Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (360) 2011 (тематический номер)

Цель работы: оценка когнитивно-мнестических нарушений и выбор тактики их терапии у больных с инсультом, установление характера взаимосвязи между тяжестью инсульта, его клиническими особенностями и выраженностью когнитивных расстройств.

Материалы и методы

Длиннолатентные вызванные потенциалы, связанные с событием (ВПСС), отражают эндогенный электрофизиологический процесс, обусловленный активностью мозга и его специфическими познавательными функциями (ожидание, дифференциация, процесс выбора, переработка информации, обращение к системам памяти, принятие решения, подавление реакций) и другими высшими интегративными процессами переработки информации. Усложняя методику исследования ВПСС введением дополнительных стимулов с требованием распознавания, выбора, удержания в памяти вербального и невербального материала, можно исследовать пространственно-временные параметры когнитивно-мнестических процессов и выявить их нарушения. Использование комплексного обследования позволяет не только наиболее точно установить характер неврологического дефекта и состояние высших мозговых функций, но и своевременно назначить адекватную терапию и оценить ее эффективность.

Были обследованы 24 человека (9 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 55 до 72 лет с когнитивными нарушениями, обусловленными острым нарушением мозгового кровообращения, которые находились на госпитализации в отделении ангионеврологии ИНВХ.

Всем пациентам проводился тщательный неврологический осмотр, включающий сбор анамнеза, уточнение преморбидного фона и провоцирующих факторов. Для большей объективизации при оценке данных неврологического статуса использовались шкалы Глазго, тяжести инсульта NIHSS, шкала Торонто. В обязательном порядке пациенты осматривались окулистом, кардиологом, при необходимости — эндокринологом, сосудистым хирургом. Спектр диагностических процедур включал проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (при необходимости — с МР-ангиографией), дуплекс­ного ультразвукового исследования сосудов шеи и головного мозга, при сопутствующей кардиальной патологии — ЭхоКГ, холтеровское мониторирование. В подострой стадии инсульта после восстановления сознания при стабилизации церебральной и системной гемодинамики выполнялось нейропсихологическое исследование: проводилась оценка когнитивных функций по шкале MMSE, оценка памяти методом теста на заучивание 10 слов. Также в этот период осуществлялись выявление и анализ вызванных потенциалов, связанных с событием.

Основным методом исследования являлась регистрация длиннолатентных вызванных потенциалов, связанных с событием. Регистрация ВПСС производилась с помощью компьютерно-диагностического комплекса «Експерт» (Tredex, Украина). Пациентам предъявляли зрительные и слуховые (бинауральная стимуляция с частотой тона 2000 Гц для значимого и 1000 Гц незначимого) стимулы. Частота подачи стимула — 1 с, длительность стимуляции — 100 с. Значимый стимул (триггер) составлял 20 % и фиксировался нажатием на кнопку. Регистрация вызванной электрической активности мозга осуществлялась биполярно 16 электродами (Fz, F3–4, Cz, C3–4, Pz, P3–4, T3–6, Oz, O1–2), заземление — в точке Fpz (по системе 10/20). Эпоха анализа — 1000 мс.

В оценке состояния когнитивно-мнестической сферы и эффективности терапии применялась разработанная нами методика исследования мультимодальных ВПСС. Анализировали латентный период (ЛП) компонентов MMN, N100–P200, N200, Р300, N400, Р500–700 (мс), форму и амплитуду волн (мкВ). Фиксировали скорость сенсомоторной реакции и количество опознанных слуховых и зрительных триггеров.

Компонент MMN служит индексом тяжелых когнитивных расстройств и выявляет зрительные и слуховые корковые нарушения: на фоне стандартной парадигмы неожиданно для пациента подавался акустический (звуковая волна 500 Гц) или зрительный (треугольник) стимул, который составлял 10 % от всех остальных стимулов.

Исследование Р300 заключалось в предъявлении стандартной акустической парадигмы и зрительных паттернов, вовлекающих различные когнитивно-аналитические зоны. Пространственный паттерн представлял собой геометрические фигуры (при появлении на экране триггера (квадрата) пациенту предлагалось нажать на кнопку). Образный паттерн характеризовался предъявлением лиц с базовыми эмоциями (триггер — лицо с улыбкой). Триггером графического паттерна являлось неправильно написанное слово, а математического — неправильно решенный пример. Встречаемость триггера составляла 20 % от всех стимулов.

Компоненты N400–P700 отражают индекс трудности восстановления сохраненного концептуального знания, связанного со словом и контекстом. Зависят от запоминания предшествующего контекстуального задания и дефицита семантического и ассоциативного понимания. Паттерн исследования вербальной и категориальной семантической памяти: предъявляются рисунки или слова, имеющие семантическую связь с полученным заданием. Триггер (20 %) — рисунки или слова, семантически не связанные между собой.

Анализ полученных  клинических данных

Большинство наблюдаемых нами пациентов перенесли инсульт легкой и средней степени тяжести. У 14 пациентов сумма баллов по шкале Глазго на момент поступления в отделение составляла 14–15 баллов. Также у этих пациентов имелись легкие нарушения двигательной функции и не наблюдалось речевых расстройств. На МРТ было обнаружено в основном моноочаговое поражение гемисферы головного мозга корковой локализации небольших размеров. Отсутствие выраженного неврологического дефицита позволило нам отнести таких пациентов в группу благоприятного течения инсульта. Сумма баллов по шкале NIH в этой группе составляла 8–11 баллов.

У 7 пациентов острое нарушение мозгового кровообращения протекало в более тяжелой форме. В клинической картине превалировал синдром двигательных расстройств (гемипарез до 3–3,5 балла), также отмечались речевые нарушения в виде элементов моторной афазии. У этих пациентов более четко прослеживался преморбидный фон: четверо страдали гипертонической болезнью 2–3-й степени, у двоих, кроме гипертензии, было зарегистрировано нарушение сердечного ритма. Сумма баллов по шкале NIH у этих пациентов составила 12–15 баллов. На МРТ также в основном регистрировалось моноочаговое поражение головного мозга, однако обнаруженные очаги имели значительно большие размеры, они затрагивали как кору, так и подкорковые структуры. В острейший период у таких пациентов наблюдались признаки отека мозга в виде оглушения, слабо выраженных менингеальных знаков. Сумма баллов по шкале Глазго в среднем составила 11–12 баллов. Таких пациентов мы объединили в группу относительно благоприятного прогноза.

Состояние 3 пациентов при поступлении оценивалось как тяжелое. В неврологическом статусе также превалировали двигательные расстройства, однако они были более выраженными — наблюдались парезы до 2,5–3 баллов. В острейший период четко наблюдалась клиника отека мозга, показатели шкалы Глазго при поступлении составляли 9–12 баллов. На МРТ было зарегистрировано мультифокальное поражение головного мозга, имелись очаги в белом веществе, признаки атрофии. У двоих пациентов имелась сопутствующая тяжелая кардиальная патология — фибрилляция предсердий. Оценка по шкале NIH составляла 15–19 баллов. Тяжелый неврологический дефицит позволил нам отнести таких пациентов в группу сомнительного прогноза течения инсульта.

Изменения длиннолатентных вызванных потенциалов коррелировали с тяжестью течения инсульта. В 6 случаях были выраженные изменения конфигурации сигнала, снижение амплитуды, удлинение ЛП N200 более 3s, а N200 практически не выделялся, что отражало нарушение процессов опознания и дифференцировки сигналов. Такие показатели были получены в группах сомнительного и относительно благоприятного прогноза течения инсульта. В 3 случаях, тем не менее, отмечалась сохранность амплитуды MMN, что явилось позитивным прогностическим признаком в проспективных наблюдениях (стоит заметить, что у таких пациентов не наблюдалось выраженной атрофии головного мозга).

Комплекс N200–P300 имеет отношение к оперативной памяти, а пик Р300 является электрофизиологической мерой когнитивной функции в процессах принятия решения. У 3 больных определить параметры поздних компонентов ответа не представлялось возможным, что указывало на отсутствие опознания нужного стимула, возможностей его направленного удержания и резкое снижение объема памяти. У 5 больных было значительное увеличение ЛП Р300 при наличии пика N200, это указывало на то, что опознание и дифференцировка осуществляются, но страдают оперативная память и процесс направленного внимания.

Глобальные характеристики мультимодальных сигналов у 12 пациентов демонстрировали выраженное снижение амплитуды и изменение габитуации или отсутствие позитивного сдвига поздних когнитивных волн (P500–700), что свидетельствовало о трудности переработки информации и снижении возможностей обращения как к процедурной, так и к семантической и эпизодической декларативной памяти.

Результаты нейропсихологического тестирования (шкала MMSE) также имели достаточно четкую связь с клиническими характеристиками перенесенного острого нарушения кровообращения. В группе пациентов с благоприятным течением инсульта показатели MMSE находились в пределах 29–28 баллов (что соответствует практически отсутствию когнитивных нарушений). В группе пациентов с относительно благоприятным течением инсульта этот диапазон составил 27–25 баллов, что говорит о наличии легких когнитивных расстройств у данных пациентов. Наибольшее снижение числа баллов наблюдалось в группе пациентов с сомнительным прогнозом течения инсульта, показатель MMSE в этой группе составил 25–21 балл, что соответствует умеренным когнитивным нарушениям и деменции легкой степени. Наиболее низкие показатели (22–21 балл) отмечены у пациентов с мультифокальным сосудистым поражением головного мозга и наличием атрофических изменений, у этих же пациентов были выявлены наиболее выраженные отклонения при проведении ВПСС — изменения конфигурации сигнала, снижение амплитуды, удлинение ЛП N200 более 3s.

Разделение пациентов на группы согласно клиническим характеристикам инсульта, выраженности когнитивных нарушений, по данным нейропсихологического тестирования и исследования ВПСС, позволили нам разработать дифференцированную схему терапии когнитивных расстройств.

В группе пациентов с легкими когнитивными расстройствами назначались ингибиторы холинэстеразы (нейромидин 1,5% в инъекциях, затем таблетированный прием). Дополнительно пациенты получали нейропротекторную терапию — препараты актовегин, цераксон, глицин, ноотропы (олатропил, ноофен).

В группе пациентов с умеренными когнитивными нарушениями терапия помимо выше перечисленных лекарственных средств включала препараты альмер 5–10 мг в сутки, прамистар 1 табл. два раза в сутки, юмекс. При значительном снижении памяти дополнительно назначался мемантин.

Пациентам с выраженными когнитивными расстройствами назначались инъекции нейромидина 1,5% или галантамин. Также терапия включала прием пронорана 50–100 мг в сутки, мемантина по схеме (постепенное увеличение дозы от 1/2 до 2 табл. в сутки).

После окончания курса терапии пациенты вновь проходили нейропсихологическое тестирование и исследование ВПСС. Наиболее значимое улучшение наблюдалось у пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами — количество баллов по шкале MMSE увеличилось в среднем на 3–4, отмечалось улучшение картины ВПСС — увеличилась амплитуда MNN.

В группе пациентов с выраженными когнитивными расстройствами значительной положительной динамики не наблюдалось: показатели MMSE увеличились на 1–2 балла, картина ВПСС оставалась практически прежней.

Следует отметить, что чем раньше было начато комплексное лечение, купирование отека головного мозга, тем более эффективной оказывалась терапия когнитивных расстройств.

Выводы

При анализе полученных в ходе исследования данных установлено, что синдром когнитивных расстройств может развиваться у пациентов, имеющих в анамнезе один или несколько ишемических инсультов. Выраженность когнитивных расстройств достаточно четко коррелирует с размерами очага, наличием атрофии головного могза, тяжестью острого периода инсульта. Особенно четко прослеживается связь когнитивного дефицита с поражением стратегических зон, длительностью нарушения сознания в остром периоде инсульта, степенью отека головного мозга.

Применение исследования длиннолатентных вызванных потенциалов доказало свою эффективность, так как при помощи данного метода возможно на ранних стадиях инсульта спрогнозировать выраженность постинсультных когнитивных расстройств, а значит вовремя начать дифференцированную терапию и социальную реабилитацию.

Также эффективной оказалась схема дифференцированной терапии когнитивных расстройств, особенно при своевременно начатой борьбе с ишемией и отеком головного мозга в острейший период инсульта. Использование принципа целесообразности и раннее прогнозирование степени выраженности когнитивных расстройств позволили на начальных стадиях инсульта назначить наиболее эффективные препараты, уменьшить их общее количество, избежать полипрагмазии и, таким образом, снизить выраженность побочных эффектов.

Учитывая значимость успешной терапии когнитивных расстройств, исследование длиннолатентных вызванных потенциалов, связанных с событием, по возможности должно проводиться во всех противоинсультных центрах.