Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (360) 2011 (тематический номер)

За період з 2006 по 2010 рік нами виконано 650 реконструктивних втручань на СА у 469 хворих. Усі втручання проводили під місцевою анестезією (м/а), з моніторингом артеріального тиску (АТ), свідомості та рухової активності пацієнтів. Після пробного перетискання СА на 60 с при виникненні проявів ГПМК проводили корекцію гемодинаміки (підвищення АТ на 10–15 % від робочого), посилювали медикаментозний захист ГМ шляхом інфузії антигіпоксантів (мексидол або сомазина, мексикор, цитофлавін і т.п.) та приступали до виконання операції. Пацієнтів, у яких після повторного перетискання артерій через 1 хв були відсутні симптоми ішемії, до групи аналізу не включали. Інтраопераційне ТШ СА не використовували в жодному випадку. У 42 (8,9 %) хворих в 46 (7,1 %) випадках під час втручання мали місце епізоди ТІА, що клінічно в більшості пацієнтів проявлялись порушеннями мовлення та рухової активності від моно- до геміпарезу, оглушенням і лише в двох — збудженням із судомним синдромом, що було підставою для переходу на ендотрахеальний наркоз. У всіх інших хворих оперативне втручання продовжували під м/а. Симптоми ішемії ГМ виникали через 3–63 хв після перетискання всіх СА. В 11 випадках ТІА регресували під час оперативного втручання на фоні відсутності кровотоку через 2–3 хв після медикаментозної корекції (додатково вводили дексаметазон, при необхідності — сібазон та фентаніл, збільшували концентрацію кисню в дихальній суміші), а в інших 37 випадках — від 2 до 250 хв після завершення РО й пуску кровотоку. Середній час перетискання СА був 33 хв (від 15 до 106 хв). У пацієнта з найдовшим часом повного неврологічного відновлення (250 хв) інтраопераційно мав місце геміпарез на фоні оклюзії контрлатеральної внутрішньої СА (ВСА). 15 хворих було оперовано на одній стороні, а 27 реконструктивних втручань виконані поетапно з обох сторін з інтервалом між операціями від 27 днів до двох років, що було зумовлено терміном їх повторного звернення. Чіткої залежності розвитку інтраопераційної ТІА від черговості виконання реконструкції та інтервалу між оперативними втручаннями не відмічено. Так, у 8 хворих ГПМК мали місце під час виконання першої операції, у 15 — під час другої, а ще в 4 пацієнтів — під час обох втручань. Більша кількість випадків ГПМК при реконструкціях другої СА, на нашу думку, пов’язана з тим, що в першу чергу ми оперували СА з більш значним стенозом чи оклюзією (в 4 випадках виконана ендартеректомія із загальної та зовнішньої СА (ЗовСА) з магістралізацією кровотоку на ЗовСА). Останнім часом для профілактики інтраопераційної атероемболії у першу чергу виділяємо ВСА на неураженій ділянці й перетискаємо її в цій зоні, після цього виділяємо загальну та ЗовСА, перетискаємо їх. При даній методиці відмітили, що ГПМК частіше розвиваються не після перетискання самої ВСА, а після припинення кровотоку по всіх СА.

У всіх 42 пацієнтів, яким були виконані РО в зв’язку з наявністю гемодинамічно значущих змін у СА і у яких під час операції були епізоди ГПМК, неврологічна симптоматика повністю регресувала ще під час втручання чи в ранньому післяопераційному періоді та при контрольних оглядах невропатологом неврологічного дефіциту не виявлено. У післяопераційному періоді (на 11–43-й день) 7 хворим виконана комп’ютерна томографія, 4 — МРТ ГМ, на яких ішемічних ушкоджень ГМ не виявлено. Також не відмічено летальних випадків чи повторних ішемічних нападів під час спостереження. Таким чином, проведення РО на екстракраніальних артеріях під місцевою анестезією дає можливість найбільш ранньої діагностики ГПМК та прийняття екстрених інтраопераційних заходів щодо запобігання порушенням мозкового кровообігу та їх фатальним наслідкам. Відмова від використання інтра­- операційного ТШ СА дає можливість більш прецизійно виконати реконструкцію і запобігає ускладненням, що пов’язані з постановкою шунта, зменшує тривалість оперативного втручання. За нашим досвідом, у виникненні інтраопераційних інсультів головну роль відіграє не час перетискання артерій, а інтраопераційний емболізм, хоча тривалість дефіциту кровопостачання ГМ під час операції також має важливе значення у швидкості відновлення порушених неврологічних функцій.

Проведення РО на екстракраніальних артеріях під м/а має помітні переваги перед операціями, виконаними в умовах наркозу, з погляду профілактики ГПМК і потребує чіткої, злагодженої співпраці хірургічної та анестезіологічної бригад.