Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (360) 2011 (тематический номер)

— Уважаемая Валентина Алексеевна! Известно, что инсульт — ведущая причина инвалидности в Украине и мире. В Украине происходит более 100 тысяч инсультов в год. Какие проблемы, с вашей точки зрения, это ставит перед врачами-неврологами, системой здравоохранения, экономикой страны в целом?

— Инсульт — проблема медицинская и социальная как в мире, так и в Украине. Ежегодно в Украине 105 836 лиц переносят инсульт, 39 566 из них умирает, 29 тысяч становятся инвалидами, из них 20 тысяч — люди трудоспособного возраста. Постинсультная инвалидизация достигает 68–82 %: гемипарезы — 48 %, гемиплегия — 14 %, афазия — 22 %, деменция — 30 %, нарушения координации — 12 %. В развитых странах до 5 % бюджета всего здравоохранения идет на помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Подобные данные в Украине найти не представляется возможным.

— Какие основные подходы к терапии инсульта применяются в мире и в Украине?

— Современные подходы к терапии инсульта включают коррекцию всего блока патофизиологических расстройств, которые возникают в остром периоде. При любом инсульте происходит повреждение участка ткани мозга, которое приводит к депрессии регуляторных церебральных влияний, в результате чего организм не в состоянии поддерживать адекватный гомеостаз — как локальный, так и системный. От степени расстройства тканевого гомеостаза (даже в большей степени, чем от размеров очага поражения) зависит появление многочисленных синдромов — как неврологических, так и соматических. Поэтому с первых минут/часов развития инсульта необходимо начинать проводить коррекцию жизнеобеспечивающих функций: церебральной перфузии (адекватное введение жидкости и контроль диуреза); оксигенации (ингаляция О2 под контролем маркеров дисбаланса); артериального давления, сердечной деятельности; параметров гомеостаза (осмолярность, Na, K, pH, Ht); общих мероприятий по уходу (питание, детоксикация, выведение продуктов метаболизма); неврологических осложнений (отек, острая окклюзионная гидроцефалия, ТЭЛА); специфических методов лечения (тромболитическая терапия, гемикраниоэктомия, хирургические методы). Скорость развития каскада патофизиологических расстройств как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте требует начала лечебных мероприятий уже на догоспитальном этапе. Руководствуясь собственным опытом анализа помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе, можно сказать, что пациенты, к сожалению, такой помощи не получают. Большинству больных не проводятся мероприятия по обеспечению витальных функций. В Украине не существует современных критериев госпитализации и стандартов оказания помощи при ОНМК. Кроме того, во многих государствах используются индикаторы качества: организация оказания помощи больным на догоспитальном этапе, индикаторы качества ведения больного в стационаре, индикаторы исходов инсульта. Это дает возможность не только конт­роля, но и улучшения технологии оказания помощи больным на всех этапах.

— Какие возможности дает нейропротекторная терапия в лечении инсульта?

— Повлиять на инвалидизацию после инсульта на протяжении многих лет не удавалось. За последние годы разработаны мероприятия, направленные на защиту ткани мозга — нейропротекцию. Нейропротекция (церебропротекция — более точный термин для защиты мозга, поскольку для сохранения функции мозговой ткани необходима защита всех клеток, включая глию и эндотелий сосудов) — это комплекс мероприятий, направленных на ослабление или предотвращение развития звеньев патобиохимического каскада, которые при ишемии мозга приводят к метаболическим изменениям нейронов или к их гибели. Существует такое понятие, как неспецифическая нейропротекция. Это в первую очередь время, а также артериальное давление, глюкоза крови, температура тела, оксигенация. Контроль этих показателей связан с защитой мозга и исходом заболевания. Помнить о защите мозга нужно на всех этапах оказания помощи больному.

На догоспитальном этапе нейропротективные вмешательства включают: экстренную доставку в специализированный центр кандидата на тромболизис или устранение гипогликемии.

В приемном отделении большой вклад в нейропротекцию вносят: начало нормализации основных физиологических показателей, быстрое и организованное выполнение всего необходимого объема обследований с выработкой оптимального плана лечебных мероприятий.

В инсультном блоке (ИБ) защита мозга должна стоять во главе угла в ходе всего лечения.

 Убедительно доказано влияние такой неспецифической нейропротекции на масштабы повреждения ткани мозга и исходы заболевания. В больницах лечение надо проводить согласно протоколам, в которых большое внимание уделяется контролю и нормализации указанных физиологических показателей. Протоколы стали стандартными (во многих странах) при лечении больных в инсультных блоках — ИБ (Stroke Units).

Современная структура инсультной помощи, концентрирующая внимание на быстрой доставке в специализированный центр, выборе оптимальной лечебной тактики, восстановлении гомеостаза, предупреждении осложнений и восстановительных мероприятиях представляется лучшим из доступных на сегодняшний день методов защиты мозга.

— Какие нейропротекторы наиболее исследованы в мире и имеют весомую доказательную базу? И какие нейропротекторы уже включены в международные рекомендации и протоколы лечения?

— Специфическая нейропротекция — это фармакологические препараты. На сегодняшний день большая группа препаратов и методов, которые были результативны в эксперименте, оказались неэффективными у человека. Отрицательные результаты, полученные у людей, наиболее часто объяснялись методологическими трудностями в организации исследований и отборе пациентов, а также оценкой результатов лечения без учета подтипа и исходной тяжести инсульта. В качестве перспективного и активно развивающегося направления вторичной профилактики ОНМК в настоящее время рассматривается превентивная нейропротекция, которая хотя и не предотвращает развития инсульта, но может изменить порог чувствительности к возникшей ишемии. Основными преимуществами фармакологической цитопротекции должны явиться:

— относительная «независимость» от методов ангионейровизуализации;

— относительная «независимость» от строгих временных параметров;

— возможность начинать базисные нейропротективные мероприятия, как только становится возможным.

Согласно публикациям, наиболее пер- спективными нейропротекторами, имеющими доказательную базу, являются  церебролизин и цитиколин.

Церебролизин с 2007 г. упоминается Американским руководством по лечению острого ишемического инсульта (ОИИ) и характеризовался как «препарат с потенциальными нейротрофическим и нейропротекторным эффектами, а также является безопасным и может улучшать исходы лечения».

Цитиколин входит в большинство протоколов лечения инсультов в Испании. В Украине в настоящее время доступны препараты под названием ­Сомазина, Цераксон. В последнее время на фармацевтическом рынке появился Сомаксон (Mili Healthcare, Великобритания), имеющий оптимальное соотношение цена/качество, что дает возможность шире использовать цитиколин в лечении пациентов с острым инсультом.

Цитиколин имеет довольно большую доказательную базу. В эксперименте и клинических исследованиях при ОИИ он был безопасен, достоверно уменьшал повреждение мозга и улучшал 90-дневный исход. Ценным является и тот факт, что цитиколин исследовали не только при ишемическом, но и при геморрагическом инсульте. Результаты метаанализа нескольких исследований свидетельствуют о значительном снижении риска смерти или инвалидности в группе цитиколина по сравнению с группой плацебо при внутримозговых кровоизлияниях.

— Что вы скажете о сроках начала терапии цитиколином? Какие преимущества дает начало терапии в первые сутки от манифестации инсульта?

— К важным преимуществам фармакологической нейропротекциии относится возможность раннего применения (в том числе на догоспитальном этапе).

Использование безопасного, эффективного и экономически доступного лекарственного средства, обладающего свойствами нейропротектора, имеющего широкое терапевтическое окно и подходящего для всех типов инсультов, позволило бы увеличить долю пациентов, получающих оптимальное лечение, и улучшить исходы заболевания. Одним из соединений, потенциально соответствующих этим критериям, является предшественник холина цитиколин. В многочисленных публикациях показана безопасность его применения в первые часы развития инсульта. Мы также имеем свой положительный опыт назначения цитиколина (в дозе 2000 мг/сут) в острейшем периоде ишемического инсульта.

— Известно, что эффективность многих препаратов зависит от дозы. Существует ли дозозависимый эффект при применении нейропротекторов?

— К настоящему времени вопрос о дозах препаратов с потенциально нейропротекторным эффектом нельзя назвать решенным, пока нет доказательной базы. По отношению к цитиколину наиболее приемлемой (эффективной) дозой (применяемой в первые 24 ч) при остром ишемическом инсульте, является 2000 мг/сутки. При ВМК изучалась доза 4000 мг/сутки, 7 дней в/в и затем per os. Период наблюдения был 90 дней от начала заболевания. Результаты при ишемическом и геморрагическом инсульте показали значительное снижение риска смерти или инвалидности в группах цитиколина по сравнению с группой плацебо.

Нейропротекторный эффект цитиколина подтверждается также визуализацией (МРТ и ДВ-МРТ), которая показала дозозависимый эффект. Размер очага увеличился в группе плацебо (лечение стандартное по протоколу) приблизительно на 85 %, у пациентов, получавших цитиколин в дозе 500 мг/сут, — на 34 %, а в дозе 2000 мг/сут — всего на 1,8 %.

Так как вы меня спрашиваете о нейропротекторах, скажу, что дозозависимый эффект существует и у церебролизина, но это не моя тема сегодня.

— Валентина Алексеевна, расскажите, пожалуйста, какова продолжительность терапии нейропротектором — необходимый курс? С чем связаны сроки курса терапии нейропротекторами (цитиколином)?

— Для поддержания адекватного го-меостаза после инсульта необходимо проводить восстановительные мероприятия на протяжении нескольких последующих лет. Они включают не только немедикаментозный (двигательный) режим, должна быть поддержка с помощью медикаментов. Публикации и наш опыт говорят о том, что цитопротекция после острого периода ишемического инсульта к концу 5–6-го месяца истощается. В первые 2 года желательно цитопротективные препараты (цитиколин) включать в схемы восстановительной терапии не менее 2 раз в год.

— «Лекарства не работают у тех пациентов, которые их не принимают».  Каким образом можно повысить приверженность терапии? Какие факторы влияют на выполнение назначений на весь необходимый срок лечения?

— Мне кажется, что ведущим здесь является экономическая сторона вопроса. Фармакологические нейропротекторы, к которым относится и цитиколин, являются дорогими. В ближайшие годы доступными для всех они не станут.

— Большинство пациентов сами оплачивают медикаментозное лечение. Как повышение доступности терапии скажется на правильности выполнения назначений?

— Повышение доступности любого лечения — прерогатива государства. Во многих экономически развитых государствах граждане не платят (либо платят минимально) за свое лечение из семейного бюджета. Формы регулирования и контроля разные, включая получение препаратов по рецептам. Службы здравоохранения должны сделать так, чтобы стоимость лекарства не обусловливала преждевременное прекращение больными терапии инсульта.

В конце хочу сказать, что главное — это организация инсультной службы. Большинство центров на Западе имеют письменные инструкции, регламентирующие основные мероприятия. Работа по протоколам явилась намного результативнее иных форм оказания помощи при инсульте. Залогом эффективности стало широкое понимание нейропротекции (немедикаментозной и медикаментозной), в которую включены мероприятия с наиболее доказательными методами лечения и профилактики осложнений.

В настоящее время в Украине есть достаточный потенциал высокоинтеллектуальных информированных специалистов, с помощью которых возможно создание стратегии по реализации значительного снижения бремени инсультов.

Татьяна БРАНДИС