Международный неврологический журнал 2 (40) 2011

Введение

В настоящее время в связи с увеличением числа операций по поводу остеохондроза позвоночника все большую актуальность приобретает проблема дифференциальной диагностики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита (КРСЭ) и рецидива грыжи диска поясничного отдела позвоночника. Достоверная верификация данных процессов определяет тактику послеоперационного ведения больных.

Послеоперационный КРСЭ диагностируется у 8–14 % пациентов, у которых во время первичной операции не было спаечных изменений в перидуральном пространстве (J. Brotchi et al., 1999). При наличии КРСЭ до операции этот показатель составляет значительно больший процент.

Материалы и методы

В статье представлен анализ наблюдений 400 больных с грыжей диска поясничного отдела позвоночника, прооперированных в нашей клинике в 2008–2010 гг. 12 из них (3 %) повторно обратились за помощью к нейрохирургу в связи со стойким болевым синдромом. Всем больным с повторным обращением выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника на аппарате Gyroscan Intera 1,0 Т фирмы «Филипс». Сканирование проводилось в сагиттальных и аксиальных проекциях в последовательностях Т1 и Т2-В/И. Применялась также последовательность с подавлением сигнала от жира – STIR.

Результаты и их обсуждение

Наиболее распространенной жалобой больного с КРСЭ в послеоперационном периоде, осложнившимся стенозом позвоночного канала поясничной локализации, является хроническая боль в пояснице, с иррадиацией в одну или обе ноги. Люмбоишиалгия имеет, как правило, ремиттирующее течение. Боли преимущественно постурального характера, сопровождающиеся дизестезиями, чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносные стреляющие боли в ногах, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется синдром одно- или двусторонней перемежающейся хромоты. Постоянно определяется ограничение подвижности позвоночника, особенно в утренние часы. Больные не могут спать в положении лежа на животе. Симптомы Ласега, Вассермана отсутствуют или слабо выражены. Асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия полирадикулярного или псевдополиневритического типа появляются через несколько лет от начала заболевания. При локальном КРСЭ с компрессией корешка наблюдается монорадикулярный синдром, который трудно отличить от такового при латеральной грыже диска. В поздней стадии заболевания изредка отмечается недержание мочи и кала при физическом напряжении.

Многолетнее изучение заживления ран и других фиброзирующих процессов позволило выдвинуть концепцию ауторегуляции роста соединительной ткани, основанную на взаимодействии клеточных элементов (фибробластов и макрофагов) и коллагена [1]. К морфологическим проявлениям первой фазы заживления, т.е. травматического отека, вызванного некротизацией прилежащих тканей и остатков крови в операционном поле, относится гиперемия сосудов, усиление серозной экссудации, нейтрофильной инфильтрации, сменяющейся макрофагальной реакцией [2]. Эта фаза продолжается от 2 до 7 дней. Влияние нейтрофилов и макрофагов в операционном поле связано не только с их функцией очищения раны путем фагоцитоза эритроцитов, жировых клеток, некротических масс, но и с секрецией ими специ­фических субстанций, усиливающих пролиферацию фибробластов. Другие клеточные элементы, появляющиеся в ране при асептическом воспалении, также оказывают влияние на пролиферативную стадию. Из агрегированных тромбоцитов плазмы крови выделяется фактор, усиливающий пролиферацию фибробластов. Вторая фаза заживления раны — развитие соединительной ткани — обычно начинается с 4–6-го дня, когда фибробласты становятся преобладающими клеточными элементами. Новообразование и созревание соединительной ткани заканчивается биосинтезом и фибриллогенезом коллагена, образованием фиброзной ткани [1].

Одним из методов диагностики КРСЭ, по данным О.М. Тарасенко [3], является МРТ с контрастированием, что позволяет достоверно отличить послеоперационный КРСЭ от рецидива грыжи межпозвоночного диска по следующим критериям: рубцовая ткань контрастируется через 6–10 минут, а грыжа диска — через 30–45 минут, к тому же интенсивность контрастирования намного меньше по сравнению с рубцовой тканью.

При проведении КТ или МРТ-исследований в стандартных режимах у больных с КРСЭ были описаны рецидивы грыж дисков. Однако при повторной операции у части пациентов грыжи дисков не были обнаружены. Напротив, обращал на себя внимание КРСЭ [3]. По нашему убеждению, тактика послеоперационных реабилитационных мероприятий должна быть выработана еще до операции. Как показывает опыт, неправильный выбор хирургом операционного доступа, способа и объема хирургического вмешательства и, главное, методов профилактики КРСЭ является главной причиной неудовлетворительных результатов операции. Условием успешного реабилитационного процесса является проведение дифференциальной диагностики между КРСЭ и рецидивом грыжи диска.

С этой целью в нашей клинике проводились МРТ-исследования на аппарате Gyroscan Intera 1,0 Т фирмы «Филипс». Сканирование проводилось в сагиттальных и аксиальных проекциях в последовательностях Т1 и Т2-В/И. Применялась также последовательность с подавлением сигнала от жира — STIR. На МР-томограммах в позвоночном канале эпидурально визуализировалось множество мелких структур линейной и неправильной формы с МР-сигналом средней интенсивности в Т1 и Т2-В/И. При подавлении сигнала от жира на стороне операции определялась деформация дурального мешка и отмечалось повышение интенсивности МР-сигнала за счет воспалительного компонента.

Выводы

Использование последовательности STIR позволяет провести дифференциальную диагностику КРСЭ и рецидива грыжи диска, что в конечном итоге позволяет более избирательно подходить к показаниям к оперативному вмешательству и поиску метода профилактики компрессионного рубцово-спаечного эпидурита.