Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Актуальность

Одной из важных проблем современной неврологии является реабилитационное лечение дискогенных миелорадикулярных синдромов (ДМРС). В структуре общей неврологической заболеваемости взрослого населения заболевания периферической нервной системы составляют наибольший удельный вес (48–52 %), зачастую являясь основной причиной длительной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности больных [2, 12].

При патологии периферического отдела нервной системы первое место занимают вертеброгенные пояснично-крестцовые синдромы [5, 13], причем в 70–80 % случаев основным этиопатогенетическим фактором является дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника (ДДПП) [4, 12].

В настоящее время большое количество работ посвящено диагностике и лечению пояснично-крестцовых вертеброгенных синдромов [5, 7, 14–16], но при этом остаются малоизученными вопросы комплексного лечения дискогенных миелорадикулярных синдромов. Проблема состоит в том, что эту патологию в равной степени лечат вертеброневрологи, нейрохирурги и нейроортопеды, при этом каждый имеет свои взгляды на тактику и стратегию ведения этих пациентов [3, 5, 10]. С учетом развития нейровизуализационных методов исследования и получения новых данных о состоянии позвоночных структур, а также переосмысления некоторых патогенетических механизмов назрела настоятельная необходимость создания новой классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы, которой могли бы пользоваться неврологи, врачи общей практики и другие специалисты. Вопросы преемственности в работе между неврологами, нейрохирургами нейроортопедами в лечении больных с дискогенными миелорадикулярными синдромами весьма актуальны и имеют большое клиническое значение.

Введение

В данной работе изложены взгляды невролога на проблему диагностики, лечения и реабилитации больных с ДМРС. Согласно современным представлениям, все дискогенные миелорадикулярные синдромы можно распределить на дискогенные компрессионные радикулопатии (ДКРП), дискогенные компрессионно-ишемические радикулопатии (ДКИРП)  и дискогенные компрессионные миелопатии (ДКМП) (рис. 1).

На этапе диагностики дискогенных миелорадикулярных синдромов проводятся следующие мероприятия:

1. Детальное клинико-вертеброневрологическое обследование, включающее:

— оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;

— выявление двигательных, чувствительных, вегета-тивно-трофических расстройств;

— определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);

— выявление с помощью мануально-мышечного тестирования функционального блокирования позвоночно-двигательного сегмента и дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, реберно-грудинных) и суставов конечностей; мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;

— определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, ПНСК, двухсторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличие патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;

— определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебро-висцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);

— выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мышечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием патобиомеханических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.

2. Рентгенография позвоночника с функциональными пробами.

3. Контрастная миелография (при заинтересованности спинальных структур).

4. Компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур.

5. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинномозговых структур.

6. Ангиография с исследованием позвоночных и спинномозговых артерий.

7. Ультразвуковая допплерография с исследованием вертебробазилярного бассейна с функциональными пробами.

8. Реоэнцефалография с исследованием кровотока в вертебробазилярном бассейне с функциональными пробами.

9. Реовазография с исследованием кровотока в сосудах конечностей.

10. Теплография.

11. Электромиография и электронейромиография (с исследованием СПИ, М-ответа, H/F рефлекса и др.).

12. Проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости (при необходимости) и другого для исключения невертеброгенного (дискогенного) происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга, оболочек и позвоночника, системные поражения соединительной ткани, костно-суставного аппарата и др.).

При проведении реабилитационных мероприятий больным с ДМРС необходимо соблюдать следующие принципы:

I. Патогенетическая обоснованность лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных:

1) на снятие статических и динамических нагрузок на позвоночный столб;

2) восстановление вертебродинамики (деблокирование ПДС, межпозвоночных суставов, суставов конечностей и дополнительных сочленений);

3) восстановление двигательных (паретических) расстройств;

4) улучшение кровообращения в системе позвоночных и спинномозговых артерий, улучшение микроциркуляции и прочее.

II. Комплексность лечения: использование различных методов и способов реабилитационного воздействия на вертебральные структуры, периферические паретические нарушения, экстравертебральные очаги и на весь организм в целом.

III. Этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности клинических проявлений (степени выраженности болевого синдрома, нарушения вертебродинамики и периферического пареза) и общего самочувствия больного, вплоть до стойкого улучшения состояния и устранения вертеброневрологических расстройств.

IV. Превалирование в лечебно-реабилитационных комплексах немедикаментозных способов лечения: электростимуляция паретичных мышц, массаж, ЛФК, кинезотерапия, тракционное лечение, физиобальнеотерапия, рефлексотерапия и др.

Критериями этапности реабилитационного лечения больных с ДМРС являются:

1. Клинико-вертеброневрологические критерии:

1.1. Стадия вертеброневрологического процесса (дебют, обострение, ремиссия).

1.2. Тип течения процесса (хронический, хронический — рецидивирующий, рецидивирующий прогредиентный, ремитирующий).

1.3. Степень выраженности болевого синдрома.

1.4. Степень выраженности нарушений вертебродинамики.

1.5. Тип патобиомеханических и патобиокинематических расстройств (функциональная блокада ПДС, постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип и др.).

1.6. Степень выраженности двигательных (паретических), мышечно-дистонических и вегетативно-трофических расстройств.

2. Данные параклинических методов обследования:

2.1. Степень выраженности дегенеративно-дистро-фического процесса позвоночника (ДДПП) (остео-хондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, грыжи межпозвоночных дисков — их локализация, размеры, воздействие на корешковые и спинальные образования) и другое по данным нейровизуализационных методов исследования (КТ, МРТ, миелография).

2.2. Данные рентгеноспондилографических исследований с функциональными пробами (степень выраженности листеза, ДДПП, сколиотические деформации и др.).

2.3. Данные электродиагностики, электромиографии, электронейромиографии (СПИ, М-ответ, H/F рефлекс).

2.4. Оценка кровотока в вертебробазилярном бассейне по данным РЭГ и УЗДГ с функциональными пробами.

2.5. Данные ангиографии позвоночных и спинномозговых артерий (мальформации, патологическая извитость и др.).

При наличии двигательных (паретических) расстройств, слабо выраженном болевом синдроме (I стадия по И.П. Антонову) и незначительном ограничении вертебродинамики реабилитационное лечение проводится в условиях профилактория, санатория, водогрязелечебницы. Превалируют мероприятия, направленные на полное восстановление двигательных (паретических) расстройств, устранение патобиомеханических нарушений, укрепление мышечного корсета позвоночника и конечностей (электростимуляция, массаж, мануальная терапия (МТ), постизометрическая релаксация мышц, ЛФК, физиобальнеолечение и др.). Лекарственная ­терапия: сосудистые препараты, метаболиты, антихолинэстеразные средства, нейромидин, витаминотерапия, хондропротекторы.

При ДКРП и ДКИРП проводятся комплексные, лечебно-реабилитационные мероприятия с использованием медикаментозной терапии, физиобальнеолечения, тракционной терапии, кинезотерапии (МТ), рефлексотерапии, электростимуляции («Миотон») паретичных мышц, санаторно-курортного лечения и др.

Материалы и методы

В качестве примера мы приведем результаты комплексного реабилитационного лечения 220 больных с дискогенными пояснично-крестцовыми компрессионно-ишемическими радикулопатиями (ДПККИРП).

Распределение больных по клиническим группам представлено в табл. 1.

Из представленных данных в табл. 1 видно, что наибольшее число больных было с ДПККИРП L5 — 63,6 %, больных с поражением двух корешков оказалось 25,5 % и только 10,9 % составили пациенты с ДПККИРП S1. Это свидетельствует о более частом компрессионно-ишемическом поражении корешка L5, что следует учитывать в клинической практике.

Данные о распределении больных по длительности заболевания представлено в табл. 2.

Представленные данные в табл. 2 свидетельствуют о том, что 89,6 % больных были с длительностью заболевания от 1 месяца до 6 месяцев и только у 10,4 % пациентов анамнез заболевания был до 1 года и более.

Распределение больных с ДПККИРП по выраженности пареза стопы представлено в табл. 3.

У большинства больных (63,2 %) был выраженный парез стопы (табл. 3), незначительно и умеренно выраженный парез наблюдался у 32,3 % пациентов и только у 4,5 % — диагностирована плегия стопы.

Алгический синдром у исследованных нами больных был разной степени выраженности. Следует отметить, что у 6 больных (2,7 %) болевой синдром отсутствовал. Распределение больных с ДПККИРП по степени выраженности болевого синдрома представлено в табл. 4.

Наибольшее число больных, согласно данным табл. 4, было с выраженным болевым синдромом (55,5 %), умеренно и слабо выраженный болевой синдром был у 40,0 % пациентов и только у 1,8 % больных он был резко выраженным.

Результаты

Результаты лечения больных с ДПККИРП представлены в табл. 5.

Как видно из данных, представленных в табл. 5, лучшими оказались результаты лечения больных с ДПККИРП L5, несколько хуже — больных с ДПККИРП S1 и менее эффективным было лечение больных с поражением двух корешков.

Положительные результаты лечения подтверждались данными параклинических методов исследования:

— реовазографии (увеличение реовазографического индекса, уменьшение дикротического индекса, снижение коэффициента асимметрии — Р < 0,05);

— электромиографии (увеличение амплитуды М-ответа паретичных мышц — Р < 0,05);

— электронейромиографии (достоверное увеличение скорости проведения импульсов по малоберцовому и большеберцовому нервам — Р < 0,05);

— улучшение показателей коэффициентов вертебродинамики.

Отдаленные результаты комплексного лечения ДПККИРП представлены в табл. 6.

Таким образом, приведенные показатели комплексного реабилитационного лечения больных с ДПККИРП свидетельствуют о его высокой эффективности, что подтверждается как непосредственными, так и отдаленными результатами.

Выводы

1. Реабилитационное лечение больных с ДМРС должно быть патогенетически обоснованным, этапным и комплексным.

2. Эффективность реабилитации больных с ДМРС во многом зависит от преемственности на этапах лечения.

3. Необходима разработка единых стандартов диагнос­тики и лечения, а также тактики и стратегии ведения больных с дискогенными миелорадикулярными синдромами.