Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (360) 2011 (тематический номер)

Немедикаментозна  профілактика

Забезпечення раціонального харчування

Харчування є однією з найбільш істотних форм взаємозв’язку організму з навколишнім середовищем.

Раціональне харчування — це правильно організоване харчування, яке забезпечує оптимальне виконання фізіологічних функцій, ріст і розвиток організму відповідно до віку, статі, виробничої діяльності, умов життя й стану здоров’я.

Раціональне харчування особливо важливе для осіб зрілого й літнього віку. Механізм активного вибору їжі значною мірою перебуває під впливом звичок і звичаїв, що іноді виявляються шкідливими, а часом і згубними. Апетит, як правило, перевищує потреби організму. Накопичення жирових депо «про запас» є одним із універсальних захисних механізмів, що збереглися в людини. Але надлишок споживаних продуктів надзвичайно шкідливий для серцево-судинної системи. Нормальна маса тіла в кілограмах дорівнює росту (у сантиметрах), помноженому на окружність грудної клітки (у сантиметрах) і розділеному на 240. У віці понад 30 років маса тіла може збільшуватися на 2,5–6 кг.

Існує пряма кореляція між надлишковим харчуванням і виникненням серцево-судинних захворювань. За даними ВООЗ, надлишок жирової тканини відзначається в 6–8 % дорослого населення. У 90 % випадків основою цього феномена є надлишкове споживання їжі, а також збільшення квоти рафінованих і висококалорійних продуктів у раціоні.

Надлишкове харчування уже в перші роки життя створює передумови до формування збільшеної кількості жирових клітин у підшкірних депо. У цих осіб розвивається гіперцелюлярна форма ожиріння, що особливо важко піддається лікуванню.

За даними Інституту харчування АМН СРСР, найчастіше спостерігається надлишкове споживання жирів (у 32 %), цукру (у 21 %), а також загальний надлишок енергетичної цінності й нерегулярність харчування.

Синтез більшості ліпідних речовин, зокрема холестерину, підсилюється під впливом харчових перевантажень. Багато авторів відзначають несприятливий вплив на холестериновий обмін тваринних жирів. Переконливо доведено, що високий рівень холестерину в сироватці крові є чинником розвитку атеросклерозу.

Щодня з їжею в організм людини надходить 0,5 г холестерину, а синтезується його значно більше. Обмеження холестерину в раціоні різко стимулює його синтез в організмі. Раніше надлишок холестерину в їжі вважали головним харчовим фактором розвитку атеросклерозу. Нині розвиток атеросклерозу пов’язують із надмірним уживанням тваринних жирів, багатих насиченими жирними кислотами, і простих вуглеводів, що веде до порушення обміну речовин, і зокрема холестерину.

При порушенні ліпідного обміну вживання їжі, що містить велику кількість холестерину, приводить до збільшення його рівня в крові. Тому в харчуванні хворих на атеросклероз людей похилого віку варто обмежити кількість продуктів з високим вмістом холестерину. Однак і в цьому випадку не слід вилучати із раціону яйця й молочні жири, тому що в яйцях, сметані, вершках холестерин добре збалансований зі своїм антагоністом лецитином.

Резюмуючи викладене вище, необхідно підкреслити, що атеросклероз виникає не тільки і не стільки від надлишку холестерину в їжі, скільки від порушення його обміну, до якого веде надлишок у харчуванні насичених жирних кислот, вуглеводів і нестача у харчуванні речовин, необхідних для нормального обміну холестерину: харчових волокон, тартронової кислоти, антиоксидантів.

Дослідження, проведені в 1995 році в США, виявили, що щоденне застосування хворими на ішемічну хворобу серця понад 100 мг вітаміну Е протягом двох років сприяло скороченню ризику виникнення інфаркту міокарда на 40 %.

У харчовому раціоні кожної людини повинні міститися антиоксиданти. Огляд продуктів харчування, що містять антиоксиданти, поданий у табл. 1.

Величезне значення для профілактики серцево-судинних захворювань має режим харчування. У поняття режиму харчування входять кратність і час прийому їжі протягом дня, розподіл її за енергетичною цінністю та обсягом.

В експериментальних умовах атеросклероз у собак вдалося викликати не шляхом тривалого годування їх їжею, перенасиченою холестерином, а періодичною зміною часу годівлі. Американським лікарям довелося відмовитися від цілодобового внутрішньовенного введення живильних розчинів тяжкохворим і перейти до дробного періодичного введення, тому що цілодобове введення призводило до тяжкого ураження печінки, що варто враховувати в неврологічній практиці.

Вищеописані феномени пов’язані з тим, що інтенсивність і характер процесів, що перебігають у живих організмах, підкоряються добовим ритмам; часті збої в режимі харчування — стресова ситуація для організму, що веде до порушення обміну, зокрема зростання вмісту холестерину.

У клітинах кишечника виробляються біологічно активні речовини, що беруть участь у регуляції тонусу судин, зокрема судин головного мозку. Збої в режимі харчування, що ведуть до порушення вироблення цих речовин, є одним із факторів розвитку цереброваскулярної патології.

Бажано, щоб проміжки між прийомами їжі не перевищували 4–5 годин. Найбільш сприятливим є чотириразове харчування. При цьому на сніданок припадає 25 % добового раціону, на обід — 35 %, на полудень (чи другий сніданок) — 15 %, на вечерю — 25 %.

Не рекомендується на вечерю тяжко перетравлювана їжа. А так само їжа, багата на речовини, що збуджують ЦНС: м’ясо, кава, чай тощо. Потрібна переважно молочно-овочева їжа. У будь-якому випадку вечеря повинна бути не пізніше ніж за 2,5–3 години до сну.

Обсяг вживаної їжі залежить від індивідуальних потреб організму, однак у середньому він становить 2–3 кг на добу. Ніколи не слід наїдатися до появи почуття тяжкості в ділянці шлунка. Це може призвести до розвитку інтестинально-церебрального синдрому. Після їжі кров спрямовується в черевну порожнину для забезпечення її утилізації. Виникає феномен обкрадання головного мозку. У хворих із церебральним атеросклерозом може різко погіршитися і без того знижений мозковий кровообіг. У зв’язку з цим хворим із церебральним атеросклерозом рекомендується вживати їжу 4–5 разів на день малими порціями.

Критерії адекватного харчування:

1. Збереження постійної маси тіла.

2. Забезпечення оптимального рівня фізичної й соціальної активності людини.

3. Відсутність захворювань, пов’яза-них із кількісною і якісною неадекватністю харчування.

Уже при найбільш ранніх проявах ураження серцево-судинної системи необхідно використовувати харчування як лікувальний фактор, тобто призначати спеціальну дієту. Необхідно строго диференціювати квоту рафінованих вуглеводів, тому що їхній зміст у раціоні при відносно високій енергетичній цінності їжі негативно впливає на стан симпатоадреналової системи, коагулюючих властивостей крові і проникність капілярів для води й білка. Гіпонатрієва дієта сприяє нормалізації артеріального тиску, поліпшує самопочуття хворих.

Необхідно стимулювати синтез ферментних систем шляхом збагачення дієти незамінними факторами харчування, зокрема вітамінами й амінокислотами. При атеросклерозі доцільне призначення вітамінів С, Е, і РР у вигляді відповідних препаратів, рекомендується дробове харчування малими порціями з низькою енергетичною цінністю.

При атеросклерозі найбільш ефективні дієти, що включають фосфатиди з ліпотропною дією, а також морепродукти, багаті на мікроелементи, метіонін, незамінні амінокислоти, вітаміни групи В. Фосфатиди рекомендується вводити щодня в кількості 25 мг (вони містяться в хлібі з борошна грубого помелу). Лікувальну дієту призначають на 35–40 днів (В.А. Малахов и соавт., 2003).

Усунення гіпокінезії

Робота м’язів є важливим чинником, що запобігає дегенеративним змінам багатьох систем організму, які нормалізують обмін речовин, зокрема ліпідний. М’язова активність благотворно впливає на емоційну сферу.

Упродовж тривалої еволюції організму людина була пристосована до інтенсивної м’язової діяльності. Однак у сучасних умовах життя й праці м’язова активність різко скоротилася.

При короткочасних м’язових навантаженнях енергія виникає за рахунок окислювання вуглеводів, при тривалих — переважно споживаються жири. У фізично тренованих людей підсилюється здатність використання жиру як енергетичного ресурсу. Інтенсивна робота м’язів не тільки збільшує «згорання» атерогенних матеріалів. Вона стимулює функцію щитоподібної залози й швидкість окисних процесів, що так само сприяє запобіганню атеросклерозу. Активна дозована фізична діяльність сприяє зниженню рівня холестерину в хворих атеросклерозом.

Регулярна фізична активність збільшує працездатність серцевого м’яза, створює можливість для серцево-судинної системи працювати в найбільш сприятливому режимі, що особливо важливо при фізичних і психоемоційних перевантаженнях. Регулярні фізичні вправи ведуть до поліпшення кровопостачання всіх органів і тканин. Постійне фізичне навантаження сприяє тренуванню механізмів, що регулюють згортальну та протизгортальну системи, а це є профілактикою тромбозів і тромбоемболій, поліпшує регуляцію артеріального тиску, запобігає виникненню аритмії. За даними деяких авторів, фізичні вправи й активний спосіб життя можуть істотно (до 50 %) знизити рівень серцево-судинних захворювань.

Найважливішим фактором запобігання серцево-судинних захворювань є широкий розвиток і пропаганда фізкультури й спорту. Однак спортивні вправи повинні здійснюватися з обов’язковим урахуванням стану здоров’я й віку та в умовах, максимально наближених до місця проживання чи роботи.

Безсумнівне значення для профілактики цереброваскулярних захворювань має повноцінне використання відпочинку, дедалі більш значне поширення його активних форм — туризму, плавання в басейні, систематичних велосипедних, лижних і піших прогулянок. Особливо великі профілактичні можливості раціонального використання лікувальних факторів у санаторіях і будинках відпочинку. Тут можливе використання кліматичних, бальнеологічних факторів, фізіотерапевтичних процедур, лікувальної фізкультури, дієтичного харчування.

Зменшення нервово-психічної напруги

Умови сучасного життя характеризуються впливом на нервову систему шуму, надлишку інформації й інших несприятливих факторів. Це нерідко сполучається з напруженим рівнем розумової й фізичної діяльності. Можливе виникнення несприятливих сімейних ситуацій, обумовлених психологічною й фізіологічною несумісністю, побутовим безладом, хворобами близьких. Гострий і хронічний вплив зазначених факторів може викликати психогенні реакції, що часом виявляються більш-менш стійкими. Індивідуально різною, але завжди значною є реакція вегетативних утворень, що визначає часте виникнення вегетосудинної дистонії. Остання, у свою чергу, стає нерідко етапом розвитку гіпотонічних і гіпертонічних станів, атеросклерозу, на тлі яких надалі розвиваються пароксизмальні чи перманентні церебральні порушення.

Ця обставина визначає першорядне значення заходів, спрямованих на нормалізацію трудового ритму, оптимізацію взаємин, організацію психопрофілактичних заходів, проведення психотерапії, особливо у формі аутогенного тренування. За наявності підвищеної збудливості показане застосування валеріани, бромідів, малих транквілізаторів.

Боротьба зі шкідливими  звичками і побутовими  інтоксикаціями

Насамперед це стосується вживання алкоголю й куріння. Варто мати на увазі безпосередній вплив алкоголю на судинну систему й серце, а також його опосередкований вплив через інші фактори ризику (надлишкове харчування, куріння, статева надмірність), що супроводжують алкогольні інтоксикації. Широко відомий розвиток гострих судинних катастроф при гострому алкогольному отруєнні й виникненні судинного синдрому енцефалопатії Гайє — Верніке при хронічній інтоксикації алкоголем. Це стосується і корсаковського синдрому, при якому ураження пам’яті сполучається з поліневропатією, що також є результатом ураження судинної системи й тканин мозку внаслідок алкоголізму.

Етанол токсичний навіть у невеликих концентраціях. Особливо чутливі до етанолової інтоксикації мозок і серцевий м’яз. Алкоголь викликає порушення внутрішньоклітинного обміну речовин у м’язі серця, порушуючи нормальне утворення енергії, що спричиняє слабість серцевого м’яза, розвиток серцевої недостатності, порушення електролітного балансу міокардіоцитів. Це призводить до міокардіодистрофії, кардіосклерозу, алкогольної кардіоміопатії. Серед осіб, які зловживають алкоголем, значно частіше спостерігаються випадки раптової смерті порівняно з непитущими. Проведені дослідження переконливо показують, що частота артеріальної гіпертонії зростає в міру збільшення споживання спиртних напоїв.

Антиалкогольна пропаганда повин-на займати значне місце в комплексі профілактичних заходів початкової цереброваскулярної патології. Повинні бути категорично викоренені уявлення про нібито сприятливу судинорозширювальну дію алкоголю і про відсутність його несприятливого впливу на перебіг атеросклерозу.

В останні роки з’являються повідомлення про антисклеротичну дію прийому помірних доз етанолу. Однак ВООЗ рекомендує не підкреслювати протекторний вплив, а запевняти, що помірне його вживання (не більш 30 грамів етанолу на добу) не завдає шкоди серцево-судинній системі, оскільки будь-яке заохочення споживання етанолу з боку органів охорони здоров’я буде неправильно витлумачуватися й призводити до зловживання ним і тим самим, імовірно, до підвищення показників загальної смертності.

Шкідливий вплив куріння визначається експертами ВООЗ у такий спосіб: «Експериментальні й епідеміологічні дані, опубліковані за останні кілька років, підтвердили думку, що куріння сигарет є основним чинником ризику щодо інфарктів міокарда, особливо в осіб віком до 50 років. Причому в більшості досліджень було показано, що небезпека інфаркту міокарда зростає в прямій залежності від кількості сигарет, що викурюються».

Особи віком за 40 років, які викурюють 20 сигарет на день, захворюють на інфаркт удвічі, а ті, що викурюють понад 20 сигарет, — у три рази частіше, ніж ті, хто не курить. Захворюваність на ІХС і смертність від неї значно знижуються в осіб, які кинули курити.

Нікотин викликає різке порушення судинного тонусу, сприяє виділенню наднирковими залозами катехоламінів, що підвищує адгезивність тромбоцитів, підсилює схильність до тромбоутворення, підвищує проникність судинної стінки для ліпопротеїдів. Несприятливо впливає на судинну систему і окис вуглецю, його вміст у сигаретному димі становлять 1–5 %. Окис вуглецю порушує транспорт гемоглобіну і викликає кисневий дефіцит у тканинах, підвищує проникність епітелію судин. Куріння сприяє явному збільшенню вираженості атеросклеротичних змін коронарних і мозкових судин. Із цим пов’язане значне збільшення смертності курців від цереброваскулярних захворювань

Явно негативно впливає сполучення зловживання алкоголем із курінням. При масовому обстеженні виявлено, що з числа людей, які вживають багато алкоголю, курять 65 %, з питущих помірно — 56,5 %, з непитущих — 28 %.

Комітет експертів ВООЗ пропонує:

1) переконати молодих людей не починати курити;

2) переконати курців кинути курити;

3) сприяти виробництву менш шкідливих сигарет і розробці менш шкідливих способів куріння.

Лікарі повинні проводити систематичну боротьбу з курінням шляхом активної санітарно-просвітницької роботи й бути особистим прикладом.

Кидати курити краще відразу. Для тих, хто не зміг зробити це відразу, Мюнхенський інститут психіатрії імені Макса Планка пропонує програму «малих кроків», що, як стверджують автори, поступово веде до відвикання від куріння і робить його некомфортним, тобто курець не одержує задоволення від куріння. Ось основні пункти цієї програми:

— купуйте сигарети лише по одній пачці;

— узявши сигарету, пачку відразу ж ховайте;

— користуйтеся тільки сигаретами з фільтром;

— постійно змінюйте сорт сигарет;

— зберігайте сигарети так, щоб щоразу, коли захочеться курити, доводилося б  уставати чи навіть піти за ними в іншу кімнату;

— якщо вас пригощають сигаретою, відмовляйтеся;

— якщо у вас скінчилися сигарети, не просіть їх ні в кого;

— сірника просіть у своїх знайомих, а свої залишайте вдома;

— усякий раз, покуривши, очищайте попільницю і прибирайте її подалі;

— після кожного затягування палаючу сигарету кладіть на край попільниці;

— щоразу, перш ніж курити, зробіть три спокійних вдихи й видихи;

— викурюйте кожну сигарету не більше ніж до половини;

— закуривши, після першого затягування погасіть сигарету. Якщо захочеться ще покурити, то доведеться запалити сірник знову;

— затягуйтеся не частіше ніж через раз: один раз — просто потримайте дим у роті, один раз — затягніться;

— першу за день сигарету викурюйте не раніше ніж після сніданку;

— відразу після їжі виходьте з-за столу і беріться за свої справи;

— курити після їжі зовсім не обов’язково;

— удома куріть на кухні, на сходовій площадці, у якому-небудь іншому, не дуже зручному місці;

— не куріть під час ходьби;

— не куріть у ліжку;

— не куріть, коли хочеться їсти;

— не куріть за кермом;

— не куріть за обіднім столом;

— не куріть, працюючи за письмовим столом;

— не куріть на нарадах;

— узагалі намагайтеся не курити упродовж робочого дня;

— намагайтеся не курити, коли ви кого-небудь чекаєте;

— намагайтеся не курити під час розмови;

— намагайтеся не курити, коли курять у вашій присутності;

— намагайтеся не курити у святкові вечори;

— подумайте, перш ніж запалити сигарету. Гляньте на годинник: нехай мине 2 хвилини, після цього можете запалити. Через деякий час привчіть себе закурювати через 5 хвилин після того, як вирішите запалити, потім через 10 хвилин;

— ні в якому разі не викурюйте більше однієї сигарети на годину;

— коли курите, не займайтеся чим-небудь приємним — читанням, переглядом телепередач тощо;

— намагайтеся курити не затягуючись;

— порахуйте, скільки грошей ви заощадили з того часу, як стали менше курити.

Зловживання алкоголем і куріння тісно взаємозв’язані й у більшості випадків залежать від способу життя й поведінки, тому можуть бути скориговані його нормалізацією. Водночас куріння, неправильне харчування в цілому повинні бути класифіковані як «саморуйнівний спосіб життя» і вимагати пильної медичної уваги, санітарно-просвітницької роботи і психотерапевтичної корекції.

Медикаментозна  профілактика

Застосування медикаментозних засобів є складовою частиною лікування вже розвинених захворювань серцево-судинної системи, тобто є істотним компонентом вторинної профілактики. У попередніх главах докладно охарактеризовані основні напрямки медикаментозних впливів при початкових проявах цереброваскулярних захворювань.

Із профілактичною метою залежно від провідного патогенетичного фактора застосовують такі групи препаратів: антиоксиданти прямої і непрямої дії (водо- і жиророзчинні), антагоністи кальцію, антигіпертензивні, інгібітори фосфодіестерази, антиагреганти, препарати — оптимізатори мозкового кровообігу, гіполіпідемічні.

Конкретний вибір основних напрямків медикаментозної профілактики й частота повторних курсів лікування визначається індивідуальними особливостями клінічних проявів початкових форм цереброваскулярної патології.

Варто нагадати також про шкідливість самолікування — безладного приймання різних медикаментозних засобів без відповідного лікарського контролю.

Слід підкреслити важливість санації вогнищ хронічної інфекції, необхідність проводити за показаннями систематичну антибактеріальну терапію при хронічних інфекціях. Істотне значення має також лікування супутніх захворювань і патологічних станів — діабету, клімаксу, різних ендокринопатій.

Для профілактики й усунення виникаючих при початкових стадіях хронічних церебральних ішемій (ПСХЦІ) патологічних процесів на системному й клітинному рівні існує достатня кількість підходів. Зокрема, нами розроблена схема комплексного лікування цього контингенту хворих, що включає корекцію описаних вище змін у неврологічному статусі хворих із гіпертонічною й атеросклеротичною формою ПСХЦІ з урахуванням виявлених змін клітинно-мембранного гомеостазу, ендотеліальної дисфункції і гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдно-надниркової системи, а також мікроциркуляції.

З цією метою ми рекомендуємо на тлі базисної терапії (оптимізатори мозкового кровообігу, гіполіпідемічні засоби за показаннями, транквілізатори, вегетотропні препарати), використовувати комплекс антиоксидантів — дипіридамол (курантил) у добовій дозі 75 мг + препарати гінкго білоба, новий біологічно активний продукт апіфлор, що складається з квіткового пилка, бджолиного маткового молочка, екстракту лікарських трав (по 1 таблетці 3 рази на добу), а також антагоністи кальцію (АК) — похідні 1,4-дигідропіридинів. Ефективним є також сполучення зазначених вище препаратів. Так, було визначено, що максимальний ефект при лікуванні хворих із ПСХЦІ, з урахуванням патохімічних порушень клітинно-мембранного гомеостазу, може бути досягнутий тільки у випадку комплексної терапії, що включає в себе антиоксиданти (дипіридамол і танакан), адаптоген апіфлор, а також АК (похідні 1,4-дигідропіридинів).

У процесі такого комплексного лікування знижується агрегація клітин, поліпшуються функціональні показники. До складу комплексу проведеної терапії варто включати також препарати, що впливають на агрегацію тромбоцитів (аспірин, дипіридамол, тиклопідин, клопідогрель) за даними Т.С. Міщенко (2002); препарати гінкго білоба, ацетилцистеїн, ліпін, енкад, які є мембранопротекторами. Не повністю вивчена роль інгибіторів АПФ, антагоністів ангіотензину ІІ, аргініну, статинів, естрадіолу та інших груп лікарських засобів для корекції ендотеліальної дисфункції в ангіоневрології, що потребує подальших досліджень з позицій доказової медицини.

Рання діагностика порушень клітинно-мембранного гомеостазу, ендотеліальної дисфункції, гемодинаміки і мікроциркуляції у хворих із ПСХЦІ, а також диференційоване комбіноване застосування фармакологічних препаратів і активних метаболітів, що впливають на різні ланки клітинно-мембранного гомеостазу, а також мікроциркуляцію, сприяє підвищенню ефективності лікування, відновленню працездатності хворих і запобіганню прогресування церебральних дисгемій, запобіганню гострих порушень мозкового кровообігу.