ в Україні щорічно становить у середньому 400–420 на 100 000 населення, смертність від неї — 2,4 на 10 000 населення. Частота ЧМТ у різних регіонах України коливається від 2,3 до 6,0 ‰, складаючи в середньому 4–4,2 ‰, тобто близько 200 тис. осіб на рік.

Протягом останніх років в Україні, як і в цілому світі, спостерігається збільшення кількості випадків побутового травматизму, стрімке зростання кількості авто- та мототранспорту, що супроводжується зростанням кількості хворих із ЧМТ та її наслідками.

30–90 % осіб, які перенесли ЧМТ у вигляді струсу головного мозку або удару головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості, страждають від травматичної хвороби головного мозку [17].

Механізми пошкодження мозку в момент травми добре висвітлені у сучасній літературі [10]. Дія кінетичної енергії на череп призводить до прискорення-гальмування, зсуву та ротації мозку, дифузного аксонального пошкодження. До факторів вторинного ураження мозку належать: гематоми, набряк мозку, гідроцефалія, а також системні ускладнення (гіпо­ксія/гіперкапнія, анемія, електролітні порушення, інфекції тощо).

Відомо, що патогенез структурно-функціональних змін у головному мозку внаслідок черепно-мозкової травми пов’язаний із механічним фактором. Під впливом травми гідродинамічні сили та лікворна хвиля здійснюють вплив на лімбіко-гіпоталамо-ретикулярну ділянку, що призводить до різних нейрогуморальних обмінно-ендокринних, вегетосудинних розладів. Тому хворі після травми протягом тривалого часу відмічають різного ступеня вираженості загальномозкові симптоми, симптоми мозкової дисфункції, інтелектуально-мнестичні порушення, зміни у психоемоційній сфері, що містять широкий спектр вольових та емоційних розладів у межах неврастенічного та психопатоподібного синдромів.

При ЧМТ запускаються вторинні біохімічні процеси, що можуть мати як аутодеструктивний, так і нейропротективний характер [22]. Травма безпо-середньо діє на мембрани, іонні канали аксонів, ­нейронів та астроцитів, а також на мозковий кровотік та метаболізм мозку, що клінічно може проявлятися різними неврологічними порушеннями, у тому числі й повною дезінтеграцією роботи мозку.

У процесі травми відбувається порушення як оксигенації, так і перфузії мозку. Ці порушення можуть бути глобальними, що охоплюють весь мозок, та локальними — у зоні внутрішньомозкової або субдуральної гематоми, контузійного вогнища. При безпосередньому пошкодженні нейронів у момент травми відбувається масивний вихід іонів і нейротрансмітерів у екстрацелюлярний простір, але одночасно запускаються й компенсаторні процеси, спрямовані на відновлення іонного та нейротрансмітерного балансу.

У момент травми відбувається надмірне надходження глутамату, що сприяє запуску механізмів ексайтотоксичності. Надмірна стимуляція NMDA-рецепторів призводить до активного надходження кальцію до клітини з подальшим набряком органел і мембран, некрозу або апоптозу, які призводять до загибелі нервових клітин [18].

Все це призводить до того, що перенесена ЧМТ, навіть при легкому її ступені, далеко не завжди минає безслідно і ті чи інші наслідки травми можуть проявлятися як під час гострого періоду, так і вперше через багато років після перенесеної ЧМТ [15].

Наслідки черепно-мозкової травми надзвичайно різноманітні, виникають у 30–96 % випадків ЧМТ та залежать як від тяжкості первинного пошкодження, так і від вторинних пошкоджень, а також від перебігу відновлення [4, 6, 11]. До них належать неврологічна патологія, що виявляється через 3–12 місяців та більше після травми, та ті клінічні прояви, що зберігаються або видозмінюються у вигляді окремих залишкових явищ перенесеної травми. Необхідно відмітити, що наслідки ЧМТ відрізняються клінічним поліморфізмом, в основі якого лежать багатокомпонентні патогенетичні механізми, що з часом поширюються та призводять до пошкодження віддалених від вогнища ураження структур. Процес може тривати від декількох місяців до декількох років та супроводжуватися появою нових неврологічних та нейропсихологічних симптомів, у тому числі когнітивних розладів. Суттєва активація ліпідної пероксидації та збідніння антиоксидантної ензимної системи, супутні структурні та функціональні зміни характеризують післятравматичну стадію травматичного ураження головного мозку середнього ступеня тяжкості.

Метою нашої роботи була оптимізація лікувальної тактики хворих із наслідками ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості на підставі вивчення клініко-когнітивних змін.

На даний момент відомо, що в основі патофізіо­логічного каскаду у хворих із ЧМТ лежать гемодинамічні, морфологічні та метаболічні зміни, що потребують включення в комплекс терапії препаратів із поліфакторною нейропротективною дією, до яких належать Актовегін та Цераксон.

Нами було обстежено 92 хворих віком від 19 до 68 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в Обласній клінічній лікарні м. Харкова із наслідками ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості з давниною ЗЧМТ від 1 до 10 років (шифр діагнозу за МКХ-10 — Т90), та 30 практично здорових осіб, які становили конт­рольну групу.

Усім хворим на 1-й та 14-й день лікування проводилися такі обстеження: клініко-неврологічні, інструментальні (ЕЕГ, ВП), нейропсихологічні (тест MMSE, тест на запам’ятовування 10 слів, методики Векслера, таблиці Шульте). Усі пацієнти поряд із Цераксоном (500 мг в/в краплинно) та Актовегіном (10 мл в/в краплинно) отримували загальноприйняту симптоматичну терапію.

Під час роботи було встановлено, що в перший день обстеження хворі скаржилися на загальну слабкість (95,7 %); головний біль (83,7 %); погіршення пам’яті, уваги (77,2 %); зниження зору (75,0 %), слуху (64,1 %); судомні напади (38,0 %); запаморочення (34,7 %); апатію і сонливість (22,8 %). На 14-й день лікування кількість скарг зменшилася на 83,2 % та вони були представлені переважно головним болем значно меншої вираженості, сонливістю, загальною слабкістю.

У перший день обстеження до початку лікування в неврологічному статусі у більшості хворих мали місце такі синдроми: астенічний (93,4 %), когнітивних порушень (90,2 %), цефалгічний (77,1 %), лікворно-гіпертензивний (75 %) та вегетативної дистонії (69,6 %). Їхня вираженість на фоні лікування значно зменшилася (26,4 %).

Виявлені зміни біоелектричної активності головного мозку в перший день обстеження свідчили про дифузне зниження його функціональної активності, що корелювало зі скаргами хворих на швидку стомлюваність, апатію, сонливість, зниження пам’яті, уваги, працездатності. У всіх хворих спостерігалося уповільнення проведення імпульсу як по зорових, так і по слухових шляхах.

При цьому у 75 % хворих було зареєстровано збільшення латентності, переважно на боці ураження, компонентів P3, N3, P4 при реєстрації ЗВП та у 83,7 % пацієнтів — збільшення інтервалів I–III при реєстрації акустичних стовбурових викликаних потенціалів.

При дослідженні когнітивного ВП у пацієнтів усіх груп мала місце тенденція подовження латентності піку Р300 у відповідь на розпізнавання певного слухового стимулу, при цьому відхилення латентності від нормальних показників корелювали зі скаргами хворих на зниження пам’яті та уваги, а також вираженістю синдрому когнітивних порушень. На 14-й день лікування показники амплітуди та латентності зорових та слухових викликаних потенціалів лишалися майже без змін. У той час як відхилення латентності когнітивного потенціалу Р300 від нормальних показників зменшилася, у середньому на 36,2 %.

У перший день обстеження (до лікування) 21 (25 %) особа із наслідками ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості набрали за шкалою MMSE 27–30 балів, тобто їх інтелектуальна продуктивність знаходилася в межах норми. Когнітивні порушення легкого ступеня вираженості (показник за шкалою MMSE становив 26–27 балів) спостерігалися у 40 (42,4 %) обстежених. Когнітивні порушення помірного ступеня тяжкості, що не досягали ступеня деменції (показники за шкалою MMSE становили 24–25 балів), спостерігалися у 15 (15,2 %) обстежених хворих. Зниження інтелекту у вигляді деменції було виявлене у 16 (17,4 %) хворих (показники за шкалою MMSE менше 24 балів).

На 14-й день лікування інтелектуальна продуктивність за шкалою MMSE покращилася на 42,2 %: у 34 пацієнтів інтелектуальна продуктивність знаходилася в межах норми; когнітивні порушення легкого ступеня тяжкості спостерігалися у 32 осіб; когнітивні порушення помірного ступеня, що не досягали ступеня деменції, спостерігалися у 15 хворих; 11 хворих мали зниження інтелекту у вигляді деменції.

Таким чином, за результатами методики MMSE у хворих із наслідками ЗЧМТ у структурі порушень пізнавальних функцій переважали розлади вербальної пам’яті, лічильних функцій та перцептивно-гностичної сфери, які мали позитивну динаміку на фоні терапії.

У перший день обстеження дослідження функції вербальної пам’яті показало, що у хворих із наслідками ЗЧМТ мають місце різні її розлади. Так, обсяг безпосередньої вербальної пам’яті (після першого зачитування) становив 5,06 ± 0,42 з 10 слів, обсяг відстроченого відтворення (після п’ятого зачитування) — 6,04 ± 0,42 слова з 10. Продуктивність мимовільного та відстроченого запам’ятовування вербального матеріалу була знижена порівняно з нормативними даними, що свідчило про наявність у них розладів як короткочасної, так і довготривалої пам’яті. На фоні проведеного лікування (14-й день) продуктивність відтворення 10 слів покращилася на 23,6 % та становила відповідно 6,12 ± 0,41 слова та 7,51 ± 0,41 слова.

При дослідженні уваги в перший день обстеження у хворих із наслідками ЗЧМТ спостерігалося звуження обсягу мимовільної уваги від легкого до тяжкого ступеня вираженості, що поєднувалося з порушеннями процесів концентрації та піддавалося корекції на фоні терапії. Середній час виконання завдання за таблицями Шульте (ефективність роботи) становив 66,52 ± ± 21,42 секунди. Ці результати свідчать про те, що в обстежених пацієнтів відбувається збільшення часу, необхідного для виконання завдання порівняно з нормативними значеннями. Темп виконання завдань за таблицями був нерівномірним. Крива працездатності відрізняється невисоким початковим рівнем (61,43 ± ± 19,87 секунди — час, затрачений на першу таблицю) з поступовим та неухильним зниженням показників, без помітних коливань у бік поліпшення (64,28 ± 21,14 секунди — час, затрачений на другу таблицю; 67,96 ± ± 19,68 секунди — час, затрачений на третю таблицю; 69,62 ± 21,76 секунди — час, затрачений на четверту таблицю; 68,14 ± 20,73 секунди — час, затрачений на п’яту таблицю). Нерівномірний темп роботи та збільшення кількості помилок із кожною наступною таблицею свідчив про підвищену виснажливість уваги у хворих із наслідками ЗЧМТ. На 14-й день середній час виконання завдань за таблицями Шульте зменшився на 42,7 %. Якщо в перший день на виконання завдань пацієнти витрачали 72,46 ± 14,86 секунди, то після лікування цей час зменшився до 64,18 ± 21,13 секунди.

Таким чином, згідно з результатами проведеного нейропсихологічного дослідження, у 79 з 92 (90,22 %) хворих із наслідками ЗЧМТ були виявлені різні порушення когнітивних функцій від легкого ступеня до значного ступеня вираженості. Порушення загальної інтелектуальної продуктивності спостерігалися у 69 (75 %) хворих, розлади вербальної пам’яті — у 68 (73,9 %) пацієнтів, порушення зорової пам’яті — у 77 (83,7 %) обстежених, розлади уваги — у 84 (91,3 %) хворих із наслідками ЗЧМТ. Результати дослідження свідчать, що порушення когнітивних функцій є невіддільною частиною клінічної картини наслідків ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості та на фоні терапії із застосуванням Цераксону й Актовегіну у відповідних дозах мають позитивну динамку.

На основі результатів нейропсихологічного дослідження виявлені закономірності формування когнітивних порушень при наслідках ЗЧМТ: формування когнітивного дефіциту у хворих із наслідками ЗЧМТ починається зі зменшення обсягів мимовільної уваги, зниження швидкісних характеристик разумових операцій, з легких мнестичних порушень у вигляді звуження обсягів запам’ятовування. Зі зростанням давнини ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості спостерігається не тільки обтяження вищеперерахованих функцій, але й поява нових когнітивних розладів: порушення тривалої вербальної та зорової пам’яті, дефекти селективності мнестичних процесів, порушення процесів концентрації, розподілу та переключення мимовільної уваги, зниження рівня продуктивності розумової діяльності.

Вищеперераховані зміни потребують включення до комплексу терапії препаратів із поліфакторною нейропротективною дією. Як було сказано вище, наші пацієнти з цією метою отримували Актовегін та Цераксон («Нікомед», Австрія).

Актовегін («Нікомед», Австрія) являє собою депротеїнізований гемодериват із телячої крові, до складу якого входять неорганічні макро- та мікроелементи й органічні речовини: пептиди, амінокислоти, нуклеозиди, проміжні продукти вуглеводного та жирового обміну, ліпіди та олігосахариди. Основними біологічно активними компонентами Актовегіну є такі амінокислоти, як аланін, лейцин, нуклеозид аденозин, попередник синтезу медіаторів холін, а також мікроелементи натрій, кальцій, фосфор і магній. Саме з наявністю магнію, що є компонентом 13 металопротеїнів і понад 300 ферментів, дослідники пов’язують нейропротективну й антиоксидантну дію препарату.

Фармакодинамічні ефекти Актовегіну пояснюються передусім стимуляцією синтезу та утилізацією кисню та глюкози в умовах ішемії та гіпоксії. Під впливом Актовегіну в нервових клітинах значно підвищується обмін макроергічних фосфатів, передусім АТФ. Антиоксидантна дія пов’язана з умістом у препараті супероксиддисмутази, а також активацією піруватдегідрогенази, сукцинатдегідрогенази, цитохром-С-оксидази та глутатіонпероксидази, що призводить до стабілізації клітинних мембран і знижує утворення лактату.

Актовегін має інсуліноподібну дію та покращує транспорт глюкози всередину клітини, що сприяє підвищенню енергетичного потенціалу клітин. Під впливом Актовегіну зменшується в’язкість крові. Актовегін сприяє відновленню капілярної мережі за рахунок новоутворених судин, сприяє поліпшенню церебральної та периферичної мікроциркуляції.

Цераксон (цитиколін) («Нікомед», Австрія) являє собою природне ендогенне поєднання, що складається з рибози, цитозину, пірофосфату та холіну, проміжне у циклі Кеннеді (біосинтез відіграє суттєву роль у цілісності та відновленні мембрани).

Цитиколін також бере участь у біосинтезі сфінголіпідів, зокрема сфінгомієліну — критично значимої складової мембрани нерва, та впливає на рівні різних нейротрансмітерів, особливо катехоламінів (допаміну, серотоніну, норадреналіну). Цитиколін зменшує руйнування клітинних мембран, сприяючи збільшенню фосфатидилхоліну та зниженню рівнів вільних жирних кислот. Крім того, цитиколін має протинабрякові властивості та поліпшує мембранні механізми. Вважається, що цитиколін може сприяти відновленню при порушеннях свідомості та неврологічних дефіцитах на основі поліпшення мозкового метаболізму, церебрального кровообігу, стимуляції висхідної ретикулярної активаційної системи та реактивації функцій пірамідних та екстрапірамідних шляхів. Ця дія забезпечується трьома основними механізмами: збільшенням синтезу фосфатидилхоліну, зменшенням кількості вільних жирних кислот та збільшенням виділення ацетилхоліну.

Висновки

Таким чином, порушення когнітивних функцій є невіддільною складовою частиною клінічної картини наслідків ЗЧМТ. Ці когнітивні порушення характеризуються поліморфізмом, закономірною динамікою та залежністю від давності травми.

Формування травматичного ураження головного мозку, а також структурних, функціональних та когнітивних змін головного мозку при віддалених наслідках ЗЧМТ залежить не тільки від ступеня тяжкості травми, а й від комплексу патогенетичної терапії в гострому періоді ЧМТ, у тому числі із застосуванням засобів первинної та вторинної нейропротекції.

Дія цих засобів спрямована на переривання віддалених наслідків ішемічного ураження головного мозку; надмірного синтезу азоту та оксидантного струсу; активації мікроглії та пов’язаного з нею дисбалансу цитокінів, імунних зсувів, місцевого запалення, порушень мікроциркуляції, трофічної дисфункції та апоптозу.

До основних напрямків первинної нейропротекції слід зарахувати: антагоністи кальцієвих каналів (німодипін, флунаризин, німотоп), антиглутаматні препарати (рилузол, ламотрин, ламіктал), агоністи ГАМК (фенібут), нейроамінокислоти (гліцин).

Напрямками вторинної нейропротекції є: антиоксидантна терапія (унітіол, вітамін Е, аевіт, емоксипін, мексидол), гальмування місцевої запальної реакції, поліпшення трофічного забезпечення мозку, нейроімуномодуляція, регуляція рецепторних структур [2, 14, 17, 23].

Серед препаратів, що широко застосовуються в сучасній неврології, однак нейропротекторна дія яких ще до кінця не вивчена, слід відзначити Цераксон (цитиколін) та Актовегін.

Використання в лікувальній тактиці Цераксону та Актовегіну у відповідних дозах у хворих із наслідками ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості поліпшує неврологічне відновлення та когнітивні функції.